2.2.2. Một số giải phỏp can thiệp của Bệnh viện
Trờn cơ sở kết quả phõn tớch sử dụng thuốc năm 2010 phối hợp với nghiờn cứu định tớnh để xỏc định cỏc nguyờn nhõn từ đú tham gia ỏp dụng, duy trỡ cỏc giải phỏp nõng cao hoạt động cung ứng thuốc cụ thể:
- Xỏc định đặc điểm sử dụng khỏng sinh, đặc điểm bệnh nhõn phẫu thuật, điều kiện cơ sở vật chất của Bệnh viện đủ điều kiện ỏp dụng khỏng sinh dự phũng trong phẫu thuật.
- Xỏc định đặc điểm sử dụng thuốc ung thư, số lượng bệnh nhõn, chi phớ thuốc ung thư, điều kiện trang thiết bị thực hiện pha chế thuốc ung thư tập trung tại khoa Dược.
- Khảo sỏt đơn thuốc ngoại trỳ, phõn tớch sử dụng cỏc nhúm thuốc vitamin, bổ trợ sử dụng cỏc biện phỏp giỏm sỏt nhằm sử dụng thuốc vitamin, bổ trợ hợp lý, hạn chế lạm dụng thuốc.
Nghiờn cứu một số giải phỏp nhằm nõng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108
Mục tiờu 2. Đỏnh giỏ một số giải
phỏp can thiệp lờn hoạt động mua và quản lý kho thuốc.
Đỏnh giỏ tỏc động của cỏc giải phỏp
Thực trạng cung ứng thuốc trước can thiệp (năm 2010)
Thực hiện cỏc giải phỏp can thiệp (năm 2011)
Đỏnh giỏ hiệu quả
Mục tiờu 1. Đỏnh giỏ một số giải
phỏp can thiệp của Bệnh viện lờn hoạt động cung ứng thuốc.
Cỏc giải phỏp can thiệp của Bệnh viện (năm 2011)
39
Cỏc giải phỏp trờn là 3 giải phỏp chớnh, ngoài ra năm 2011 Bệnh viện tăng cường giỏm sỏt sử dụng thuốc tại cỏc khoa lõm sàng, tăng cường kiểm tra bệnh ỏn, đơn thuốc, giỏm sỏt tuõn thủ danh mục thuốc. Hiệu quả của cỏc giải phỏp được đỏnh giỏ dựa trờn so sỏnh sử dụng thuốc cỏc nhúm: thuốc khỏng sinh, thuốc chống ung thư, thuốc vitamin, bổ trợ và cỏc phõn tớch tổng hợp ABC, VEN giữa năm 2010 (khi chưa ỏp dụng cỏc giải phỏp can thiệp) và 2011 (ỏp dụng cỏc giải phỏp can thiệp). Danh mục phõn loại V, E, N theo phụ lục 1.
2.2.3. Một số can thiệp lờn hoạt động mua và quản lý kho.
2.2.3.1. Can thiệp lờn xõy dựng số lượng kế hoạch đấu thầu thuốc
Bước 1: Khảo sỏt số lượng kế hoạch đấu thầu và thực tế thực hiện cỏc mặt hàng thuốc năm 2010, lựa chọn 30 hoạt chất (phụ lục 2) theo tiờu chớ:
- Cú đầy đủ cỏc nhúm thuốc V, E, N (10 hoạt chất mỗi nhúm);
- Số lượng sử dụng thực tế cú sai khỏc nhiều so với kế hoạch;
- Được sử dụng để điều trị cỏc mặt bệnh khỏc nhau tại Bệnh viện.
Bước 2: Năm 2011, tư vấn cho hội đồng đấu thầu thuốc, lónh đạo khoa Dược, tổ chuyờn gia xõy dựng kế hoạch đấu thầu tại Bệnh viện ỏp dụng cụng thức tớnh toỏn số lượng kế hoạch theo cơ quan khoa học vỡ sức khoẻ hoa kỳ (MSH) để xỏc định số lượng kế hoạch năm 2012 đối với 30 hoạt chất đó nờu tại bước 1.
Cụng thức tớnh số lượng kế hoạch (QA) [69]: CA = CT ữ [RM-(DOSữ30,5)]
SS = CA x LT
Qo = CA x (LT+PP) + SS – (S1 + So)
QA = Qo + (Qo x AL)
Trong đú:
40 CT: số lượng tiờu thụ giai đoạn trước
RM: số thỏng tiờu thụ giai đoạn trước (tớnh nhu cầu sử dụng thuốc cho 01 năm nờn RM = 12)
DOS: số ngày hết hàng trong kỳ trước Qo: số lượng kế hoạch trước hiệu chỉnh QA: số lượng kế hoạch sau hiệu chỉnh SS: số lượng tồn kho an toàn
LT: thời gian giao hàng trung bỡnh (thỏng) (tớnh từ khi đặt hàng đến khi nhận hàng)
PP: giai đoạn mua sắm (kế hoạch mua sắm cho 01 năm nờn PP = 12) S1: tồn kho thực tế (kiểm kờ)
So: tồn kho trờn cỏc đơn hàng.
AL: điều chỉnh do hư hao (thực tế tại bệnh viện AL = 0%, do đú QA là số liệu làm trũn từ Qo).
Sau khi tớnh toỏn được số lượng đặt hàng cho 30 hoạt chất, kết quả được sử dụng để xõy dựng kế hoạch thầu năm kế tiếp. Phối hợp với bộ phận đặt hàng, thống kờ của khoa Dược theo dừi sử dụng của cỏc hoạt chất trờn trong thời gian nghiờn cứu.
Bước 3: So sỏnh tỷ lệ sai lệch giữa thực tế thực hiện và kế hoạch ban đầu trước và sau can thiệp.
2.2.3.2. Can thiệp lờn xõy dựng tiờu chớ chấm thầu
Bước 1: Khảo sỏt cỏc tiờu chớ chấm thầu đó được nờu trong hồ sơ mời thầu năm 2010. Thảo luận với cỏc chuyờn gia xõy dựng hồ sơ mời thầu, lónh đạo khoa Dược về ưu nhược điểm của cỏc tiờu chớ chấm thầu trờn theo cỏc nội dung thời gian, nhõn lực, chất lượng thuốc trỳng thầu, uy tớn nhà thầu…
41
Bước 2: Đề xuất với tổ chuyờn gia, lónh đạo khoa Dược, hội đồng đấu thầu thuốc Bệnh viện xõy dựng tiờu chớ chấm thầu theo hướng định lượng, ứng dụng tin học để chấm thầu trờn cơ sở tham khảo cỏc qui định phỏp luật liờn quan, nhu cầu sử dụng thuốc và đặc điểm tỡnh hỡnh của Bệnh viện.
Bước 3: Áp dụng cỏc tiờu chớ chấm thầu mới vào hoạt động đấu thầu năm 2011 tại Bệnh viện.
Bước 4: Đỏnh giỏ cỏc kết quả đạt được khi ỏp dụng cỏc tiờu chớ chấm thầu mới.
2.2.3.3. Can thiệp lờn xõy dựng kế hoạch đặt hàng
Bước 1: Khảo sỏt cỏc đơn đặt hàng và thực tế sử dụng cỏc loại thuốc tại Bệnh viện trong giai đoạn từ thỏng 7 đến thỏng 12 năm 2010. Lựa chọn 150 biệt dược cú kế hoạch đặt hàng theo thỏng (phụ lục 3), sử dụng nhiều tại Bệnh viện, tớnh toỏn số lượng đặt hàng và thực tế sử dụng.
Bước 2: Thụng bỏo kết quả với lónh đạo khoa Dược, bộ phận dự trự thuốc khoa Dược, đề xuất ỏp dụng cụng thức theo gợi ý của MSH để xỏc định số lượng thuốc cần mua hàng thỏng dựa trờn thực tế sử dụng của 150 biệt dược được lựa chọn ở bước 1.
Bước 3: Đặt hàng theo số lượng tớnh toỏn, kết quả được ghi nhận và xử lý trong sỏu đợt đặt hàng liờn tiếp, để tạo sự tương đồng với trước can thiệp về thời gian, lựa chọn can thiệp lờn kế hoạch đặt hàng trong thời gian từ thỏng 7 đến thỏng 12 năm 2011.
Cụng thức tớnh số lượng đặt hàng (Qo) [69]. Qo = (SMAX + SB) – (S1 + So)
SMIN = (TL x CA) + SS
SMAX = SMIN + (PP x CA) Trong đú:
42
CA: lượng tiờu thụ trung bỡnh hàng thỏng, đó điều chỉnh tồn kho SMIN: lượng tồn kho nhỏ nhất
SMAX: lượng tồn kho lớn nhất
PP: giai đoạn mua sắm (kế hoạch mua hàng thỏng nờn PP = 1) S1: tồn kho thực tế (hiệu giữa số lượng đặt hàng và thực tế sử dụng) So: tồn kho trờn cỏc đơn hàng (số lượng đó đặt hàng nhưng chưa giao). LT: thời gian giao hàng trung bỡnh (thỏng) (tớnh từ khi đặt hàng đến khi nhận hàng). Chọn thời gian giao hàng trong vũng 7 ngày.
Bước 4: So sỏnh, đỏnh giỏ với trước can thiệp.
2.2.3.4. Can thiệp quản lý kho theo đối tượng
Bước 1: Khảo sỏt cỏc hoạt động xuất, nhập, tồn kho tại khoa Dược từ năm 2010 trở về trước, tỡm hiểu phần mềm quản lý Dược tại Bệnh viện năm 2010. Trao đổi với lónh đạo khoa Dược, bộ phận thống kờ về ưu, nhược điểm của phần mềm, cỏc yờu cầu cần quản lý theo qui định của Cục Quõn y, bảo hiểm y tế.
Bước 2: Áp dụng giải phỏp sửa phần mềm quản lý Dược theo hướng quản lý tỏch riờng hai kho bộ đội và bảo hiểm y tế. Đỏnh giỏ cỏc kết quả đạt được.
2.2.4. Cỏc biến nghiờn cứu
Bảng 2.1. Cỏc biến nghiờn cứu
TT Tờn biến Khỏi niệm/cỏch tớnh toỏn Cỏch thức thu thập
(1) (2) (3) (4)
A Cỏc biến phõn tớch danh mục thuốc
1 Số khoản kế hoạch
Số lượng cỏc khoản mục trong kế hoạch đấu thầu của từng nhúm thuốc.
Nghiờn cứu tài liệu 2 Kinh phớ kế hoạch Chi phớ trong kế hoạch đấu thầu của từng nhúm thuốc.
Nghiờn cứu tài liệu
(1) (2) (3) (4)
43
4 Kinh phớ sử dụng Chi phớ thực tế sử dụng của từng nhúm thuốc. Nghiờn cứu tài liệu 5 Số khoản thuốc sản
xuất trong nước
Số lượng cỏc khoản mục thuốc sản xuất trong nước theo tờn hoạt chất và tờn thương mại.
Nghiờn cứu tài liệu 6 Số khoản thuốc sản
xuất tại nước ngoài
Số lượng cỏc khoản mục thuốc sản xuất nước ngoài theo tờn hoạt chất và tờn thương mại.
Nghiờn cứu tài liệu 7 Kinh phớ thuốc sản
xuất trong nước
Chi phớ mua thuốc sản xuất trong nước theo tờn hoạt chất và tờn thương mại.
Nghiờn cứu tài liệu 8 Kinh phớ thuốc sản
xuất tại nước ngoài
Chi phớ mua thuốc sản xuất nước ngoài theo tờn hoạt chất và tờn thương mại.
Nghiờn cứu tài liệu 9 Số khoản thuốc theo
tờn hoạt chất
Số lượng cỏc khoản mục thuốc theo tờn hoạt chất của từng nhúm thuốc.
Nghiờn cứu tài liệu 10 Số khoản thuốc theo
tờn thương mại
Số lượng cỏc khoản mục thuốc theo tờn thương mại của từng nhúm thuốc.
Nghiờn cứu tài liệu 11 Số lượng kế hoạch Số lượng mỗi thuốc theo đơn vị
đúng gúi nhỏ nhất trong kế hoạch
Nghiờn cứu tài liệu 12 Số lượng thực tế Số lượng mỗi thuốc theo đơn vị
đúng gúi nhỏ nhất đó sử dụng Nghiờn cứu tài liệu B Cỏc biến phõn tớch sử dụng thuốc 13 Số khoản nhúm A, B, C Số lượng thuốc nhúm A, B, C tương ứng với tổng chi phớ sử dụng của nhúm: nhúm A – 70%; nhúm B – 20%; nhúm C – 10%. Nghiờn cứu tài liệu 14 Số khoản nhúm V, E, N
Số lượng thuốc theo phõn loại V, E, N được hội đồng thuốc bệnh viện thụng qua.
Nghiờn cứu tài liệu 15 Chi phớ nhúm V, E,
N
Chi phớ thuốc theo phõn loại V, E, N được hội đồng thuốc bệnh viện thụng qua.
Nghiờn cứu tài liệu 16 Chi phớ thuốc nội
trỳ
Tổng chi phớ thuốc điều trị cho bệnh nhõn nội trỳ của mỗi nhúm thuốc
Nghiờn cứu tài liệu 17 Chi phớ thuốc ngoại
trỳ
Tổng chi phớ thuốc điều trị ngoại trỳ của mỗi nhúm thuốc
Nghiờn cứu tài liệu
(1) (2) (3) (4)
44 18 Chi phớ sử dụng khỏng sinh theo dạng dựng Chi phớ sử dụng khỏng sinh dạng uống, dạng tiờm theo khu vực điều trị nội khoa, ngoại khoa.
Nghiờn cứu tài liệu 19 Tuổi bệnh nhõn Tuổi của bệnh nhõn phẫu thuật cú sử dụng khỏng sinh. Khảo sỏt bệnh ỏn 20 Điểm số ASA
Phõn loại sức khỏe bệnh nhõn theo 5 nhúm (từ 1 đến 5) theo hiệp hội gõy mờ Hoa Kỳ.
Khảo sỏt bệnh ỏn 21 Thời gian phẫu
thuật
Thời gian từ lỳc rạch dao cho đến kết thỳc cuộc mổ.
Khảo sỏt bệnh ỏn 22 Thời gian nằm viện
sau mổ
Thời gian từ khi bệnh nhõn hồi tỉnh sau mổ đến khi ra viện.
Khảo sỏt bệnh ỏn 23 Số lượng phẫu thuật
sạch, sạch nhiễm
Số lượng bệnh nhõn cú phẫu thuật sạch, sạch nhiễm theo phõn loại của Altemeier.
Khảo sỏt bệnh ỏn 24
Số lượng bệnh nhõn cú biểu hiện nhiễm trựng trước mổ
Số lượng bệnh nhõn cú cỏc biểu hiện: sốt, tăng bạch cầu, cú ỏp xe hay chảy dịch trước mổ.
Khảo sỏt bệnh ỏn 25 Số lượng phẫu thuật
nội soi
Số lượng bệnh nhõn được phẫu thuật bằng phương phỏp nội soi.
Khảo sỏt bệnh ỏn 26 Số lượng bệnh nhõn sử dụng khỏng sinh trước mổ Số lượng bệnh nhõn được sử dụng khỏng sinh trước khi phẫu thuật 24 giờ. Khảo sỏt bệnh ỏn 27 Số lượng bệnh nhõn sử dụng khỏng sinh kiểu ”dự phũng” Số lượng bệnh nhõn sử dụng khỏng sinh trong vũng 24 giờ trước phẫu thuật.
Khảo sỏt bệnh ỏn 28 Số lượng bệnh nhõn sử dụng khỏng sinh sau mổ Số lượng bệnh nhõn sử dụng khỏng sinh sau 24 giờ sau mổ.
Khảo sỏt bệnh ỏn
D Cỏc biến về phõn tớch sử dụng thuốc chống ung thư
29 Số lượt bệnh nhõn ung thư nội trỳ
Tổng số bệnh nhõn ung thư được điều trị nội trỳ.
Nghiờn cứu tài liệu 30 Chi phớ thuốc ung
thư nội trỳ
Tổng chi phớ thuốc ung thư điều trị nội trỳ.
Nghiờn cứu tài liệu 31 Hoạt chất tiết kiệm Số hoạt chất thuốc ung thư được pha chế tập trung tại khoa Dược Nghiờn cứu tài liệu 32 Hoạt chất chưa tiết
kiệm
Số hoạt chất thuốc ung thư chưa được pha chế tập trung tại khoa Dược
Nghiờn cứu tài liệu
45 33 Kinh phớ tiết kiệm
Tổng số tiền của cỏc thuốc ung thư được nhập lại khoa Dược do pha chế tập trung.
Nghiờn cứu tài liệu 34 Kinh phớ hao phớ Tổng chi phớ của phần thuốc dư
thừa khi sử dụng
Nghiờn cứu tài liệu 35 Kinh phớ sử dụng
thực tế
Tổng chi phớ của thuốc ung thư thực tế sử dụng cho bệnh nhõn
Nghiờn cứu tài liệu 36 Kinh phớ sử dụng lý
thuyết
Tổng chi phớ của thuốc ung thư tớnh theo đơn vị đúng gúi của thuốc
Nghiờn cứu tài liệu
E Cỏc biến phõn tớch đơn thuốc ngoại trỳ
37
Số đơn cú chứa thuốc bổ trợ, vitamin
Số đơn thuốc cú chứa cỏc loại vitamin, glutathion, ginkobiloba, L-ornithin L-aspatat, glucosamin, arginin, boganic.
Khảo sỏt đơn thuốc 38 Tổng chi phớ thuốc Tổng chi phớ cỏc đơn thuốc khảo
sỏt Khảo sỏt đơn thuốc 39 Tổng số thuốc bổ trợ, vitamin Tổng số khoản thuốc bổ trợ,vitamin trong cỏc đơn thuốc khảo sỏt
Khảo sỏt đơn thuốc 40 Chi phớ thuốc bổ
trợ, vitamin
Chi phớ dành cho thuốc bổ trợ,vitamin trong cỏc đơn thuốc khảo sỏt
Khảo sỏt đơn thuốc
F Cỏc biến về mua thuốc và quản lý kho
41 Số lượng kế hoạch đấu thầu cỏc thuốc
Số lượng cỏc thuốc trong kế hoạch đấu thầu Nghiờn cứu tài liệu 42 Số lượng sử dụng thực tế cỏc thuốc Số lượng thực tế sử dụng trong 1 năm của cỏc thuốc
Nghiờn cứu tài liệu 43 Số lượng kế hoạch
đặt hàng
Số lượng đặt hàng của mỗi thuốc trong kỳ (1 thỏng)
Nghiờn cứu tài liệu 44 Số lượng thực tế sử
dụng
Số lượng sử dụng thực tế của mỗi thuốc trong kỳ (1 thỏng)
Nghiờn cứu tài liệu 45 Số thuốc sẵn cú
trong kho
Số chủng loại thuốc cũn tồn kho đến cuối kỳ
Nghiờn cứu tài liệu 46 Số thuốc hết hàng trong kỳ
Số chủng loại thuốc hết hàng trong kỳ
Nghiờn cứu tài liệu 47 Số ngày hết hàng trong kỳ
Tổng số ngày hết hàng của cỏc loại thuốc hết hàng trong kỳ
Nghiờn cứu tài liệu
46
2.2.5. Mẫu nghiờn cứu
+ Mẫu nghiờn về sử dụng thuốc bao gồm: Cỏc thuốc kế hoạch đấu thầu; Cỏc thuốc trỳng thầu; Cỏc thuốc sử dụng thực tế.
+ Mẫu nghiờn cứu về đặc điểm bệnh nhõn phẫu thuật và đơn thuốc ngoại
trỳ là bệnh ỏn và đơn thuốc được lưu trữ tại Phũng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Dược. Cỡ mẫu được tớnh theo cụng thức tớnh cỡ mẫu cho nghiờn cứu một tỷ lệ trong quần thể [6]:
n = 𝑍(1−𝛼/2)2 (1 − p)p d2 Trong đú:
- α: mức ý nghĩa thống kờ, trong nghiờn cứu chọn α=0,05.
- p: tỷ lệ đơn kờ thuốc bổ, vitamin, để cỡ mẫu lớn nhất chọn p = 0,5.
- d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ mẫu nghiờn cứu và quần thể, chọn d = 0,05.
Với độ tin cậy 95%, cú n = 𝑍(1−𝛼/2)2 =1,96, thay vào cụng thức ta cú n=384, trong nghiờn cứu làm trũn mẫu là 400 đơn thuốc và 400 bệnh ỏn mỗi năm.
Cỏch lấy mẫu
Lấy ngẫu nhiờn 33-34 bệnh ỏn và 33-34 đơn thuốc mỗi thỏng cho đủ 400 bệnh ỏn, 400 đơn thuốc mỗi năm (phụ lục 4).
+ Mẫu nghiờn cứu can thiệp số lượng kế hoạch đấu thầu, kế hoạch đặt hàng bao gồm: Cỏc thuốc trong kế hoạch đấu thầu và thực tế sử dụng tương ứng
năm 2010, 2012; Cỏc đơn đặt hàng và thực tế sử dụng tương ứng năm 2010, 2011. Cỡ mẫu nghiờn cứu tương ứng theo mục 2.2.3.
2.2.6. Phương phỏp thu thập, xử lý và phõn tớch số liệu
2.2.6.1. Thu thập số liệu
Xõy dựng biểu mẫu thu thập số liệu (phụ lục 7, 8, 9), mó húa và nhập vào phần mềm Excel theo cỏc chỉ số:
47
a) Phõn tớch danh mục thuốc
Bảng 2.2. Chỉ số nghiờn cứu danh mục thuốc
STT Chỉ số Cỏch tớnh
1 Tỷ lệ trỳng thầu cỏc nhúm thuốc
(Số khoản [chi phớ] trỳng thầu - Số khoản [chi phớ] kế hoạch)/Số khoản [chi phớ] kế hoạch*100% 2 Tỷ trọng thuốc nội,
thuốc ngoại
(Số khoản [chi phớ] thuốc nội/Tổng số khoản [chi phớ] trỳng thầu)*100%
3 Tỷ lệ tờn thương mại và hoạt chất
Số tờn thương mại/số hoạt chất của từng nhúm thuốc
4 Tỷ lệ sử dụng cỏc thuốc trong kết quả thầu
(Số khoản [chi phớ] sử dụng cỏc thuốc trong kết quả thầu - Số khoản [chi phớ] trỳng thầu)/Số khoản [chi phớ] trỳng thầu*100%
5 Tỷ lệ sử dụng cỏc thuốc trong kết quả