* Nguồn: Maheshwari và cs (2019) 103.
EMVI (+) khi có sự mở rộng của khối u trực tràng vào các tĩnh mạch ngoài lớp cơ niêm và được phát hiện trên CHT bằng cách quan sát các mạch gần khối u; các mạch này khơng đều hoặc lan rộng theo cường độ tín hiệu khối u 104.
Sau khi hồn thiện các xét nghiệm, bệnh nhân được phẫu thuật cắt trực tràng và nạo vét hạch, đối chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ.
2.2.4.2. Quy trình phẫu thuật
Phương pháp vơ cảm: gây mê nội khí quản.
- Bước 1: Chọn đường vào: Đối với mổ nội soi: sử dụng 5 trocars: Camera dưới rốn, hố chậu phải, trái; mạng mỡ phải, trái. Đối với mổ mở: chọn đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn.
- Bước 2: Kiểm soát mạch: sau khi đánh giá tình trạng tổn thương của u và tình trạng chung của ổ bụng, bắt đầu tiến hành mở phúc mạc thành bên phải của mạc treo trực tràng, phẫu tích bộc lộ động mạch mạc treo tràng dưới, thắt động mạch mạc treo tràng dưới tận gốc sát chỗ chia từ động mạch chủ bụng, nạo vét hạch dọc bó mạch mạc treo tràng dưới và trực tràng trên, lấy tổ chức mỡ quanh mạch máu thành 1 khối. Cắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tận gốc ngay góc Treitz nếu cần thiết thì có thể hạ đại tràng góc lách.
- Bước 3: Giải phóng trực tràng: Phẫu tích mặt sau của trực tràng theo cân mạc treo trực tràng cho đến sàn cân cơ nâng hậu mơn, việc phẫu tích chính xác phải được thực hiện ở khoang trống giữa mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng, lớp phẫu tích này vô mạch nên hầu như không chảy máu. Trên đường đi tránh tổn thương dây thần kinh hạ vị dưới ở ngang mức S4 và đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Cắt dây chằng cùng - trực tràng, thao tác này sẽ làm dài thêm 1 - 2 cm mặt sau trực tràng và dễ xác định cơ nâng hậu môn.
+ Phẫu tích mặt trước: xẻ nếp phúc mạc túi cùng Douglas, bóc tách vào khoang trước trực tràng hay phía sau cân Denonvillier. Cân Denonvilliers được mở ra ở phần thấp của mặt trước nó và phẫu tích xuống ở thành sau để tránh tổn thương bó mạch – thần kinh sinh dục – tiết niệu vị trí 2h và 10h so với thành trực tràng.
. Đối với nam giới, tránh làm thủng túi tinh và bóc tách cho tới khoang sau tuyến tiền liệt.
. Đối với nữ giới, có thể cho 1 ngón tay hay dụng cụ vào âm đạo để nâng âm đạo ra phía trước cho dễ phẫu tích.
+ Phẫu tích 2 bên, việc phẫu tích khơng cẩn thận thì đám rối chậu hơng có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra trong quá trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp. Vùng gắn chặt vào đám rối chậu hơng này được gọi là dây chằng bên. Ngồi ra, chảy máu đã được ghi nhận trong q trình phẫu tích vùng này, vì 25 – 35% động mạch trực tràng giữa xuất phát từ động mạch chậu trong chạy qua điểm này.
- Bước 4: Cắt đại - trực tràng (nếu u trực tràng có thể nối được):
+ Sau khi phẫu tích xong, trực tràng được cắt dưới u ít nhất 2cm, mạc treo >5cm, đầu trên được cắt cách u 10cm.
+ Cắt trực tràng được thực hiện bằng Stapler Echelon 60cm, đoạn trực tràng kèm khối u được cho vào bao và đưa ra ngoài qua được rạch nhỏ ở ổ bụng.
+ Mở bụng và lấy bệnh phẩm: đường mổ tuỳ thuộc vào PTV, có thể lựa chọn đường ngang trên xương mu; đường giữa qua rốn hoặc đường nếp lằn bẹn ở hố chậu trái.
+ Làm miệng nối hoặc cắt cụt trực tràng thì tầng sinh mơn:
+ Miệng nối được thực hiện bằng Stapler CDH 29. Kiểm tra chiều dài của Đại tràng, tránh xoay - căng miệng nối trước khi bấm nối.
Trƣờng hợp làm phẫu thuật Miles nội soi.
+ Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái
+ Thì tầng sinh mơn: hậu mơn được khâu kín bằng chỉ Nylon 2.0. Rạch da rộng quanh hậu mơn hình elip. Phẫu tích thơng vào ổ bụng từ mặt sau, lấy tồn bộ trực tràng có kèm khối u, hậu môn, cơ thắt, khối mỡ cạnh hậu môn 2 bên thành một khối. Khâu lại tầng sinh môn, cơ nâng hậu mơn, khâu lớp dưới da và khâu kín da tầng sinh môn. Đặt 2 ống dẫn lưu ra tầng sinh môn.
- Bước 5: Đánh giá lại miệng nối, kiểm tra chảy máu chỗ phẫu tích, lau, rửa, đặt dẫn lưu. Đóng bụng và các lỗ trocars.
2.2.4.3. Quy trình thực hiện kỹ thuật giải phẫu bệnh UTBMTT
Quy trình đánh giá bệnh phẩm tƣơi và đại thể
Bệnh phẩm sau mổ, được thu thập, đánh giá tại Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bởi bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh và được đào tạo chun sâu về tiêu hố. Quy trình thu thập, đánh giá bệnh phẩm như sau:
- Bước 1: Xác định vị trí giải phẫu của bệnh phẩm: thực hiện khi bệnh phẩm còn tươi, xác định đâu là mặt trước, mặt sau của mạc treo treo trực
tràng, vùng ngồi phúc mạc, vùng có hay khơng có diện cắt chu vi. Đánh giá vị trí u (trên, giữa và dưới), bờ mạc treo (mềm mại, liên tục, mất liên tục và mất liên tục nhiều). Đo kích thước khối u (chiều cao, chiều rộng và bề dày, đơn vị mm). Tổn thương đại thể:
+ Thể loét sùi: thường gặp nhất, u sùi có loét rộng trên bề mặt, đáy có giả mạc, bờ nhiễm cứng và xù xì khơng đều, niêm mạc xung quanh nhạt màu, dễ chảy máu khi chạm vào.
+ Thể sùi: bề mặt không nhẵn, u phát triển ở một bên thành khối to nhỏ thường khơng có cuống, màu đa sắc, trên bề mặt có các u sùi tiết dịch và nhầy bẩn, niêm mạc đối diện vẫn bình thường.
+ Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, dạng cứng, phẳng, hơi nhô khỏi bề mặt với các nếp niêm mạc tụ về trung tâm, đơi khi có lt nơng hoặc hơi lõm xuống.
- Bước 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật viên dựa vào kết quả phẫu tích mạc treo trực tràng:
Tồn bộ mạc treo
và bề mặt Chỗ khuyết Coning Bờ tự do Hồn thiện Tồn vẹn, mềm mại Khơng sâu hơn5mm Khơng Mềm mại,liên tục
Gần hồn thiện Tồn vẹn ít, khơngliên tục không thấy lớp cơSâu hơn 5mm, Vừa phải Mất liên tụcvừa phải
Khơng hồn thiện Khơng tồn vẹn,khơng liên tục Xuống đến lớp cơ Vừa phải Rất mất liên tục
- Bước 3: Bôi mực tàu trước khi cố định: mực tàu được bơi vào vùng khơng có phúc mạc che phủ. Mở dọc bệnh phẩm ở mặt trước từ trên xuống dưới và từ dưới lên trên đến ngang mức khối u ở trên và dưới thì dừng lại. Dùng gạc lau sạch formon trong lòng trực tràng. Cố định bệnh phẩm 72 giờ. Sau đó cắt bệnh phẩm thành các mảnh dày khoảng 3-5mm, nhuộm bằng phương pháp HE (Hematoxylin Eosin). Đánh dấu các lát cắt từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Để dễ dàng tìm mối liên quan so với chụp cộng hưởng từ trước mổ.
Hình 2.4. Bơi mực tàu bệnh phẩm và cắt lát bệnh phẩm dày 3-5mm
Bệnh án 5558/C20: Nguyễn Hữu Q, nam 36 tuổi. Mã GPB: VD18 - 04707
-Bước 4: Lấy toàn bộ hạch lympho, cho vào lọ đựng dung dịch formon 10%, được đánh số theo nhóm, ghi nhận số lượng, vị trí hạch sinh thiết, màu sắc, tính chất hạch thu được. Sau đó chuyển đánh giá bằng vi thể.
- Bước 5: Với những bệnh phẩm là tổ chức, cơ quan bị xâm lấn, di căn nếu có cũng được đánh giá về kích thước, mật độ, độ xâm lấn, sau đó ngâm trong dung dịch formon 10%, thực hiện đánh giá vi thể tại Khoa Giải phẫu bệnh.
Quy trình đánh giá vi thể
Đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học, độ phóng đại 40 – 400 lần. Chẩn đốn mơ bệnh học theo WHO 2010 tại Khoa Giải phẫu bệnh.
Hình 2.5. Đánh giá vi thể ung thƣ biểu mô trực tràng với thƣớc đo gắn trên kính hiển vi
Các kết quả nghiên cứu thu thập được so sánh đối chiếu giữa kết quả cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh.
Nội soi đại trực tràng
Khoảng cách u đến rìa hậu mơn >15 cm Khoảng cách u đến
rìa hậu mơn ≤15 cm
Sinh thiết khằng định UTBMTT
Khoảng cách u đến rìa hậu mơn >5 – 10 cm (UTBMTT
trung bình)Khoảng cách u đến rìa hậu mơn >10 – 15 cm (UTBMTT cao) Khoảng cách u đến rìa hậu mơn
≤5 cm (UTBMTT thấp)
Chụp CHT + CĐHA
Đánh giá T, N, M, CRM, EMVI...
Di căn
Mục tiêu 2: kết quả phẫu thuật (tai biến, biến chứng, thời gian
sống thêm sau mổ) Thu được kết quả mô bệnh học
Mục tiêu 1: xác định giá trị của CHT trong chẩn đoán T, N, CRM, giai đoạn
Phẫu thuật Loại khỏinghiên cứu
Khám lâm sàng
Hình 2.6. Sơ đồ nghiên cứu
2.2.5. Biến số nghiên cứu
2.2.5.1. Thông tin chung bệnh nhân nghiên cứu
- Đặc điểm tuổi, giới: tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu được xác định tại thời điểm BN nhập viện điều trị, đơn vị tính: năm tuổi. Giới tính gồm 2 nhóm giới tính: nam và nữ. Dựa trên kết quả các nghiên cứu trước đây và kết quả nghiên cứu này chúng tơi chia thành các nhóm tuổi: dưới 40 tuổi, từ 40 đến 49 tuổi, từ 50 đến 59 tuổi, từ 60 đến 69 tuổi, và từ 70 trở lên. Tính tỷ lệ phần trăm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, theo giới.
- Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng tới khi vào viện: được tính bằng tháng. Chia thành các nhóm gồm: ≤ 3 tháng, từ > 3 - ≤ 6 tháng, từ > 6 – ≤ 12 tháng và > 12 tháng. Tính tỷ lệ phần trăm số bệnh nhân theo các khoảng thời gian biểu hiện bệnh đến khi khám (%).
- Lý do vào viện: lý do khiến bệnh nhân đến khám (đau bụng hạ vị, ỉa máu, gầy sút cân, ...).
- Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: hội chứng l , thay đổi thói quen đi ngồi, đau bụng, sút cân, rối loạn tiêu hóa, ỉa máu, ỉa nhầy, thiếu máu (chia 3 mức: nặng, vừa và nhẹ)... do bác sĩ điều trị khai thác và ghi vào trong bệnh án. Tính tỷ lệ phần trăm số bệnh nhân theo các triệu chứng (%).
- Triệu chứng thực thể: Đánh giá khối u trực tràng khi tha m trực tràng. + Khoảng cách u tới rìa hậu mơn: tính bằng cm. Chia thành UTBMTT 1/3 trên (u cách rìa hậu mơn khoảng từ > 10 - ≤ 15 cm); UTBMTT 1/3 giữa (u cách rìa hậu mơn khoảng từ > 5 - ≤ 10 cm); và UTBMTT 1/3 dưới (u cách rìa hậu mơn khoảng từ 0 - ≤ 5 cm).
+ Mức độ khối u theo chu vi lòng trực tràng: ≤ 1/4 chu vi; > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi; > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi và toàn bộ chu vi trực tràng (> 3/4 chu vi).
+ Mức độ di động: di động tốt, di động hạn chế và khơng di động. + Hình dạng khối u: dạng sùi, loét, loét sùi...
- Nội soi đại – trực tràng ống mềm:
+ Mơ tả hình ảnh tổn thương đại thể: thể sùi; thể loét; thể loét sùi; thể thâm nhiễm…
+ Vị trí u: được xác định bằng khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu mơn, được chia thành các nhóm vị trí gồm từ ≤ 3 cm; > 3 – ≤ 5 cm; từ > 5 – ≤ 10 cm và > 10 cm.
+ Mức độ khối chiếm chu vi lòng trực tràng: ≤ 1/4 chu vi; > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi; > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi và toàn bộ chu vi trực tràng (> 3/4 chu vi).
+ Kích thước khối u: được xác định bằng kích thước lớn nhất của khối u, tính bằng cm. Kích thước u được chia thành các nhóm gồm từ ≤ 1 cm; > 1 – ≤ 3 cm; > 3 – ≤ 5 cm; > 5 – ≤ 10 cm; và > 10 cm.
2.2.5.2. Nghiên cứu về chụp cộng hưởng từ ung thư trực tràng
- Vị trí khối u: được xác định thành u 1/3 dưới (0 – ≤ 5 cm tính từ rìa hậu mơn), 1/3 giữa (> 5 – ≤ 10 cm tính từ rìa hậu mơn) và 1/3 trên (> 10 – ≤ 15 cm tính từ rìa hậu mơn). Khoảng cách u đến rìa hậu mơn: được xác định từ vị trí bờ dưới khối u đến rìa hậu mơn, đơn vị tính là cm.
- Kích thước khối u: chiều cao khối u được tính bằng khoảng cách lớn nhất của khối u từ cực trên đến cực dưới khối u theo chiều dọc theo chiều dài của trực tràng; chiều rộng khối u được xác định bằng khoảng cách lớn nhất của khối u theo chiều ngang, vng góc với chiều cao khối u, đơn vị tính là cm.
- Chiều dày khối u: được xác định bằng độ dày lớn nhất tại vị có khối u trên thành trực tràng, đơn vị tính là mm.
- Mức độ xâm chiếm chu vi lòng trực tràng của khối u: được xác định bằng khối u chiếm chỗ, xâm lấn theo chu vi trực tràng, chia thành ≤ 1/4 chu vi; > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi; trên < 1/2 – ≤ 3/4 chu vi và toàn bộ chu vi trực tràng (> 3/4 chu vi trực tràng).
Chẩn đoán giai đoạn xâm lấn tại chỗ (T): Chẩn đoán xâm lấn tại chỗ
(T) trên CHT được phân chia thành các mức độ sau: T1, T2, T3 (T3a; T3b; T3c) và T4 36.
Đặc điểm di căn hạch, mức độ di căn hạch (N): Mức độ di căn hạch
gồm: N0, N1a, N1b, N2a và N2b 33,36.
Chẩn đoán giai đoạn di căn xa (M) 36: Chẩn đoán di căn xa chia
thành các mức độ: M0, M1a và M1b.
Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ biểu mô trực tràng trên CHT 36:
Giai đoạn 0: Tis, N0, M0. Giai đoạn I: T1 – T2, N0, M0. Giai đoạn IIA: T3, N0, M0. Giai đoạn IIB: T4a, N0, M0. Giai đoạn IIC: T4b, N0, M0. Giai đoạn IIIA: T1 – T2, N1, M0; T1, N2a, M0. Giai đoạn IIIB: T3 – T4a,
N1, M0; T2 – T3, N2a, M0; T1 – T2, N2b, M0. Giai đoạn IIIC: T4a, N2a, M0; T3 –
T4a, N2b, M0; T4b, N1 – N2, M0. Giai đoạn IVA: bất kỳ T, bất kỳ N, M1a.
Giai đoạn IVB: bất kỳ T, bất kỳ N, M1b.
Đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi UTBMTT trên CHT:
Diện cắt chu vi được quan sát tốt nhất ở mặt phẳng cắt ngang trên cộng hưởng từ, biểu hiện trên CHT là một lớp tín hiệu thấp bao quanh trực tràng trên T2W 103. Xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng.
+ CRM dương: khi khoảng cách này ≤ 1mm. + CRM âm: khi khoảng cách này lớn hơn 1mm.
- Đánh giá mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng (EMVI: Extramural Vascular Invasion): được xác định bởi sự hiện diện của các tế bào khối u trong lớp nội mô của thành mạch. Trên CHT, EMVI được xác định trên T2W và được hiển thị liên tục trên các lớp cắt liên tục.
- Đối chiếu kết quả đánh giá ung thư trực tràng và diện cắt chu vi trên CHT với kết quả giải phẫu bệnh: các kết quả được đánh giá trên chụp cộng hưởng từ được so sánh với kết quả giải phẫu bệnh. Xác định độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đốn âm (NPV) và độ chính xác (Acc) của chẩn đoán ung thư trực tràng bằng cộng hưởng từ.
2.2.5.3. Nghiên cứu giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Các chỉ tiêu nghiên cứu giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng
- Đánh giá hình dạng khối u: dạng sùi, dạng loét, dạng loét sùi, dạng thâm nhiễm, dạng vòng nhẫn.
- Đánh giá diện cắt trên và diện cắt dưới: xác định diện cắt phía trên và diện cắt phía dưới khối u có hay khơng có tồn tại tế bào ung thư. Được chia thành diện cắt trên (+) hoặc diện cắt trên (-); diện cắt dưới (+) hoặc diện cắt dưới (-).
- Đánh giá kích thước khối ung thư trực tràng: chiều cao khối u được xác định bằng khoảng cách lớn nhất giữa 2 cực tổn thương ung thư theo chiều dọc của trực tràng, đơn vị tính là cm; chiều rộng khối u được xác định bằng