ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
Nghiên cứu được tiến hành trên 179 BN có tổn thương ĐRTKCT, được chụp CLVT tủy cổ cản quang tại Khoa Chẩn đốn hình ảnh, và được PT tại Viện Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện TƯQĐ 108, từ tháng 05/2015 đến tháng 05/2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Các BN có tiền sử chấn thương, sau chấn thương có các biểu hiện liệt một phần hoặc hồn tồn chi trên được chẩn đốn lâm sàng có tổn thương ĐRTKCT và nghi ngờ có tổn thương nhổ rễ.
Các BN đảm bảo tiêu chuẩn trên được chụp CLVT tủy cổ cản quang chẩn đốn tổn thương ĐRTKCT, sau đó được PT kiểm tra tổn thương đám rối và chuyển ghép phục hồi thần kinh. Kết quả chụp CLVT tủy cổ cản quang và biên bản PT mô tả chi tiết tổn thương ĐRTKCT theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Hồ sơ bệnh án được ghi chép và lưu trữ đầy đủ tại Bệnh viện TƯQĐ 108.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những BN có tổn thương ĐRTKCT phối hợp với chấn thương sọ não hoặc tuỷ sống làm sai lệch biểu hiện lâm sàng của tổn thương ĐRTKCT.
- Những trường hợp tổn thương ĐRTKCT do chấn thương sản khoa ở trẻ sơ sinh.
- Những BN nằm trong nhóm nghiên cứu nhưng trong q trình thực hiện chụp CLVT và tiến hành PT khơng được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án hoặc thất lạc hình ảnh, tư liệu nghiên cứu.
2.1.3. Cỡ mẫu
Áp dụng cỡ mẫu thuận tiện, lấy tất cả các BN có đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu (khơng dưới 100 BN). Thực tế nghiên cứu chúng tôi tiến hành trên 179 BN.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang từng ca bệnh, có đối chiếu kết quả chẩn đốn trên hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang trước PT với tổn thương được đánh giá trong PT (một số trường hợp cùng với kích thích điện thần kinh cơ trong PT). Chúng tơi xác định chẩn đốn tổn thương trong PT (kèm với kích thích điện thần kinh) là tiêu chuẩn để so sánh.
2.2.2. Các nội dung nghiên cứu
2 2 2 1 ặ ểm chung c a tổn t n RT CT
- Tuổi: khảo sát phân bố tuổi - Giới: nam, nữ
- Nguyên nhân tổn thương bao gồm: + Tai nạn giao thông
+ Tai nạn sinh hoạt + Tai nạn lao động + Nguyên nhân khác - Tổn thương phối hợp bao gồm:
+ Tổn thương cột sống cổ + Gãy xương đòn cùng bên + Gãy xương chi trên cùng bên + Gãy xương bả vai cùng bên
+ Đa chấn thương: chấn thương ngực, bụng, gãy xương... + Có PTKX
+ Khơng có PTKX
- Bên bị tổn thương: bên phải, bên trái
- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được chụp phim CLVT tủy cổ cản quang - Thời gian từ khi bị tai nạn tới khi được PT
2.2.2.2. ặ ểm hình nh tổn t n RT CT tr n p m C VT
- Phân tích hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang trên các mặt phẳng cắt ngang (axial), đứng ngang (coronal) và chếch theo hướng đi của rễ thần kinh (oplique plan).
- Phân tích hình ảnh tại từng vị trí rễ, đối chiếu hai bên.
Mặt c t ứng ngang (coronal) Mặt c t ngang (axial) Ch ch (oblique )
Hình 2.1.Phân tích hình ảnh rễ thần kinh ĐRTKCT
Ngu n: Khoa Chẩn o n n nh Bệnh viện TƯQ 108
- Dựa theo tiêu chuẩn các đặc điểm tổn thương ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ cản quang của tác giả Nagano (1989) [54] và tác giả Carvaho (1997) [7]. Chúng tôi mô tả tổn thương từng rễ theo các tiêu chí sau:
+ Bất thường lối ra của rễ: Bình thường các rễ trước và sau liên tục với tủy sống và chui khỏi lỗ ghép mềm mại như hình ʺống tay áoʺ . Bất thường lối ra của rễ là khi quan sát thấy hình ảnh cắt cụt hoặc khuyết lối ra của rễ, trong khi rễ trước và rễ sau bình thường.
+ Tổn thương rễ trước: Khơng thấy hình ảnh các rễ trước hoặc giảm số lượng rễ con của các rễ trước so với bên đối diện.
+ Tổn thương rễ sau: Khơng thấy hình ảnh các rễ sau hoặc giảm số lượng rễ con của các rễ sau so với bên đối diện.
+ Giả thoát vị màng tủy: Hình ảnh túi thốt vị của màng tủy qua vị trí lỗ ghép, GTVMT thường đi kèm với nhổ rễ hồn tồn tức là khơng quan sát thấy các rễ con, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ nhỏ GVTMT đi kèm nhổ rễ khơng hồn toàn tức là vẫn quan sát thấy một phần các rễ con.
+ Khuyết cột dịch não tủy: Dấu hiệu này do các rễ bị nhổ và tủy sống bị co kéo, gây khuyết cột dịch não tủy vị trí rễ tổn thương.
Nhổ rễ tr c C5 bên ph i Khuy t cột dịch não t y rễ C7 bên trái
Nhổ rễ tr c và rễ sau C6 bên trái Khuy t l i ra c a rễ C5 bên ph i
Hình 2.2. Các dấu hiệu tổn thương rễ ĐRTKCT
Ngu n: Khoa Chẩn o n n nh Bệnh viện TƯQ 108
- Mơ tả vị trí rễ tổn thương: C5, C6, C7, C8, T1
- Tương quan vị trí rễ tổn thương: C5 với C6, C5 và C6 với C7, C8 với T1, C8 và T1 với C7.
- Mô tả số lượng rễ tổn thương: 0- 5 rễ.
+ Bình thường: Rễ trước và sau liên tục với tủy sống, số lượng rễ con hai bên cân đối, lối ra của rễ hình “ống tay áo” mềm mại.
+ Tổn thương mức độ A1: Cịn thấy hình ảnh rễ trước và sau liên tục với tủy sống nhưng có hình ảnh bất thường ở lối ra của rễ, hình “ống tay áo” bị cắt cụt hoặc khuyết.
+ Tổn thương mức độ A2: Nhổ rễ một phần, tổn thương rễ trước và/hoặc rễ sau, giảm số lượng các rễ con của rễ trước và/hoặc rễ sau, hoặc nhổ rễ trước hoặc rễ sau.
+ Tổn thương mức độ A3: Nhổ rễ hồn tồn, khơng quan sát thấy các rễ con của cả rễ trước và rễ sau.
+ Tổn thương mức độ M: Nhổ hoàn toàn các rễ con kèm theo ổ GTVMT ở lối ra của rễ.
+ Tổn thương mức độ D: Nhổ hoàn toàn các rễ con kèm theo khuyết cột dịch não tủy ngang mức tổn thương.
N: Rễ n t ờng
A2: H n n n n rễ v t ụt ở r rễ n p
A3: n qu n s t t ấ rễ tr rễ s u v t ụt ở r rễ n p
D: H n n u t r rễ v n qu n s t t ấ rễ on n p
M: H n n GTVMT n p
Hình 2.3. Phân loại tổn thương nhổ rễ trên CLVT theo Nagano
2.2.2.3. ặ ểm tổn t n tron p u thu t
Khi PT bộc lộ ĐRTKCT vùng trên địn, phía ngồi lỗ ghép, đánh giá tổn thương các thành phần ĐRTKCT, có thể quan sát thấy các tình huống gồm:
- Bình thường: Các rễ, thân của đám rối có hình thái và màu sắc bình thường, mềm mại, liên tục với tủy sống, kích thích điện vào rễ thần kinh có đáp ứng co cơ ngoại vi mà rễ thần kinh đó chi phối.
- Nhổ rễ: Các rễ thần kinh bị nhổ bật ra khỏi tủy sống, có thể dính với nhau tạo thành khối xơ chắc ở vùng ngoại vi.
- Tổn thương khác: Các rễ, thân bị kéo giãn, kích thước nhỏ hơn bình thường hoặc bị đụng dập và dính với nhau thành khối xơ, có thể đứt các thân hoặc các bó Đứt (rễ, thân và bó).
- Tổn thương phần mềm, các khối máu tụ hoặc xơ hóa chèn ép vào các thành phần của ĐRTKCT nhưng các rễ, thân và bó có hình thái bình thường.
Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương nhổ rễ trong PT: Đôi khi trong PT không thể phân biệt được nhổ rễ hồn tồn hay khơng hồn tồn mà chỉ chẩn đốn chung là nhổ rễ. Bởi vì PT chỉ bộc lộ ĐRTKCT phía ngồi ống sống, do vậy PT viên chỉ quan sát hình ảnh của rễ thần kinh phía ngồi lỗ ghép chứ không quan sát được phần trong ống sống. Xác định tổn thương nhổ rễ ĐRTKCT trong phẫu thuật căn cứ vào các dấu hiệu sau:
+ Các rễ bị nhổ bật ra khỏi tủy sống (hình 2.4), các rễ bị nhổ có thể teo nhỏ hoặc dính chặt với nhau tạo thành khối xơ chắc (u thần kinh).
+ Rễ còn liên tục với tủy sống ở phía ngồi lỗ ghép nhưng kích thước nhỏ hoặc thay đổi màu sắc, khi kích thích điện cơ mà rễ thần kinh chi phối
không thấy đáp ứng. Kết hợp với thời gian từ khi bị tổn thương đến khi PT thường là trên 3 tháng (là khoảng thời gian đủ để phục hồi của các tổn thương thần kinh ngoại vi ở mức độ chèn ép, đụng giập hay tổn thương gián đoạn sợi trục mà bao myelin còn nguyên vẹn tương ứng với tổn thương độ 1 hoặc 2 theo phân loại của Herthert Sedom). Chứng tỏ gián đoạn rễ trong ống sống hay nhổ rễ.
Hình 2.4. Hình ảnh nhổ rễ ngồi ống sống được bộc lộ trong PT
Ngu n: Trích d n từ Ch n N (2020) [85]
2 2 2 4 i chi u gi a hình nh c a CLVT t y cổ c n quang v i PT.
- Vị trí rễ tổn thương: Theo từng rễ (C5-T1), theo nhóm rễ trên (C5, C6 ± C7), theo nhóm rễ dưới (C8, T1 ± C7), tồn bộ các rễ (C5-T1).
- Số lượng rễ tổn thương: 0- 5 rễ
- Tương quan tổn thương rễ: Mối liên quan tổn thương rễ C5 với C6, C5 và C6 với C7, C8 với T1, C8 và T1 với C7.
Kim, máy kích thích thần kinh
- Mức độ tổn thương rễ: Nhổ rễ hoàn toàn hay một phần trên CLVT tủy cổ cản quang đều được đánh giá là nhổ rễ, so sánh với nhổ rễ trong PT, tính tốn độ đồng thuận và chỉ số Kappa.
2.2.3. Phương tiện, dụng cụ
- Chúng tôi sử dụng máy chụp CLVT 16 dãy đầu thu Brivo (Hãng GE- Mỹ) đặt tại Khoa Chẩn đốn Hình ảnh, Bệnh viện TƯQĐ 108 (đảm bảo độ dày lát cắt mỏng dưới 1mm để có thể quan sát các rễ con và có các phần mềm dựng ảnh đa mặt phẳng để chẩn đoán nhổ rễ).
- Thuốc cản quang Omnipaque 300mg/ml x 01 lọ 50 ml.
- Khay dụng cụ vô khuẩn và kim chọc ống sống thắt lưng cỡ 22G. - Máy kích thích thần kinh Plexygon (Hãng Vygon- Italia)
Hình 2.5. Máy chụp CT 16 dãy GE- Brivo Brivo
Ngu n: T ệu nghiên cứu
Hình 2.6. Máy kích thích thần kinh
Ngu n: T ệu nghiên cứu
2.2.4. Kỹ thuật chụp CLVT tủy cổ cản quang ĐRTKCT
2.2.4.1. Chuẩn bị BN
- Giải thích đầy đủ quy trình chụp để BN hợp tác tốt trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
- Khám đánh giá vị trí chọc dị ống sống thắt lưng, tư thế cột sống, các đốt sống.
- Khai thác tiền sử bệnh lý toàn thân, sử dụng thuốc cản quang.
- Chống chỉ định trong các trường hợp sau: nhiễm trùng não tủy, nhiễm trùng da tại vị trí chọc ống sống thắt lưng, tăng áp lực nội sọ do các nguyên nhân khác nhau.
2.2.4.2. Ti n hành kỹ thu t chụp CLVT t y cổ c n quang
- Bước 1: Chọc dò ống sống thắt lưng
+ BN nằm nghiêng gập lưng tối đa hoặc ngồi cúi tối đa.
+ Sử dụng kim chọc ống sống cỡ 22G chọc vào ống sống thắt lưng: Tiêu chuẩn chọc vào ống sống là rút lõi kim có dịch não tủy trong chảy ra.
Hình 2.7. Chọc dò ống sống thắt lưng
- Bước 2: Pha thuốc cản quang
+ Sử dụng thuốc cản quang loại không ion hóa Ominipaque 300mg/ml x 08ml pha với 03ml nước cất.
Hình 2.8. Chuẩn bị thuốc cản quang tiêm vào ống sống
- Bước 3: Tiêm dung dịch thuốc cản quang (11ml) đã pha vào ống sống
+ Tiến hành bơm thuốc cản quang vào ống sống, tốc độ bơm chậm đều. + Khi bơm hết thuốc, rút kim và băng vết chọc dị.
Hình 2.9. Tiêm thuốc cản quang vào ống sống
- Bước 4: Đặt BN ở tư thế nằm sấp trong khoảng 2 phút sau đó chuyển tư thế nằm ngửa dốc về phía đầu trong khoảng thời gian từ 10-15 phút để dồn thuốc cản quang từ vùng thắt lưng lên vùng tủy cổ:
Hình 2.10. Đặt BN ở tư thế để dồn thuốc cản quang lên vùng tủy cổ
- Bước 5: Chụp và dựng hình ĐRTKCT
+ Chụp cắt lớp một số lát cắt vùng cổ để xác định thuốc cản quang đã di chuyển lên vùng cổ.
+ Tiến hành chụp cắt lớp vùng cổ: trường chụp từ bờ trên C2 cột sống cổ đến T2 cột sống ngực, độ dày lát cắt 3,75mm, tái tạo 0,625 mm.
+ Dựng hình các rễ thần kinh theo các mặt phằng: axial, coronal và theo đường đi của rễ (curve plane).
Hình 2.11. Chụp CLVT vùng tủy cổ và dựng hình các rễ ĐRTKCT
N u n (Hình 2.7- 2.11): o C ẩn o n n n Bện v ện TƯQ 108 (Qu tr n ỹ t u t p u ệt t eo qu t ịn s 172/Q -BV108 2015)
2.2.4.3. n n n
- Hình ảnh đảm bảo chẩn đốn khi thuốc cản quang hịa trong dịch não tủy có đậm độ đồng nhất, hiển thị rõ các rễ thần kinh là phần khuyết thuốc từ cột tủy tới lỗ ghép. Trường khảo sát vùng tủy cổ quan sát được toàn bộ các rễ của ĐRTKCT từ C5- T1.
- Phân tích hình ảnh trên các mặt phẳng: axial, coronal và oblique, đánh giá hình ảnh các rễ con, đường đi của các rễ con và lối ra của rễ
Nhổ rễ C6-T1 bên trái trên mặt phẳng coronal Rễ sau bên ph i trên mặt phẳng oblique
Hình 2.12. Phân tích hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang
N u n: o C ẩn o n n n Bện v ện TƯQ 108 2.2.4.4. Một s n ễu n
Phương pháp chụp CLVT tủy cổ cản quang đánh giá rễ thần kinh dựa vào hình ảnh gián tiếp các rễ là các hình khuyết thuốc giảm đậm độ- tương phản với thuốc cản quang tăng đậm độ hịa lỗng trong dịch não tủy. Vì vậy các nhiễu ảnh có thể xảy ra gây ảnh giả trong chẩn đoán nếu như đậm độ thuốc cản quang khơng đều. Các BN có hẹp ống sống kết hợp hoặc có các tổ
chức máu đơng, xơ hóa trong khoang dịch não tủy gây ảnh giả của rễ thần kinh hoặc gây hạn chế khuếch tán thuốc cản quang cũng có thể dẫn tới các dấu hiệu âm tính giả trong chẩn đốn nhổ rễ.
Ngoài ra chụp CLVT tủy cổ cản quang cũng có thể gặp các nhiễu ảnh chung của chụp cắt lớp như nhiễu ảnh do chuyển động của tim, nhịp thở, cử động nuốt, do hiệu ứng thể tích từng phần vùng cổ- ngực.
m ộ t u n qu n n u
N ễu n o ệu ứn t ể t từn p ần vùn ổ- n
Hình 2.13. Nhiễu ảnh trên CLVT tủy cổ cản quang
N u n: o C ẩn o n n n Bện v ện TƯQ 108 2.2.4.5. T ụn p ụ v t n t ể r
- Dị ứng thuốc cản quang: có thể gặp các dấu hiệu dị ứng thuốc cản quang ở các mức độ khác nhau giống như dùng thuốc đường tĩnh mạch.
- Đau đầu, đau cột sống thắt lưng: gặp ở một số BN do thay đổi áp lực nội sọ, BN thường tự hết sau vài ngày hoặc dung các thuốc giảm đau thơng thường.
- Rị dịch não tủy, nhiễm trùng vị trí chọc dị ống sống, nhiễm trùng não- tủy do khơng đảm bảo ngun tắc vơ khuẩn trong q trình làm thủ thuật.
- Biến chứng nặng: sốc tủy (BN có thể xuất hiện các triệu chứng liệt, co giật, suy hô hấp), sốc phản vệ các mức độ khác nhau.
2.2.5. Xử lý hình ảnh và số liệu
- Xử lý hình ảnh trên trạm xử lý và phần mềm tích hợp của máy CT 16 dãy đầu thu Brivo hãng GE (Mỹ).
- Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang được lưu giữ dưới dạng file
DICOM trích xuất trực tiếp từ máy chụp và trạm xử lý hình ảnh.
- Kết quả chụp CLVT tủy cổ cản quang được lưu dưới dạng file Word và có trên phần mềm quản lý dữ liệu VIMES của Bệnh viện TƯQĐ 108.
- Bệnh án nghiên cứu với các chỉ tiêu nghiên cứu được lưu dưới dạng Bệnh án điện tử, sử dụng phần mềm hỗ trợ KoBo Tooll box.
- Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0. - Các thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu:
+ Thống kê mô tả các đặc điểm tổn thương ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ cản quang bằng số lượng tuyệt đối và tỷ lệ phần trăm của từng loại tổn thương