(A: CRM (+); B: CRM (-))
* Nguồn: Kang và cs (2013) 5
Một nghiên cứu tại Na Uy cho thấy các chỉ định cho hóa trị trước mổ được mổ rộng cho những bệnh nhân có khoảng cách từ u đến mạc treo trực tràng ≤ 3mm, đánh giá trên phim chụp CHT 62. Các nghiên cứu trước đây chưa thực sự thống nhất về khoảng cách để xác định CRM dương tính, cho đến nghiên cứu của Brown và cs, tác giá đã cho thấy việc tăng khoảng cách này từ 1mm lên 5mm tương ứng với tỷ lệ dương tính giả cao khơng thể chấp
nhận được và khơng làm tăng độ chính xác 63.
Trong một nghiên cứu đánh giá diện cắt chu vi trên CHT so sánh giữa 2 nhóm có hoặ khơng có điều trị tân bổ trợ trước mổ, cho kết quả: trong nhóm chỉ được phẫu thuật, độ chính xác trong tiên đoán CRM (-) là 91% và giá trị tiên đoán âm là 93%, trong khi đó, nhóm được điều trị tân bổ trợ, có độ chính xác trong chẩn đốn là 77% và giá trị tiên đoán âm là 98% 64.
Trong nghiên cứu của Wibe và cs (2002) ghi nhận, trong 686 BN ung thư trực tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ trong nhóm có CRM (+) chiếm 22%, trong khi đó nhóm CRM (-) có 5% các trường tái phát tại chỗ, khác biệt này có ý nghĩa thống kê 8.
1.3.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mơ trực tràng
Mục đích của điều trị ung thư trực tràng là nhằm kiểm soát tại chỗ tốt nhất. Kể từ khi kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng được coi như kỹ thuật tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng, tỷ lệ tái phát tại chỗ đã giảm đáng kể từ mức cao khoảng 40% xuống cịn dưới 10%, thậm chí, ngay cả khi thiếu đi các liệu pháp bổ trợ 9.
Cùng với đặc điểm xâm lấn mạch xuyên thành và di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi cũng được coi là yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến những tiên lượng dè dặt ở bệnh nhân UTBMTT và là yếu tố quyết định đến việc lựa chọn liệu pháp bổ trợ 65. Với CRM (+) làm gia tăng tỷ lệ tái phát UTBMTT tại chỗ, trong nghiên cứu của Elmashad và cs (2014) đã áp dụng điều trị hóa xạ trị bổ trợ trước mổ và ghi nhận sự giảm giai đoạn bệnh đáng kể 66. Điều này cho thấy vai trị quan trọng trong chẩn đốn xâm lấn diện cắt chu vi ở bệnh nhân UTBMTT cũng như chiến lược lựa chọn điều trị bổ trợ trước mổ có hiệu quả hơn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần.
Đối với tái phát UTBMTT tại chỗ, diện cắt chu vi dương tính được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng. Trong nghiên cứu của tác giả Koen (2007) thực hiện trên hơn 1.800 bệnh nhân UTBMTT cho thấy ở những bệnh nhân có CRM (+) có nguy cơ tái phát tại chỗ từ 19,7% (phẫu thuật TME kết hợp có hóa trị bổ trợ
trước mổ) đến 23,5% (chỉ phẫu thuật TME), trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân có CRM (-) với nguy cơ tái phát tại chỗ trong khoảng 3,4% (phẫu thuật TME kết hợp có hóa trị bổ trợ trước mổ) đến 8,7% (chỉ phẫu thuật TME) 67.
Trong nghiên cứu của Kang và cs (2013) cho thấy, tỷ lệ tái phát chung ở nhóm có CRM (+) là 53,2% cao hơn ở nhóm CRM (-) là 43,5%, tuy nhiên chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Cũng trong nghiên cứu, tác giả không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ UTBMTT sau 5 năm giữa 2 nhóm CRM (+) và CRM (-). Về thời gian sống thêm, tác giả đã ghi nhận xâm lấn diện cắt chu vi là một yếu tố tiên lượng độc lập đối với thời gian sống thêm 5 năm không bệnh 5.
Trong nghiên cứu khác thực hiện bởi tác giả Hung và cs (2013) cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa ở những BN có diện cắt chu vi dương tính lần lượt là 15,4% và 61,5%, tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa so với những BN có diện cắt chu vi âm tính với tỷ lệ tái phát tại chỗ là 1,8% và di căn xa là 13,4%. Và đánh giá khả năng sống thêm không bệnh sau 5 năm ở những BN có diện cắt chu vi âm tính đạt tới 75,8%, trong khi đó BN có diện cắt chu vi dương tính là 0% 9.
Nghiên cứu của Lieke và cs (2015) ghi nhận tỷ lệ các BN được đánh giá diện cắt chu vi đã tăng lên từ 52,7% lên 94,2% và tỷ lệ bệnh nhân có diện cắt chu vi dương tính đã giảm từ 14,2% cịn 5,6% 68. Mads và cs (2019) đã so sánh tỷ lệ CRM (+) sau phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi trong điều trị UTBMTT, tác giả đã khơng ghi nhận có sự khác biệt về nguy cơ gia tăng CRM (+) giữa 2 phương pháp phẫu thuật điều trị triệt căn UTBMTT 69.
Tỷ lệ CRM (+) ở Mỹ trong một nghiên cứu tổng hợp được thực hiện năm 2020 ghi nhận ở mức cao tới 17,2% và có trên 20% ở riêng nhóm bệnh nhân giai đoạn III 70,71. Trong một số các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ CRM dương tính khác nhau và phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật được áp dụng và có hay khơng có các biện pháp điều trị bổ trợ trước, sau phẫu thuật UTBMTT 70,72,73,74.
Từ những kết quả nghiên cứu trước đây cho thấy, diện cắt chu vi trực tràng đang ngày càng có vai trị quan trọng trong xác định phương pháp điều trị, giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, di căn trên bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng. Tuy nhiên, những nghiên cứu này cịn có nhiều điểm chưa thống nhất trong đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi trực tràng.
1.4. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thƣ trực tràng
Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật là phương pháp quan trọng nhất. Cắt bỏ mạc treo trực tràng trở thành tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật UTBMTT.
1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
* Nguyên tắc 15,25
- Cắt trực tràng có u và mạc treo trực tràng rộng rãi: đối với UTBMTT cao là cắt dưới u ít nhất 5 cm, với UTBMTT giữa và dưới là ít nhất 2 cm và tồn bộ mạc treo. Cắt trên u ít nhất 5 cm.
- Vét hạch rộng: vét các hạch mạc treo trực tràng lên tới gốc động mạch mạc treo tràng trên hoặc động mạch mạc treo tràng dưới và hạch thành chậu nếu có bằng chứng di căn.
- Lập lại lưu thơng tiêu hóa nếu có chỉ định đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn
* Phẫu thuật cắt cụt trực tràng
Là phương pháp phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua đường bụng – tầng sinh môn (APR: Abdominoperineal Resection). Phương pháp phẫu thuật này được chỉ định cho UTBMTT với khối u cách rìa hậu mơn dưới 5cm. Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh mơn. Phẫu thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma, lấy tồn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu mơn, cơ thắt hậu mơn, nạo vét hạch vùng, chuyển dịng phân ra hố chậu trái 25.
Hình 1.14. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đƣờng bụng – tầng sinh môn
* Nguồn: Jin-Tung Liang (2018)75. * Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng hay phương pháp cắt trực tràng phía trước (AR: Anterior Resection). Phương pháp này thường được áp dụng cho UTBMTT phần cao và một số ở phần giữa. Khi cắt trực tràng dưới nếp phúc mạc được gọi là phẫu thuật cắt trước thấp (LAR). Giới hạn phía trên cắt hết kết tràng sigma, phía dưới cách rìa khối u 2 cm. Bề rộng lấy hết tồn bộ mạc treo sát đến cơ nâng hậu mơn, hai động mạch trực tràng giữa, một số ca phải cắt một phần bàng quang hoặc tử cung, phần phụ kèm theo nếu bị xâm lấn. Giải phóng mạc treo, hạ góc kết tràng trái, nối ruột tận tận hoặc tận bên cho kết quả lâu dài như nhau. Miệng nối có thể thực hiện bằng tay hoặc bằng máy nối. Đối với các miệng nối thấp, nối tay thường gặp khó khăn, đặc biệt ở những bệnh nhân khung chậu hẹp 15.
* Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng – hậu môn
Phẫu thuật Babcock – Bacon: phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu mơn, cắt vịng niêm mạc từ các dải lược qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu mơn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ. 15 ngày sau cắt lại đại tràng ngang sát hậu môn.
Phẫu thuật cắt trực tràng Park – Malafosse: Trực tràng được phẫu tích tận đến cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng. Ống hậu môn được banh
rộng, tiêm dung dịch adrenalin để bóc tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn. Đưa đại tràng xuống hậu mơn nối với cơ trịn tạo lại hậu môn. Phẫu thuật này được chỉ định cho những UTBMTT cách rìa hậu mơn 4 - 5 cm 25.
* Phẫu thuật cắt liên cơ thắt:
Kỹ thuật cắt liên cơ thắt (ISR: Intersphincteric Resection) được thực hiện theo phương pháp được mô tả bởi Schiessel. Kỹ thuật bao gồm thắt mạch mạc treo tràng dưới. Giải phóng đại tràng trái và trực tràng đến cơ nâng hậu mơn với việc phẫu tích toàn bộ mạc treo tràng, khối u được đánh giá lại bởi bác sĩ phẫu thuật qua đường ống hậu mơn. Cơ thắt trong phẫu tích theo chu vi ống hậu mơn. Khi phẫu thuật viên tiếp cận vào rãnh liên cơ thắt, việc phẫu tích được tiếp tục hướng lên trên giữa cơ thắt trong (cơ trơn) và cơ thắt ngoài (cơ vân). Phẫu thuật cắt liên cơ thắt toàn bộ liên quan đến việc cắt bỏ hoàn toàn cơ thắt trong và đường cắt dưới là ở rãnh liên cơ. Đường cắt dưới của cơ thắt trong nằm tại đường lược trong phẫu thuật cắt liên cơ thắt một phần. Sau khi loại bỏ bệnh phẩm và rửa sạch khoang chậu, đại tràng sigma hoặc đại tràng xuống được kéo xuống để nối với ống hậu môn. Thủ thuật cắt nối được thực hiện với một túi J ở đại tràng dài 7-8 cm, sử dụng kỹ thuật cắt nối tay qua đường hậu mơn 76.
Hình 1.15. Phẫu thuật cắt liên cơ thắt
(a): phẫu thuật cắt liên cơ thắt toàn bộ; (b): phẫu thuật cắt liên cơ thắt dưới toàn bộ và cắt một phần.
* Phẫu thuật Hartman
Kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu mơn nhân tạo đại tràng xích ma, đầu dưới đóng lại. Ngày nay, nó ít được ứng dụng, chỉ thực hiện trong những trường hợp đặc biệt: cấp cứu, khó khăn về gây mê hồi sức, bệnh nhân cao tuổi... 25.
* Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:
Kể từ khi được mô tả bởi tác giả Heald tử năm 1982 3, kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đã thực sự là một tiến bộ quan trọng trong điều trị ngoại khoa UTBMTT. Nguyên tắc của kỹ thuật là khối u và MTTT được cắt bỏ liền một khối với bao trực tràng còn nguyên vẹn bao gồm cả các mạch máu và hệ bạch huyết, trong khi vẫn bảo tồn được các nhánh thần kinh tự động vùng chậu nhằm đảm bảo các chức năng tiết niệu, sinh dục.
Trên cơ sở giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật UTBMTT, đường phẫu tích mà Heald thực hiện để cắt tồn bộ MTTT đi ở giữa các lá thành và lá tạng của cân chậu đây là những khoang lỏng lẻo, vô mạch và không ảnh hưởng đến đường đi của các dây thần kinh tự động đã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp dụng. Phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT sẽ bảo tồn được các thần kinh tự động và cho kết quả tốt về chức năng tiết niệu và sinh dục 77.
Đây được coi là kỹ thuật tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng, cắt toàn bộ MTTT đối với UTBMTT giữa và UTBMTT thấp, cắt MTTT dưới khối u tối thiểu 5cm đối với UTBMTT cao là chỉ định tiêu chuẩn
78.
1.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn
1.4.3.1.Kết quả gần sau phẫu thuật triệt căn
Điều trị phẫu thuật triệt căn UTBMTT giúp BN loại bỏ khối u, tuy nhiên sau cuộc phẫu thuật, có những vấn đề gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của BN. Những vấn đề liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn UTBMTT sẽ giúp các bác sĩ có chiến lược theo dõi, phát hiện, đánh giá và điều trị nâng cao chất lượng điều trị cho BN tốt hơn.
* Rò miệng nối đại trực tràng
Rò miệng nối đại - trực tràng được xác định là sự thông thương giữa các thành phần trong và ngồi lịng ruột do tổn thương làm mất đi tính tồn vẹn của thành ruột tại vị trí miệng nối giữa đại tràng và trực tràng hoặc giữa đại tràng với ống hậu mơn. Tỷ lệ rị miệng nối trong phẫu thuật điều trị UTBMTT có thể gặp từ 6 – 22%, thường gặp trong khoảng 10 – 13% 79,80,81. Rò miệng nối được phân thành 3 độ như sau 82:
- Độ A: Rò miệng nối liên quan đến sự xác định bằng chẩn đốn hình
ảnh. Tại phân độ này, BN khơng có biểu hiện lâm sàng hay những biến đổi bất thường trong các xét nghiệm. Lâm sàng của bệnh nhân cịn tốt và khơng u cầu bất cứ biện pháp can thiệp điều trị chủ động nào. Rò miệng nối thường được phát hiện khi chụp có thuốc cản quang trong q trình chẩn đốn trước đóng hậu mơn nhân tạo hay mở thơng hồi tràng tạm thời.
- Độ B: Lâm sàng thường có biểu hiện rối loạn mức độ nhẹ đến vừa:
cơn đau bụng tiểu khung, bụng chướng. Dẫn lưu tiểu khung đặt trong mổ có thể chảy ra dịch hay cặn bẩn, đục. Cận lâm sàng biểu hiện bởi tăng bạch cầu đa nhân và/hoặc tăng nồng độ CRP. Hình ảnh thốt thuốc cản quang trên phim chụp khung đại tràng hoặc biểu hiện ổ đọng thuốc cản quang (hay ổ apxe) cạnh miệng nối hay vòng nối máy.
Kiểm soát lâm sàng của độ B thường bao gồm: kháng sinh và/hoặc đặt dẫn lưu tiểu khung hoặc rửa qua ống hậu môn.
- Độ C: cần thiết phải can thiệp phẫu thuật lại. Phẫu thuật có thể là dẫn
lưu ổ apxe tiểu khung và làm hậu môn nhân tạo (HMNT) bảo vệ phía trên (mở thơng hồi tràng) hoặc phải gỡ bỏ miệng nối và đưa ĐT trái ra làm HMNT vĩnh viễn (phẫu thuật Hartmann). Nếu BN không được phẫu thuật kịp thời có thể gây nên sốc nhiễm trùng và hậu quả là suy đa tạng. Những BN này thường có biểu hiện dịch chứa các thành phần đục, cặn, có mủ và gia tăng các chỉ số liên quan quá trình viêm nhiễm khuẩn (Bạch cầu đa nhân trung tính, CRP). Trên lâm sàng thường biểu hiện sốt, đau bụng và tăng các biểu hiện của viêm phúc mạc (co cứng thành bụng, mạch nhanh).
* Các tai biến, biến chứng khác
Một số tai biến, biến chứng được ghi nhận trong phẫu thuật ung thư trực tràng như: tổn thương mạch máu, tổn thương niệu quản, tổn thương bàng quang, tổn thương âm đạo, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ...
Nhiễm trùng vết mổ: sự kết hợp giữa phẫu trường bẩn, cuộc phẫu thuật kéo dài và bệnh nhân suy nhược đã tạo điều kiện có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao. Trong phẫu thuật trực tràng mở, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong khoảng từ 2 – 25%. Một số nghiên cứu cho thấy đảm bảo bão hoà oxy trong mổ và tăng cường miễn dịch trước phẫu thuật làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ. Vai trò của kháng sinh dự phòng trong việc ngăn ngừa biến chứng này sau phẫu thuật trực tràng đã được khẳng định rõ qua nhiều nghiên cứu. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về thời gian điều trị kháng sinh và loại kháng sinh nên sử dụng. Hầu hết các nghiên cứu ủng hộ một đến ba liều tiêm tĩnh mạch cephalosporine thế hệ thứ hai có hoặc khơng có metronidazole 83.
Chảy máu sau mổ: là một biến chứng hiếm gặp. Nguy cơ phụ thuộc vào quy trình phẫu thuật, các bệnh kèm theo của bệnh nhân và trong những bệnh nhân có hệ đơng máu bị suy giảm 83.
Trong một nghiên cứu của Nguyễn Minh An (2012), ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,5%, tổn thương mạch máu là 7,3% 84.
Nghiên cứu của Trần Ngọc Dũng và cs (2014), cho thấy tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật UTBMTT với chảy máu sau mổ (3,2%), nhiễm trùng vết mổ (6,5%), bục, xì miệng nối (4,8%) 85. Theo nghiên cứu của Trần Anh