12. Nguyên nhân, cơ chế, phân loại tổn thương ĐRTKCT do chấn thương
1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương ĐRTKCT do chấn thương
1.3.1. Tổn thương mức rễ
Dấu hiệu chỉ điểm tổn thương ở mức rễ là liệt các nhánh thần kinh tách ra ở mức này. Thần kinh ngực dài được tạo thành từ các nhánh tách ra từ rễ C5, C6 và C7 ngay khi các rễ này vừa thoát ra khỏi lỗ gian đốt sống. Thần kinh ngực dài chi phối vận động cho cơ răng trước. Liệt cơ răng trước với dấu hiệu điển hình là “cánh xương bả vai” khi BN nâng cánh tay. Thần kinh vai sau được tạo thành từ các rễ C4 và C5 chi phối vận động cho các cơ trám. Ở những trường hợp muộn, nhìn từ phía sau có thể thấy rõ được tình trạng teo cơ của các cơ quanh xương bả vai. Liệt hai thần kinh trên vai là dấu hiệu chỉ điểm cho tổn thương ở mức rễ của các rễ C5, C6 và C7.
Hình 1.11. Dấu hiệu “cánh xương bả vai” bên phải
Một dấu hiệu khác gợi ý đến tổn thương mức rễ là dấu hiệu teo các cơ cạnh sống bên tổn thương, muộn có thể gây vẹo cột sống lồi về bên liệt. Bởi vì các cơ cạnh sống được chỉ phối bởi các nhánh sau của rễ thần kinh gai sống mà các nhánh này tách ra ngay sau khi các rễ thần kinh gai sống vừa thoát khỏi lỗ gian đốt sống (Hình 1.12).
Teo t tr X n vai trái
nhô cao Teo nh s ng, liêns ờn bên trái
Dấu ệu C u e Bern r - Hornner m t tr o tổn t n rễ C8 T1
Hình 1.12 (A- D). Dấu hiệu tổn thương rễ.
N u n: mt on t n (2013) [53]
Sự có mặt của hội chứng Horner với 4 dấu hiệu (sụp mi, đồng từ co nhỏ, mắt trũng và khô mắt) là một dấu hiệu chỉ điểm có tổn thương nhổ rễ C8 và T1 (Hình 1.12. D). Bởi vì đi kèm với thần kinh sống cổ C8 đến T2 là chuỗi hạch giao cảm cổ chi phối hoạt động các tuyến và cơ trơn của mắt cùng bên (cơ co đồng tử, cơ Müller, tuyến lệ). Khi bị nhổ các rễ dưới (C7, C8 và T1) thường kèm theo tổn thương chuỗi hạch gây nên hội chứng này.
1.3.2. Tổn thương mức thân
Ở mức thân, thân giữa và thân dưới không tách ra nhánh bên, chỉ có thân trên tách ra thần kinh vai trên chi phối vận động cho cơ trên gai và cơ dưới gai. Thăm khám giạng và xoay ngoài vai đánh chức năng của thần kinh vai trên. Mất giạng và xoay ngoài vai cần được phân biệt với tổn thương liệt thần kinh mũ và đứt gân cơ chóp xoay. Ở những trường hợp muộn, dấu hiệu teo cơ rõ ở cơ dưới gai nhưng cơ trên gai khó thấy do được cơ thang phủ lên trên. Tổn thương thân dưới (C8, T1) cũng gây ra hội chứng Claude Bernard – Hornner.
1.3.3. Tổn thương mức bó
Đánh giá tổn thương ở mức bó cần dựa vào nhánh tận và nhánh bên tách ra từ bó đó. Trong đó, nhánh bên là dấu hiệu chỉ điểm. Cụ thể như sau:
Bó sau tách ra hai nhánh tận là thần kinh nách, thần kinh quay và nhánh bên là thần kinh ngực lưng chi phối vận động cho cơ lưng to. Do vậy, tổn thương bó sau sẽ ảnh hưởng đến chức năng cơ delta, các cơ do thần kinh quay chi phối và cơ lưng to. Trong đó, liệt cơ lưng to là dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương bó sau.
Bó ngồi tách ra hai nhánh tận là thần kinh cơ bì và rễ ngồi thần kinh giữa. Nhánh bên thần kinh ngực ngồi chi phối vận động cho bó địn của cơ ngực lớn. Tổn thương bó ngồi sẽ gây ảnh hưởng chức năng cơ nhị đầu, phần đòn của cơ ngực lớn. Trong đó, liệt bó địn của cơ ngực lớn là dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương bó ngồi.
Bó trong tách ra hai nhánh tận là rễ trong thần kinh giữa, thần kinh trụ. Nhánh bên là thần kinh ngực trong chi phối vận động cho bó ức của cơ ngực lớn. Tổn thương bó trong sẽ ảnh hưởng chức năng của thần kinh trụ, thần kinh
giữa và bó ức của cơ ngực lớn. Trong đó, liệt bó ức cơ ngực lớn là dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương bó trong.
Gõ nhẹ trên đường đi của ĐRTKCT vùng nền cổ cũng mang lại những giá trị thơng tin hữu ích. Đau chói khi gõ là dấu hiệu của tổn thương đứt. Ngược lại, tổn thương nhổ rễ không đau khi gõ.
Thăm khám cảm giác theo phân vùng da của các rễ. Tuy nhiên, phân vùng này thường khơng chính xác do sự chồng lấn giữa các rễ và những thay đổi về giải phẫu.
Tập hợp tổn thương các mức của các thành phần ĐRTKCT, trên lâm sàng thường phân loại tổn thương thành:
- Tổn thương rễ trên (C5, C6 ± C7), một số phân loại bao gồm cả rễ C8. - Tổn thương rễ dưới (C8, T1 ± C7).
- Tổn thương toàn bộ (C5 - T1).
1.4. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh tổn thương ĐRTKCT
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh có nhiệm vụ quan trọng nhất là đánh giá tổn thương ĐRTKCT là tổn thương trước hạch (nhổ rễ) hay tổn thương sau hạch vì điều này có ý nghĩa quan trọng quyết định chiến lược điều trị cho BN.
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh tổn thương trước hạch của ĐRTKCT bao gồm: XQ tủy cổ cản quang, CLVT tủy cổ cản quang và CHT.
Phương pháp chẩn đốn hình ảnh tổn thương sau hạch của ĐRTKCT bao gồm: CHT và siêu âm [23].
Giả thoát vị màng tuỷ C8
1.4.1. Chụp XQ
Chụp XQ ít có giá trị trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT và hiện nay hầu như khơng cịn được áp dụng. XQ cột sống cổ thường quy có giá trị chẩn đoán tổn thương phối hợp của các đốt sống, đĩa đệm.
Chụp XQ cột sống cổ có tiêm thuốc cản quang vào ống sống (Standard myelography) là phương pháp có giá trị trong chẩn đốn nhổ rễ ĐRTKCT, được báo cáo đầu tiên bởi các tác giả Choroschoko (1935) và Murphey (1947). Tiêm thuốc cản quang vào ống sống và tiến hành chụp cột sống cổ tư thế thẳng để đánh giá các rễ ĐRTKCT. Phương pháp này có ưu điểm là chẩn đốn được nhổ rễ thơng qua dấu hiệu gián tiếp thốt thuốc cản quang ra ngồi ống sống, được gọi là dấu hiệu GTVMT. Tuy nhiên phương pháp có một số nhược điểm như phải tiêm thuốc cản quang trực tiếp vào vùng cột sống cổ, độ chính xác thấp, khơng thể thực hiện được ở các trường hợp hẹp ống sống cổ hoặc có bệnh lý gây tắc nghẽn lưu thơng dịch não tủy [54].
Hình 1.13. GTVMT rễ C8 bên trái trên XQ tủy cổ cản quang.
1.4.2. Siêu âm
Trên thế giới, trong khoảng 10 năm trở lại đây siêu âm trở thành phương tiện hữu ích trong chẩn đốn bệnh lý thần kinh. Đối với tổn thương ĐRTKCT, siêu âm có giá trị trong chẩn đốn các tổn thương ngồi lỗ ghép bao gồm tổn thương các rễ và thân trên dựa vào dấu hiệu mất liên tục của các cấu trúc này, siêu âm không khảo sát được tổn thương trong ống sống và hạn chế trong đánh giá tổn thương các rễ dưới và thân dưới [9], [16], [55], [56]. Tại Việt Nam, Nguyễn Phước Bảo Quân (2012) đã có các báo cáo về siêu âm chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT [57] .
Do cấu tạo ĐRTKCT đi từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài với các vị trí nơng sâu khác nhau nên siêu âm ĐRTKCT yêu cầu sử dụng đầu dò tần số cao, trung bình từ 10 - 18MHz, với BN có cổ ngắn thì cần sử dụng đầu dị có tần số cao hơn để đánh giá rễ C8 và T1 [9].
Các vị trí cửa sổ siêu âm khảo sát ĐRTKCT bao gồm [9]: - Vùng cạnh sống: Quan sát được các rễ thần kinh.
- Vùng trên đòn trong tam giác cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa: Quan sát được các rễ và thân.
- Hố thượng địn: Quan sát được các bó.
- Vùng dưới đòn và vùng nách: Quan sát được các nhánh tận.
Tuy nhiên siêu âm có một số nhược điểm như: Khơng cho hình ảnh liên tục của các thành phần ĐRTKCT, phụ thuộc rất nhiều vào trình độ của người làm, khó thực hiện ở các BN có vùng cổ ngắn. Đặc biệt là, chỉ có giá trị trong chẩn đốn tổn thương sau hạch, tổn thương các rễ trên (C5, C6, C7), có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các rễ dưới (C8, T1) [57], [58].
Rễ
U thần kinh
Phù nề
Hình 1.14. Tương quan ĐRTKCT với các cấu trúc vùng cạnh sống.
Tron : ộn m ổ s u ( ầu mũ t n) ộn m n (SA) t n m n (SV) t n tr (AS) n s ờn 1 (R1). N u n: pe ue F (2014) [9] Các rễ C5 - C8 bình thường Nhổ rễ C5, 6 (u thần kinh), phù nề Hình 1.15. Hình ảnh siêu âm các rễ ĐRTKCT. 1.4.3. Cộng hưởng từ N u n: Som s e r D (2016) [23]
Năm 1987, Blair DN và CS lần đầu tiên cung cấp các hình ảnh giải phẫu bình thường của ĐRTKCT trên máy CHT 1,5 Tesla của hãng GE (Mỹ)
Đứt rễ C5 Đứt rễ C5
[59]. Năm 2016, Cejas DC và CS nghiên cứu khả năng phát hiện tổn thương ĐRTKCT trên CHT 1,5 hoặc 3 Tesla của hãng GE, Fan YL và CS sử dụng CHT 3 Tesla (Siemens, Đức) và năm 2018 Veronesi BA sử dụng CHT 1,5 Tesla (GE, Mỹ) để chụp cho BN có tổn thương ĐRTKCT và đưa ra kết luận: Những máy CHT có từ lực cao có thể đánh giá chi tiết tổn thương, đồng thời cũng xác định được rõ vị trí và mức độ tổn thương của ĐRTKCT [22],[60].
Tại Việt Nam, Đinh Hoàng Long (2012) sử dụng CHT 1,5 Tesla chụp cho 36 BN tổn thương ĐRTKCT do chấn thương kết luận sự phù hợp giữa chẩn đoán của CHT và kết quả PT khá cao (80,6%) [61]. Nguyễn Ngọc Trung (2019) sử dụng CHT 3.0 Tesla chụp cho 60 BN, kết quả chẩn đoán các loại tổn thương nhổ, đứt rễ, đứt thân và bó với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ phù hợp trong khoảng 70 - 95% [5].
Hình 1.16. Hình MIP và 3D mô tả tổn thương đứt rễ C5 bên phải
N u n: N u ễn N Trun (2019) [5]
Các mặt phẳng sử dụng trong chụp CHT ĐRTKCT bao gồm cả 3 mặt cắt: Mặt cắt ngang (axial), đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagittal), trong đó mặt cắt axial và coronal được sử dụng nhiều hơn do cung cấp được rõ nét hình ảnh các thành phần của đám rối.
Rễ trước
Hạch
Rễ sau
Hình 1.17. Hình ảnh đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT và CHT trên mặt cắt ngang
N u n: T r n B D (2014) [62]
Các chuỗi xung sử dụng tương tự như các chuỗi xung khảo sát thần kinh. Các chuỗi xung chuyên biệt khảo sát ĐRTKCT có các tên gọi khác nhau tùy theo thế hệ và hãng máy, như chuỗi xung SSFP (Steady State Free Precession) có tên gọi khác là FIESTA (Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition) hay CUBE (không phải là chữ viết tắt mà là một tên khác của chuỗi này) của hãng GE, CISS (Contructive Interference Steady State) của hãng Simens, VISTA (Volume Isotropic Turbo spin echo Acquisition) của hãng Philips. Các chuỗi xung này có tên gọi khác nhau nhưng bản chất là các chuỗi T2W [63].
Tùy vào thế hệ máy và các coil chụp mà có thể khảo sát được đám rối cánh tay ở các đoạn trên đòn, sau đòn và dưới địn. Đa số các máy có thể khảo sát ĐRTKCT đến vùng trên đòn và vùng sau xương địn, một số có thể khảo sát đến cả vùng nách, nơi đám rối phân chia thành các nhánh tận [64],[65], [66].
GTVMT C8
Phải Trái
Hình 1.18. Hình ảnh CHT ĐRTKCT trên chuỗi xung 3D VISTA
N u n: Vargas M. I (2015) [67]
Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT bao gồm các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp. Các dấu hiệu tổn thương trực tiếp xuất hiện ở các thành phần của đám rối gồm rễ, thân, bó, ngành bao gồm: nhổ rễ, đứt (rễ, thân, bó, ngành), đụng giập (rễ, thân, bó, ngành). Các dấu hiệu tổn thương gián tiếp bao gồm tổn thương tủy sống, màng tủy, các cơ cạnh cột sống và vùng cổ, vai [8].
Hình 1.19. Hình ảnh CHT chuỗi xung STIR và DTI của ĐRTKCT
Ảnh STIR mặt c t ứng ngang bộc lộ GTVMT ở rễ C8 bên ph i. Ảnh DTI cho thấy gi m s ng s i thần kinh ở rễ C7 và không thấy s i thần kinh ở rễ C8 bên ph i
1.4.4. Cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang
S ị sử r ờ v ứn ụn p n p p
Chụp CLVT tủy cổ cản quang là phương pháp chụp CLVT vùng tủy cổ có tiêm thuốc cản quang vào ống sống, để chẩn đoán các tổn thương nhổ rễ của ĐRTKCT. Nguyên lý của kỹ thuật là thuốc cản quang sau khi tiêm vào ống sống sẽ hịa lỗng vào trong dịch não tủy, tạo hình ảnh dịch não tủy tăng đậm độ, tương phản với giảm đậm độ của các rễ thần kinh, từ đó khi chụp cắt lớp mỏng qua vùng tủy cổ sẽ cho hình ảnh của các rễ ĐRTKCT [69].
Chụp CLVT tiêm thuốc cản quang vào ống sống do Di Chiro và Chellinger đề xuất năm 1976, nhằm ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh nói chung. Kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương, lần đầu tiên được báo cáo bởi các tác giả Marshall và De Silva (1986). Tác giả đã đưa ra các chỉ tiêu đầu tiên đánh giá tổn thương nhổ rễ trên CLVT tủy cổ cản quang gồm: Mất cả bó rễ, các rễ con, thốt dịch não tủy ra các ổ GTVMT. Tuy nhiên tác giả này cũng nêu ra các nhược điểm của CLVT tại thời điểm đó như có thể bỏ sót hình ảnh các bó rễ và các rễ con, do lát cắt dày, không cắt qua vùng rễ, do các rễ đi chếch từ trên xuống dưới, đậm độ thuốc cản quang trong ống sống khơng đều dẫn đến chẩn đốn vượt q tổn thương thực tế, đồng thời, nhiễu ảnh ở xương bả vai và phần mềm cổ - ngực cũng dẫn đến chẩn đốn kém chính xác các rễ ở vị trí ranh giới như C8, T1 [54]. Những hạn chế này là do các thế hệ máy CLVT đầu tiên còn hạn chế về độ phân giải, độ dày lát cắt thường sử dụng là 5mm, chưa có các phần mềm dựng ảnh và giảm nhiễu, thuốc cản quang trong ống sống được sử dụng tại thời điểm đó cịn là các loại thuốc tan trong dầu, khuếch tán rất hạn chế trong khoang dịch não tủy gây ra nhiều ảnh giả. Các nghiên cứu thời điểm đó kết luận rằng, XQ tủy kinh điển có độ nhạy cao hơn trong chẩn đốn nhổ rễ thần kinh khơng đi kèm thoát vị màng tủy [70], hay CLVT tủy cổ cản quang có tỷ lệ chẩn đốn chính xác từ 70 - 90%, khơng khác biệt nhiều so với chụp XQ tủy cổ cản quang với tỷ lệ chẩn đốn chính xác là 60 - 70% [71].
Khi các thế hệ máy CLVT đa dãy ra đời cùng với các phần mềm dựng ảnh đa mặt phẳng (MPR), độ phân giải hình ảnh cao, ứng dụng các phần mềm giảm nhiễu hình ảnh, làm các rễ thần kinh hiện ảnh rõ nét, quan sát được chi tiết các rễ con của bó rễ bụng, rễ lưng trên nhiều mặt cắt khác nhau nên các nhược điểm của CLVT tủy cổ cản quang đã được cải thiện rất nhiều, khắc phục được các nhược điểm trong chẩn đoán tổn thương các rễ ở vùng ranh giới cổ - ngực (rễ C8, T1). Các nghiên cứu về sau đã khẳng định giá trị của phương pháp này trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT, có thể chẩn đốn nhổ rễ hồn tồn và nhổ rễ một phần với độ chính xác cao khơng thua kém CHT, thậm chí có phần vượt trội so với CHT, có thể là phương pháp thay thế cho CHT đối với các BN có chống chỉ định chụp CHT, khắc phục được các nhược điểm của CHT trong chẩn đoán các tổn thương sát tủy sống, không bị ảnh hưởng bởi nhiễu ảnh do chuyển động của tim, nhịp thở, dòng chảy của dịch não tủy [15], [72].
ỹ t u t ụp:
- Thuốc cản quang:
Trong lịch sử, thuốc cản quang được sử dụng bơm vào khoang dịch não tủy sau đó tiến hành chụp XQ bởi Jacobaeus và Wideroe lần đầu tiên vào năm 1921 là khí (helium và oxygen). Sau đó tới các loại thuốc cản quang tan trong dầu (oil-like media), thuốc cản quang tan trong nước chứa Iod có độ thẩm thấu cao hay thuốc ion hóa. Tuy nhiên các loại thuốc này đều có nhược điểm là khuếch tán rất kém trong khoang dịch não tủy, hình ảnh tương phản rễ thần kinh rất hạn chế và gây nhiều tác dụng phụ, độc tính lên các dây thần kinh, nguy cơ gây viêm dính màng tủy nên sau đó khơng được sử dụng nữa.
Thuốc cản quang tan trong nước khơng ion hóa (non-ionic) với độ thẩm thấu thấp cấu tạo bởi hợp chất Metrizamide, được giới thiệu bởi tác giả Nyegaard Co tạo ra lựa chọn tốt hơn cho thuốc cản quang sử dụng trong