Tron : ộn m ổ s u ( ầu mũ t n) ộn m n (SA) t n m n (SV) t n tr (AS) n s ờn 1 (R1). N u n: pe ue F (2014) [9] Các rễ C5 - C8 bình thường Nhổ rễ C5, 6 (u thần kinh), phù nề Hình 1.15. Hình ảnh siêu âm các rễ ĐRTKCT. 1.4.3. Cộng hưởng từ N u n: Som s e r D (2016) [23]
Năm 1987, Blair DN và CS lần đầu tiên cung cấp các hình ảnh giải phẫu bình thường của ĐRTKCT trên máy CHT 1,5 Tesla của hãng GE (Mỹ)
Đứt rễ C5 Đứt rễ C5
[59]. Năm 2016, Cejas DC và CS nghiên cứu khả năng phát hiện tổn thương ĐRTKCT trên CHT 1,5 hoặc 3 Tesla của hãng GE, Fan YL và CS sử dụng CHT 3 Tesla (Siemens, Đức) và năm 2018 Veronesi BA sử dụng CHT 1,5 Tesla (GE, Mỹ) để chụp cho BN có tổn thương ĐRTKCT và đưa ra kết luận: Những máy CHT có từ lực cao có thể đánh giá chi tiết tổn thương, đồng thời cũng xác định được rõ vị trí và mức độ tổn thương của ĐRTKCT [22],[60].
Tại Việt Nam, Đinh Hoàng Long (2012) sử dụng CHT 1,5 Tesla chụp cho 36 BN tổn thương ĐRTKCT do chấn thương kết luận sự phù hợp giữa chẩn đoán của CHT và kết quả PT khá cao (80,6%) [61]. Nguyễn Ngọc Trung (2019) sử dụng CHT 3.0 Tesla chụp cho 60 BN, kết quả chẩn đoán các loại tổn thương nhổ, đứt rễ, đứt thân và bó với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ phù hợp trong khoảng 70 - 95% [5].
Hình 1.16. Hình MIP và 3D mô tả tổn thương đứt rễ C5 bên phải
N u n: N u ễn N Trun (2019) [5]
Các mặt phẳng sử dụng trong chụp CHT ĐRTKCT bao gồm cả 3 mặt cắt: Mặt cắt ngang (axial), đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagittal), trong đó mặt cắt axial và coronal được sử dụng nhiều hơn do cung cấp được rõ nét hình ảnh các thành phần của đám rối.
Rễ trước
Hạch
Rễ sau
Hình 1.17. Hình ảnh đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT và CHT trên mặt cắt ngang
N u n: T r n B D (2014) [62]
Các chuỗi xung sử dụng tương tự như các chuỗi xung khảo sát thần kinh. Các chuỗi xung chuyên biệt khảo sát ĐRTKCT có các tên gọi khác nhau tùy theo thế hệ và hãng máy, như chuỗi xung SSFP (Steady State Free Precession) có tên gọi khác là FIESTA (Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition) hay CUBE (không phải là chữ viết tắt mà là một tên khác của chuỗi này) của hãng GE, CISS (Contructive Interference Steady State) của hãng Simens, VISTA (Volume Isotropic Turbo spin echo Acquisition) của hãng Philips. Các chuỗi xung này có tên gọi khác nhau nhưng bản chất là các chuỗi T2W [63].
Tùy vào thế hệ máy và các coil chụp mà có thể khảo sát được đám rối cánh tay ở các đoạn trên đòn, sau đòn và dưới đòn. Đa số các máy có thể khảo sát ĐRTKCT đến vùng trên địn và vùng sau xương địn, một số có thể khảo sát đến cả vùng nách, nơi đám rối phân chia thành các nhánh tận [64],[65], [66].
GTVMT C8
Phải Trái
Hình 1.18. Hình ảnh CHT ĐRTKCT trên chuỗi xung 3D VISTA
N u n: Vargas M. I (2015) [67]
Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT bao gồm các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp. Các dấu hiệu tổn thương trực tiếp xuất hiện ở các thành phần của đám rối gồm rễ, thân, bó, ngành bao gồm: nhổ rễ, đứt (rễ, thân, bó, ngành), đụng giập (rễ, thân, bó, ngành). Các dấu hiệu tổn thương gián tiếp bao gồm tổn thương tủy sống, màng tủy, các cơ cạnh cột sống và vùng cổ, vai [8].
Hình 1.19. Hình ảnh CHT chuỗi xung STIR và DTI của ĐRTKCT
Ảnh STIR mặt c t ứng ngang bộc lộ GTVMT ở rễ C8 bên ph i. Ảnh DTI cho thấy gi m s ng s i thần kinh ở rễ C7 và không thấy s i thần kinh ở rễ C8 bên ph i
1.4.4. Cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang
S ị sử r ờ v ứn ụn p n p p
Chụp CLVT tủy cổ cản quang là phương pháp chụp CLVT vùng tủy cổ có tiêm thuốc cản quang vào ống sống, để chẩn đoán các tổn thương nhổ rễ của ĐRTKCT. Nguyên lý của kỹ thuật là thuốc cản quang sau khi tiêm vào ống sống sẽ hịa lỗng vào trong dịch não tủy, tạo hình ảnh dịch não tủy tăng đậm độ, tương phản với giảm đậm độ của các rễ thần kinh, từ đó khi chụp cắt lớp mỏng qua vùng tủy cổ sẽ cho hình ảnh của các rễ ĐRTKCT [69].
Chụp CLVT tiêm thuốc cản quang vào ống sống do Di Chiro và Chellinger đề xuất năm 1976, nhằm ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh nói chung. Kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương, lần đầu tiên được báo cáo bởi các tác giả Marshall và De Silva (1986). Tác giả đã đưa ra các chỉ tiêu đầu tiên đánh giá tổn thương nhổ rễ trên CLVT tủy cổ cản quang gồm: Mất cả bó rễ, các rễ con, thốt dịch não tủy ra các ổ GTVMT. Tuy nhiên tác giả này cũng nêu ra các nhược điểm của CLVT tại thời điểm đó như có thể bỏ sót hình ảnh các bó rễ và các rễ con, do lát cắt dày, không cắt qua vùng rễ, do các rễ đi chếch từ trên xuống dưới, đậm độ thuốc cản quang trong ống sống khơng đều dẫn đến chẩn đốn vượt q tổn thương thực tế, đồng thời, nhiễu ảnh ở xương bả vai và phần mềm cổ - ngực cũng dẫn đến chẩn đốn kém chính xác các rễ ở vị trí ranh giới như C8, T1 [54]. Những hạn chế này là do các thế hệ máy CLVT đầu tiên còn hạn chế về độ phân giải, độ dày lát cắt thường sử dụng là 5mm, chưa có các phần mềm dựng ảnh và giảm nhiễu, thuốc cản quang trong ống sống được sử dụng tại thời điểm đó cịn là các loại thuốc tan trong dầu, khuếch tán rất hạn chế trong khoang dịch não tủy gây ra nhiều ảnh giả. Các nghiên cứu thời điểm đó kết luận rằng, XQ tủy kinh điển có độ nhạy cao hơn trong chẩn đốn nhổ rễ thần kinh khơng đi kèm thoát vị màng tủy [70], hay CLVT tủy cổ cản quang có tỷ lệ chẩn đốn chính xác từ 70 - 90%, khơng khác biệt nhiều so với chụp XQ tủy cổ cản quang với tỷ lệ chẩn đốn chính xác là 60 - 70% [71].
Khi các thế hệ máy CLVT đa dãy ra đời cùng với các phần mềm dựng ảnh đa mặt phẳng (MPR), độ phân giải hình ảnh cao, ứng dụng các phần mềm giảm nhiễu hình ảnh, làm các rễ thần kinh hiện ảnh rõ nét, quan sát được chi tiết các rễ con của bó rễ bụng, rễ lưng trên nhiều mặt cắt khác nhau nên các nhược điểm của CLVT tủy cổ cản quang đã được cải thiện rất nhiều, khắc phục được các nhược điểm trong chẩn đoán tổn thương các rễ ở vùng ranh giới cổ - ngực (rễ C8, T1). Các nghiên cứu về sau đã khẳng định giá trị của phương pháp này trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT, có thể chẩn đốn nhổ rễ hồn tồn và nhổ rễ một phần với độ chính xác cao khơng thua kém CHT, thậm chí có phần vượt trội so với CHT, có thể là phương pháp thay thế cho CHT đối với các BN có chống chỉ định chụp CHT, khắc phục được các nhược điểm của CHT trong chẩn đoán các tổn thương sát tủy sống, không bị ảnh hưởng bởi nhiễu ảnh do chuyển động của tim, nhịp thở, dòng chảy của dịch não tủy [15], [72].
ỹ t u t ụp:
- Thuốc cản quang:
Trong lịch sử, thuốc cản quang được sử dụng bơm vào khoang dịch não tủy sau đó tiến hành chụp XQ bởi Jacobaeus và Wideroe lần đầu tiên vào năm 1921 là khí (helium và oxygen). Sau đó tới các loại thuốc cản quang tan trong dầu (oil-like media), thuốc cản quang tan trong nước chứa Iod có độ thẩm thấu cao hay thuốc ion hóa. Tuy nhiên các loại thuốc này đều có nhược điểm là khuếch tán rất kém trong khoang dịch não tủy, hình ảnh tương phản rễ thần kinh rất hạn chế và gây nhiều tác dụng phụ, độc tính lên các dây thần kinh, nguy cơ gây viêm dính màng tủy nên sau đó khơng được sử dụng nữa.
Thuốc cản quang tan trong nước khơng ion hóa (non-ionic) với độ thẩm thấu thấp cấu tạo bởi hợp chất Metrizamide, được giới thiệu bởi tác giả Nyegaard Co tạo ra lựa chọn tốt hơn cho thuốc cản quang sử dụng trong
khoang dịch não tủy. Thuốc có đặc điểm khuếch tán tốt trong dịch não tủy, cung cấp hình ảnh rõ nét các rễ thần kinh, túi giả thốt vị và ít gây tác dụng phụ cho người bệnh. Nghiên cứu của tác giả Chrzanowski R (1982) sử dụng Iopamidol 200mg/ml trên 30 ca cho thấy, khơng có tác dụng khơng mong muốn nào xảy ra. Tác giả Burrows EH (1985) nghiên cứu trên 300 ca sử dụng Iohexol (Omnipaque) hàm lượng 180mg/ml để chụp myelography cho cả cột sống cổ và cột sống thắt lưng và theo dõi tác dụng phụ sau 10 ngày, thì 81,3% BN khơng có bất kỳ tác dụng phụ nào, 11% BN có biểu hiện đau đầu nhẹ trong khoảng 1 ngày đầu, và có 6 BN có biểu hiện đau đầu nặng sau khoảng 2 ngày đầu, tuy nhiên khơng có BN nào còn đau đầu sau 2 ngày [73], [74].
Hàm lượng iod và thể tích thuốc cản quang bơm vào ống sống cũng được các tác giả đề cập. Hàm lượng iod tùy thuộc theo mục đích khảo sát, tuy nhiên hàm lượng 180 mg, 200mg và 240mg/ml được khuyến cáo do ít gây tác dụng phụ cho BN và vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh rễ thần kinh trong ống sống [54], [73], [74], [75]. Có các nghiên cứu gần đây trên trẻ con sau sinh của nhóm tác giả Steens SC và CS (2011) sử dụng Ominipaque với hàm lượng 300 mg/ml, và của nhóm tác giả Vande Linde và CS (2015) trên người lớn cũng sử dụng Iopamidol hàm lượng 300 mg/ml [76], [77]. Thể tích thuốc cản quang tiêm vào ống sống ở người lớn là 10 - 20ml, ở trẻ sơ sinh là 3- 4ml hoặc 0,5ml/kg cân nặng nhưng không vượt quá 5ml [7],[54], [76]. Kỹ thuật tiêm thuốc cản quang pha lẫn với nước muối sinh lý 0,9% kèm với rút ra lượng dịch não tủy tương đương với lượng thuốc cản quang và nước muối sinh lý tiêm vào khoang dịch não tủy cũng được áp dụng [78].
- Vị trí tiêm thuốc: Nếu kết hợp với chụp XQ tủy cản quang thì vị trí tiêm là ở khe C1- C2 của cột sống cổ, sau khi tiêm chụp XQ tủy cổ cản quang và sau đó tiếp tục chụp CLVT tủy cổ cản quang [79].
Nếu chụp CLVT tủy cổ cản quang đơn thuần thì thuốc cản quang được khuyến cáo nên tiêm vào vùng cột sống thắt lưng, tại vị trí dưới L3, nơi khơng cịn tủy sống mà chỉ cịn các rễ thần kinh vùng đi ngựa để tránh tổn thương tủy sống. Sau đó BN được nằm ở tư thế đầu thấp để dồn thuốc cản quang từ vùng tủy lưng lên vùng tủy cổ. Theo tác giả Nagano A và CS, thời gian dồn thuốc này càng chậm càng tốt [54]. Tuy nhiên có tác giả khác cơng bố, thời điểm chụp CLVT tủy cổ cản quang là 90-120 phút sau khi tiêm 15- 20 ml thuốc cản quang vào vùng tủy lưng [7]. Tại Khoa Chẩn đốn Hình ảnh Bệnh viện TƯQĐ 108, chúng tôi đặt BN nằm đầu thấp trong tư thế tạo góc 450 so với mặt bàn và tiến hành chụp vào thời điểm 15-20 phút sau khi tiêm thuốc cản quang vào ống sống thắt lưng (Quy trình theo quyết định số 172/QĐ-BV108 năm 2015).
Kim tiêm thuốc cỡ 22G, 25G được các tác giả sử dụng cho cả người lớn và trẻ em [75] [78].
- Về độ dày lát cắt, vì các rễ con có độ dày khoảng 1,5 - 3 mm nên với độ dày lát cắt ngang là 1 mm thì có thể quan sát được rễ thần kinh. Các nghiên cứu trên máy CT thế hệ cũ thường sử dụng độ dày lát cắt 1- 3 mm hoặc sử dụng độ dày lát cắt 3 mm và tái tạo 1 mm trên các rễ có nghi ngờ tổn thương [7], [80]. Các thế hệ máy CLVT đa dãy và đặc biệt là từ 64 dãy trở lên sử dụng độ dày lát cắt ngang 0,625mm và tái tạo 0,4mm [19]. Sử dụng máy CLVT đa lát cắt với độ dày lát cắt mỏng và đặc biệt là phần mềm xử lý hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng giúp quan sát tốt hơn các rễ con từ vị trí xuất phát tới vị trí hợp thành rễ bụng, rễ lưng và chui ra khỏi lỗ ghép, tái tạo theo chiều của tủy sống và hướng đi của rễ thần kinh (curved-reformatting) giúp hiển thị tất cả các rễ thần kinh trên một mặt phẳng. Các kỹ thuật điều chỉnh độ phân giải hình ảnh như làm mịn hình ảnh (soft standard kernel) hay làm sắc nét hình ảnh (hard-bonde kernel) để hiển thị các phần của rễ thần kinh cũng được các
Nhổ rễ Rễ
Nhổ rễ
tác giả đề cập tới, trong đó kỹ thuật làm sắc nét hình ảnh được các tác giả cho rằng có khả năng quan sát các rễ con tốt hơn [14].
Trường chụp cần bao phủ tồn bộ các rễ ĐRTKCT, thơng thường từ C2- T2, có tác giả sử dụng trường chụp từ nền sọ đến đốt sống T4 [7],[54], [19].
Thời điểm chụp CLVT tủy cổ cản quang nên tiến hành sớm nhất từ 3- 4 tuần sau khi chấn thương. Do thời gian đầu sau chấn thương, tổn thương màng tủy và rễ thần kinh có thể hình thành những cục máu đơng gây ảnh giả dẫn đến chẩn đốn khơng chính xác, cần chụp muộn 3-4 tuần sau chấn thương là thời gian cần thiết để các cục máu đơng hấp thu hồn tồn [72]. Thời gian chụp ít nhất 3 tuần sau chấn thương cũng là khoảng thời gian cần thiết để hình thành các ổ GTVMT, một dấu hiệu chẩn đốn gián tiếp rất có ý nghĩa trong chẩn đốn tổn thương nhổ rễ [53].
Hình 1.20. Kỹ thuật làm mịn (A) và làm sắc nét (B) hình ảnh trên CT đa dãy hiển thị rõ các rễ thần kinh
Nhổ rễ Nhổ rễ
Hình 1.21. Kỹ thuật tái tạo theo đường đi của rễ hiển thị các rễ thần kinh bó rễ lưng (A) và bó rễ bụng (B).
Ngu n: Yoshikawa T. (2006 [14] C ỉ t u n :
Tổn thương nhổ rễ ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ cản quang đã được Marshall và De Silva (1986) mô tả đầu tiên bao gồm: Không thấy sự xuất hiện của cả bó rễ hoặc rễ con, cắt cụt ở lối ra của rễ thần kinh ở lỗ ghép cột sống cổ hoặc GTVMT (pseudomenigoceles) do thuốc cản quang thoát ra khỏi lỗ ghép [54].
Năm 1989, Nagano A đã phân loại tổn thương rễ ĐRTKCT trên XQ tủy cổ cản quang thành 6 mức độ: N, A1, A2, A3, D và M, phân loại này sau đó cũng được áp dụng trên CLVT tủy cổ cản quang. Trong đó:
N: Rễ bình thường.
A1: Bất thường nhỏ ở vùng tay áo hay vị trí thốt ra của rễ. A2: Cắt cụt ở vùng tay áo, biến dạng rễ.
A3: Cắt cụt ở vùng tay áo và không quan sát thấy các rễ hoặc các rễ con. D: Khuyết phần tay áo của rễ.
Hình 1.22. Phân loại tổn thương rễ trên XQ tủy cổ cản quang
N u n: N no (1989) [54]
Một số tác giả không phân loại tổn thương theo Nagano A mà phân loại thành: Nhổ rễ khơng hồn tồn hay nhổ rễ một phần khi quan sát thấy một phần các rễ còn liên tục với tủy sống và nhổ rễ hồn tồn khi khơng quan sát thấy bất kỳ rễ con nào liên tục với tủy sống [7]. Dấu hiệu GTVMT được các tác giả này mô tả như một tổn thương kết hợp, hay gặp trong nhổ rễ hoàn toàn [14], [19]. Trong cách phân loại này thực ra là gộp mức độ tổn thương A1, A2 theo phân loại Nagano thành nhổ rễ khơng hồn tồn và mức độ tổn thương A3, M, D theo phân loại Nangano thành nhổ rễ hoàn toàn.
Tập hợp các dấu hiệu của các tác giả đã sử dụng và phân loại tổn thương ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ cản quang bao gồm:
- Bất thường ở vùng tay áo (hay lối ra của rễ thần kinh) bao gồm cả cắt cụt lối ra của rễ:
Các rễ thần kinh gồm nhiều rễ con kết hợp với nhau tạo thành rễ trước và rễ sau, các rễ trước và rễ sau kết hợp với nhau và chui ra ở vị trí lỗ ghép. Màng tủy bao bọc phía ngồi tủy sống và các rễ thần kinh đến vị trí chui ra khỏi lỗ ghép
tạo nên hình ảnh giống như hình ảnh “ống tay áo”. Trong đó các rễ thần kinh có hướng chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngồi và thốt ra mềm mại ở đầu xa của “ống tay áo”. Bất kỳ bất thường nào ở vị trí thốt ra của rễ hay cắt cụt ở lối ra của rễ đều được ghi nhận là tổn thương nhổ rễ [54], [81].