* Phẫu thuật cắt cụt trực tràng
Là phương pháp phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua đường bụng – tầng sinh môn (APR: Abdominoperineal Resection). Phương pháp phẫu thuật này được chỉ định cho UTBMTT với khối u cách rìa hậu mơn dưới 5cm. Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh mơn. Phẫu thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma, lấy tồn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu mơn, nạo vét hạch vùng, chuyển dịng phân ra hố chậu trái 25.
Hình 1.14. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đƣờng bụng – tầng sinh môn
* Nguồn: Jin-Tung Liang (2018)75. * Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng hay phương pháp cắt trực tràng phía trước (AR: Anterior Resection). Phương pháp này thường được áp dụng cho UTBMTT phần cao và một số ở phần giữa. Khi cắt trực tràng dưới nếp phúc mạc được gọi là phẫu thuật cắt trước thấp (LAR). Giới hạn phía trên cắt hết kết tràng sigma, phía dưới cách rìa khối u 2 cm. Bề rộng lấy hết tồn bộ mạc treo sát đến cơ nâng hậu môn, hai động mạch trực tràng giữa, một số ca phải cắt một phần bàng quang hoặc tử cung, phần phụ kèm theo nếu bị xâm lấn. Giải phóng mạc treo, hạ góc kết tràng trái, nối ruột tận tận hoặc tận bên cho kết quả lâu dài như nhau. Miệng nối có thể thực hiện bằng tay hoặc bằng máy nối. Đối với các miệng nối thấp, nối tay thường gặp khó khăn, đặc biệt ở những bệnh nhân khung chậu hẹp 15.
* Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng – hậu môn
Phẫu thuật Babcock – Bacon: phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu mơn, cắt vịng niêm mạc từ các dải lược qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu mơn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ. 15 ngày sau cắt lại đại tràng ngang sát hậu môn.
Phẫu thuật cắt trực tràng Park – Malafosse: Trực tràng được phẫu tích tận đến cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng. Ống hậu môn được banh
rộng, tiêm dung dịch adrenalin để bóc tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu mơn. Đưa đại tràng xuống hậu mơn nối với cơ trịn tạo lại hậu môn. Phẫu thuật này được chỉ định cho những UTBMTT cách rìa hậu mơn 4 - 5 cm 25.
* Phẫu thuật cắt liên cơ thắt:
Kỹ thuật cắt liên cơ thắt (ISR: Intersphincteric Resection) được thực hiện theo phương pháp được mô tả bởi Schiessel. Kỹ thuật bao gồm thắt mạch mạc treo tràng dưới. Giải phóng đại tràng trái và trực tràng đến cơ nâng hậu mơn với việc phẫu tích tồn bộ mạc treo tràng, khối u được đánh giá lại bởi bác sĩ phẫu thuật qua đường ống hậu mơn. Cơ thắt trong phẫu tích theo chu vi ống hậu mơn. Khi phẫu thuật viên tiếp cận vào rãnh liên cơ thắt, việc phẫu tích được tiếp tục hướng lên trên giữa cơ thắt trong (cơ trơn) và cơ thắt ngoài (cơ vân). Phẫu thuật cắt liên cơ thắt toàn bộ liên quan đến việc cắt bỏ hoàn toàn cơ thắt trong và đường cắt dưới là ở rãnh liên cơ. Đường cắt dưới của cơ thắt trong nằm tại đường lược trong phẫu thuật cắt liên cơ thắt một phần. Sau khi loại bỏ bệnh phẩm và rửa sạch khoang chậu, đại tràng sigma hoặc đại tràng xuống được kéo xuống để nối với ống hậu môn. Thủ thuật cắt nối được thực hiện với một túi J ở đại tràng dài 7-8 cm, sử dụng kỹ thuật cắt nối tay qua đường hậu mơn 76.
Hình 1.15. Phẫu thuật cắt liên cơ thắt
(a): phẫu thuật cắt liên cơ thắt toàn bộ; (b): phẫu thuật cắt liên cơ thắt dưới toàn bộ và cắt một phần.
* Phẫu thuật Hartman
Kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu mơn nhân tạo đại tràng xích ma, đầu dưới đóng lại. Ngày nay, nó ít được ứng dụng, chỉ thực hiện trong những trường hợp đặc biệt: cấp cứu, khó khăn về gây mê hồi sức, bệnh nhân cao tuổi... 25.
* Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:
Kể từ khi được mô tả bởi tác giả Heald tử năm 1982 3, kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đã thực sự là một tiến bộ quan trọng trong điều trị ngoại khoa UTBMTT. Nguyên tắc của kỹ thuật là khối u và MTTT được cắt bỏ liền một khối với bao trực tràng còn nguyên vẹn bao gồm cả các mạch máu và hệ bạch huyết, trong khi vẫn bảo tồn được các nhánh thần kinh tự động vùng chậu nhằm đảm bảo các chức năng tiết niệu, sinh dục.
Trên cơ sở giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật UTBMTT, đường phẫu tích mà Heald thực hiện để cắt tồn bộ MTTT đi ở giữa các lá thành và lá tạng của cân chậu đây là những khoang lỏng lẻo, vô mạch và không ảnh hưởng đến đường đi của các dây thần kinh tự động đã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp dụng. Phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT sẽ bảo tồn được các thần kinh tự động và cho kết quả tốt về chức năng tiết niệu và sinh dục 77.
Đây được coi là kỹ thuật tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng, cắt toàn bộ MTTT đối với UTBMTT giữa và UTBMTT thấp, cắt MTTT dưới khối u tối thiểu 5cm đối với UTBMTT cao là chỉ định tiêu chuẩn
78.