99 4.2.1 Đánh giá đặc điểm khố iu
4.2.4. Đánh giá đặc điểm xâmlấn diện cắt chu vi
* Chẩn đoán diện cắt chu vi (CRM):
Trong nghiên cứu này, cho thấy MRF (+) trên CHT có 21 BN (19,27%), MRF (-) trên CHT có 88 BN (80,73%). Khi so sánh chẩn đoán diện cắt chu vi giữa CHT với giải phẫu bệnh, chúng tơi thấy có mối tương quan trong chẩn đoán diện cắt chu vi giữa CHT và giải phẫu bệnh. Se là 65,00%; Sp là 91,01%; PPV là 61,90%; NPV là 92,05%; Acc là 86,24%, trong đó, MRF (+) trên CHT có khả năng có CRM (+) trên giải phẫu bệnh cao hơn nhiều so với MRF (-) trên CHT với OR = 18,80 (95% CI: 5,83 – 60,66).
(Bảng 3.13).
Một phân tích được thực hiện năm 2012 đã đánh giá trên 21 nghiên cứu trước đó và ghi nhận giá trị chẩn đốn CRM trên CHT có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, lần lượt là 77% và 94% 11. Trong nghiên cứu của Sapho và cs (2019) cũng ghi nhận có mối liên quan giữa CRM (+) trên giải phẫu bệnh với CRM nguy cơ trên kết quả chụp CHT (p=0,014), nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa CRM (+) với các khối u xâm lấn mức độ T4 (p=0,028) 61.
Nghiên cứu của Phạm Công Khánh và cs (2019) đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đoán âm của CHT đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi lần lượt là 96,2%, 98,8%, 98,1%, 96,2% và 98,8% trên đối tượng UTBMTT đoạn giữa và dưới 61.
Những khối UTBMTT có mức độ xâm lấn càng cao thì khả năng có xâm lấn diện cắt chu vi (CRM +) càng lớn, vấn đề này là do đặc điểm các khối UTBMTT lớn, xâm lấn rộng, vượt qua các lớp cơ, lớp thanh mạc.
Kết quả nghiên cứu ghi nhận sử dụng chẩn đoán trên kết quả chụp CHT trực tràng có thể đánh giá với độ chính xác tương đối cao đặc điểm diện cắt chu vi. Điều này cũng góp phần lựa chọn phương pháp điều trị, phương pháp phẫu thuật phù hợp cho những BN có đánh giá diện cắt chu vi trên CHT.
* Liên quan giữa diện cắt chu vi trên CHT với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo vị trí UTBMTT
Theo vị trí UTBMTT, chúng tơi ghi nhận chẩn đốn CRM trên CHT có tương quan với chẩn đốn CRM trên giải phẫu bệnh, theo vị trí u trong đó:
Theo vị trí u 1/3 trên ghi nhận khả năng chẩn đốn CRM trên CHT có độ nhạy Se, độ đặc hiệu Sp, giá trị tiên đoán dương PPV, giá trị tiên đoán âm NPV và độ chính xác Acc lần lượt là 71,43%; 100%; 100%; 88,89% và 91,30%. Theo vị trí u 1/3 giữa khả năng chẩn đốn CRM trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 50,00%; 88,89%; 42,86%; 91,43% và 83,33%. Theo vị trí u 1/3 dưới khả năng chẩn đốn CRM trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 71,43%; 89,19%; 55,56%; 94,29% và 86,36% (Bảng
3.14).
Khối u trực tràng nằm ở vị trí 1/3 trên cho khả năng chẩn đốn diện cắt chu vi trên CHT với độ chính xác cao hơn so với những khối u ở các vị trí khác. Điều này có thể là bởi sự quan sát, đánh giá những khối u ở cao thường được chú ý và đánh giá chi tiết hơn cũng như ở vị trí cao có thể khơng gây bị nhiểu bởi các cơ quan ở thấp trong tiểu khung, từ đó các bác sĩ chẩn đốn
hình ảnh đưa ra được kết luận rõ ràng hơn về chẩn đoán diện cắt chu vi trên cộng hưởng từ.
* Liên quan giữa diện cắt chu vi trên CHT với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo mức độ xâm lấn thành trực tràng của UTBMTT
Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận bệnh nhân UTBMTT có xâm lấn thành từ T3 trở lên ghi nhận có mối tương quan giữa diện cắt chu vi trên CHT với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác lần lượt là 65,00%; 90,48%; 68,42%; 89,06% và 84,34% (Bảng 3.15).
Nghiên cứu của tác giả Sapho và cs (2019) cũng cho thấy mối liên quan giữa CRM (+) với các khối u xâm lấn mức độ T4 (p=0,028) 61.
Những khối UTBMTT có mức độ xâm lấn càng cao thì khả năng có diện cắt chu vi (CRM +) càng lớn, vấn đề này là do đặc điểm các khối UTBMTT lớn, xâm lấn rộng, vượt qua các lớp cơ, lớp thanh mạc.
* Liên quan giữa diện cắt chu vi trên cộng hưởng từ với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo mức độ di căn hạch của UTBMTT
Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận có mối tương quan trong chẩn đốn diện cắt chu vi trên CHT với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo mức độ di căn hạch, trong đó: Theo mức độ di căn hạch N0 ghi nhận chẩn đốn diện cắt chu vi trên CHT có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn âm và độ chính xác lần lượt là 57,14%; 87,93%; 36,36%; 94,44%; 84,62%. Theo mức độ di căn hạch N1 ghi nhận chẩn diện cắt chu vi trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 100%; 96,15%; 83,33%; 100% và 96,77% (Bảng 3.16).
* Liên quan giữa diện cắt chu vi trên cộng hưởng từ với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo xâm lấn mạch ngoài thành EMVI
Nghiên cứu này chi thấy có mối tương quan trong chẩn đoán diện cắt chu vi trên CHT với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo xâm lấn mạch
ngồi thành (EMVI), theo đó, những BN UTBMTT có xâm lấn mạch ngồi thành, chẩn đốn diện cắt chu vi trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 50,00%; 95,24%; 80,00%; 83,33%; 82,76%. Trong khi đó, những BN khơng có xâm lấn mạch ngồi thành, chẩn đốn diện cắt chu vi trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 75,00%; 89,71%; 56,25%; 95,31% và 87,50% (Bảng 3.17).
* Liên quan giữa diện cắt chu vi trên cộng hưởng từ với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo giai đoạn bệnh UTBMTT
Chúng tơi ghi nhận trong nghiên cứu này có mối tương quan trong chẩn đoán diện cắt chu vi trên CHT và diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo giai đoạn bệnh UTBMTT, trong đó: Giai đoạn IIA, chẩn đốn diện cắt chu vi trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 60,00%; 86,49%; 37,50%; 94,12% và 83,33%. Giai đoạn IIIB, chẩn đoán diện cắt chu vi trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 77,78%; 96,15%; 87,50%; 92,59% và
91,43% (Bảng 3.18).
Như vậy, trong nghiên cứu này của chúng tôi cho thấy ở các bệnh nhân giai đoạn muộn IIIB cho khả năng chẩn đoán diện cắt chu vi trên CHT phù hợp với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh cao hơn ở những BN UTBMTT giai đoạn sớm IIA.
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thƣ trực tràng
Đặc điểm giải phẫu bệnh của 109 BN trong nghiên cứu của chúng đều được đánh giá sau điều trị phẫu thuật với đặc điểm dạng đại thể chủ yếu là dạng loét sùi (40,37%), dạng sùi (34,86%), dạng loét (14,68%); dạng vi thể UTBM tuyến (87,16%), UTBM tuyến nhầy chỉ có 12,84%. UTBMTT có độ biệt hóa vừa (83,49%), biệt hóa kém (11,01%), biệt hóa cao (3,67%) và khơng biệt hóa là 1,83%.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu nghiên cứu trên 205 bệnh nhân UTBMTT tại Bệnh viện K cho thấy thể sùi chiếm tỷ lệ là 85,9%, thể loét là 7,8%, thể thâm nhiễm là 1,9% và thể dưới niêm mạc là 4,4% 139. Theo Mai Đình Điểu, bệnh nhân có hình thái u thể sùi chiếm tỷ lệ là 92,5%, thể loét là 3,4% và thể thâm nhiễm là 4,1% 15. Nghiên cứu của Nguyễn Minh An và cs cho thấy, bệnh nhân có hình thái u thể sùi chiếm tỷ lệ là 36,6%, thể sùi loét là 28%, thể loét là 29,3% và thể thâm nhiễm là 6,1% 84. Nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017) ghi nhận hình thái u thể sùi chiếm tỷ lệ 44,8%, thể sùi loét chiếm tỷ lệ 54,3% và thể loét 0,9% 25.
Hình dạng đại thể UTBMTT trong các nghiên cứu đều cho thấy dạng sùi, loét sùi là chiếm tỷ lệ cao nhất, phổ biến nhất.
Đặng Trần Tiến (2007) ghi nhận ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (84%), ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm tỷ lệ thấp (8,5%) 140. Nghiên cứu của Shen S.S. và cs (2009), cho thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ chủ yếu với 84,6%, ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm tỷ lệ thấp với 15,4%
141. Chew M.H. và cs (2010) cho thấy trong UTĐTT, ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao với 92,9%, ung thư biểu mơ tuyến nhầy chỉ có 6,0% và ung thư biểu mô tế bào nhẫn là 1,1% 142. Nghiên cứu của Iachetta F. và cs cho thấy trong ung thư đại trực tràng, loại ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ 92% và ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm tỷ lệ 8% 143. Tác giả Langner C.và cs ghi nhận trong số các bệnh nhân UTĐTT, ung thư biểu mô tuyến là 330 (87%), ung thư biểu mô tuyến nhầy là 44 (12%) 144. Huang B. và cs nghiên cứu trên 12.036 bệnh nhân UTBMTT, ung thư biểu mô tuyến chiếm chủ yếu với 91,9%, ung thư biểu mô tuyến nhầy và ung thư biểu mơ tế bào nhẫn có tỷ lệ thấp lấn lượt là 7,8% và 0,3% 145. Trần Anh Cường (2017), phần lớn bệnh nhân có loại mơ học là ung thư biểu mô tuyến (93,1%), chiếm tỷ lệ nhỏ là ung thư biểu mô tuyến nhầy (6,9%)
25. Lê Quốc Tuấn (2020) cho thấy UTBMT thông thường là chủ yếu chiếm 91,1%,
UTBMT chế nhầy chiếm 7,1%, có 1 trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhẫn chỉ chiếm 1,8% 106.
Ung thư biểu mô tuyến là dạng ung thư phổ biến nhất trong phân loại mô bệnh học ung thư trực tràng, các kết quả nghiên cứu đều ghi nhận kết quả tương đồng nhau.
Iachetta F. và cs cho thấy độ biệt hóa của UTBMTT, tỷ lệ biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém tương ứng lần lượt là 9%, 74%, 17% 143. Huang B.và cs cũng ghi nhận biệt hóa cao và biệt hóa vừa chiếm tỷ lệ 86,6%, biệt hóa kém là 13,4% 145. Theo Shen S.S. và cs, tỷ lệ biệt hóa cao là 8,3%, biệt hóa vừa là 74,9% và biệt hóa kém là 16,8% 141. Nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017), cho thấy phần lớn (84,5%) là biệt hóa vừa, chỉ có tỷ lệ nhỏ (13,8%) là biệt hóa cao và biệt hóa kém (1,7%) 25. Lê Quốc Tuấn (2020) cũng cho thấy độ biệt hóa vừa chiếm phần lớn với 78,6%, độ biệt hóa cao và biệt hóa kém chiếm tỷ lệ thấp 106. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác đều ghi nhận, UTBMTT có độ biệt hóa chiếm ưu thế hơn so với UTBMTT có biệt hóa cao và biệt hóa thấp 146.
Phần lớn các BN đều có đơ biệt hóa vừa, tiên lượng điều trị BN cịn đáp ứng tốt. UTBMTT biệt hóa kém có tiên lượng xấu, đặc điểm xâm lấn, di căn nhanh và đáp ứng kém với hóa trị.
* Đặc điểm phẫu thuật:
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện mổ phiên trên 109 BN, trong đó có 79 BN được phẫu thuật nội soi (72,48%), 15 BN được phẫu thuật mở (13,76%) và có 15 BN chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở (13,76%) (Bảng 3.19). Lý do chuyển mổ mở chủ yếu là do dính của mổ cũ (BA 6; 89), u xâm lấn rộng trong tiểu khung (BA 7; 35; 42; 47; 56; 73; 81; 100; 109), mạc treo đại tràng và ruột non dính khơng có lớp phẫu tích (BA 15), sau làm miệng nối thấy căng phải chuyển mổ ở để xử trí (BA 16), chảy máu trong mổ (BA 50; 104).
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng + vét hạch chiếm 49,54%; phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn chiếm 33,03%; phẫu thuật Hartman chiếm 17,43% (Bảng 3.19).
Đánh giá sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng: trong nhiên cứu bệnh phẩm của 109 bệnh nhân ung thư biểu mơ trực tràng được phẫu thuật thì 106 bệnh nhân chiếm 97,2% đạt tỷ lệ tồn vẹn và tồn vẹn ít của bệnh phẩm
(Bảng 3.21). Điều này trực tiếp đánh giá tương đối đồng đều giữa các phẫu
thuật viên.
Tồn vẹn mạc treo trực tràng có tỷ lệ chủ yếu trong các khối u ở cả 3 vị trí, UTBMTT 1/3 trên, UTBMTT 1/3 giữa và UTBMTT 1/3 dưới tồn vẹn ít và khơng tồn vẹn chỉ chiếm tỷ lệ thấp, khác biệt có ý nghĩa (Bảng 3.21). Tuy nhiên, chúng tơi chưa ghi nhận có mối liên quan nào giữa sự tồn vẹn của mạc treo trực tràng với lựa chọn đường mổ mở hay nội soi và cũng khơng ghi nhận có mối liên quan nào giữa sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng với phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng (Bảng 3.22).
Khoảng cách diện cắt trên khối U ở nhóm UTBMTT 1/3 dưới (27,34 ± 8,86 cm) là lớn nhất, khoảng cách cắt cắt dưới khối u ở nhóm UTBMTT 1/3 trên (4,52 ± 2,51 cm) là lớn nhất (Bảng 3.20).
Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận các tai biến xuất hiện trong quá trình phẫu thuật và đã xử trí hợp lý để tránh các tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong, trong đó có (Bảng 4.24):
Chảy máu trong mổ: 2 trường hợp (BA 50; 104) tổn thương mạch máu (chiếm 1,83%), trường hợp 1 mạch máu bị tổn thương là tĩnh mạch chậu gốc bên phải. Bệnh nhân được xử trí chuyển mổ mở và khâu cầm máu bằng chỉ mạch máu 4.0. Trường hợp còn lại tổn thương mạch mạc treo ruột non do dính nên chuyển mổ mở xử lý.
Tổn thương bàng quang có 1 trường hợp (chiếm 0,92%) (BA 8), bệnh nhân phát hiện ngay trong mổ và được khâu bàng quang lại.
Xì miệng nối: 2 trường hợp (chiếm 1,83%) (BA 91, 107), cả 2 bệnh nhân sau khi làm miệng nối phát hiện xì khi bơm hơi kiểm tra. Cả 2 đều được xử trí khâu tăng cường miệng nối và làm HMNT bảo vệ. Sau mổ bệnh nhân ổn định.
Miệng nối căng (0,92%), trường hợp BA 16 sau khi làm miệng nối phát hiện miệng nối căng, phải tiến hành mở rộng và hạ đại tràng góc lách.
* Kết quả sau phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng:
- Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 13,21 ± 5,39 ngày (8 – 34 ngày).
-Biến chứng sau phẫu thuật điều trị UTBMTT ghi nhận (Bảng 3.25): + Rò miệng nối sau mổ: gặp 3 bệnh nhân (chiếm 2,75%), trong đấy 2 bệnh nhân điều trị bảo tồn, 1 bệnh nhân mổ lại làm HMNT (trước đấy bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, miệng nối thấp nhưng không làm HMNT bảo vệ). Sau mổ lại bệnh nhân ổn định, điều trị hoá chất tại Bệnh viện K và đóng HMNT sau 3 tháng.
+ Chảy máu sau mổ: chúng tôi gặp 3 trường hợp (chiếm 2,75%). 2 trường hợp chảy máu miệng nối thì 1 trường hợp phải mổ lại (BA 41) và 1 trường hợp điều trị bảo tồn. 1 trường hợp chảy máu trong ổ bụng (BA 98) phải mổ lại nguyên nhân do tổn thương nhánh tĩnh mạch nhỏ của mạc treo đại tràng đưa xuống. Tất cả bệnh nhân mổ lại đều ổn định và ra viện sau mổ.
+ Hẹp miệng nối sau mổ: chúng tôi không gặp trường hợp nào hẹp miệng nối sau mổ, các biến chứng như đờ bàng quang (4,59%), nhiễm trùng vết mổ (10,09%), tắc ruột sớm (2,75%), liệt ruột sau mổ (5,51%), rò bàng quang (1,83%), viêm tu cấp (0,92%), viêm tắc tĩnh mạch nông (0,92%), loạn thần (1,83%) đều được chúng tôi điều trị nội khoa và đạt kết quả tốt. Trong
đấy đáng chú ý có 1 trường hợp rị bàng quang qua tầng sinh môn (BA 8) chúng tôi đặt lại sonde tiểu và lưu sonde tiểu thời gian dài và lỗ rò tự liền; 2 trường hợp loạn thần sau mổ chúng tôi hội chẩn chuyên khoa thần kinh và điều trị bằng thuốc Dalotan 10mg x 2 ống/ngày; 1 trường hợp viêm tắc tĩnh mạch nông chi dưới (BA 63), bệnh nhân này không điều trị Lovenox ngay sau mổ, sau được điều trị nội khoa tích cực và khỏi; 1 trường hợp viêm tu cấp (BA 73) cũng được điều trị nội khoa và đạt kết quả tốt.
Nghiên cứu của Trần Ngọc Dũng và cs (2014), cho thấy tỷ lệ các biến chúng sau phẫu thuật UTBMTT với chảy máu sau mổ (3,2%), nhiễm trùng vết mổ (6,5%), bục, xì miệng nối (4,8%) 85. Theo nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017), có 22 bệnh nhân bị tai biến, biến chứng, chiếm tỷ lệ 19,9%, trong đó: chảy máu là 4 chiểm tỷ lệ 3,4%; tai biến tiết niệu và tiêu hóa là 2 BN chiếm tỷ lệ 1,7% (1 bị rách bàng quang; 1 bị thủng ruột non); rò miệng nối chiếm tỷ lệ 1,8%; nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 9,5%; có 1 bệnh nhân tử vong (chiếm 0,9%) do sốc nhiễm trùng, nhiễm độc/bệnh nhân bị viêm phúc mạc do bục miệng miệng nối 25.
Nghiên cứu của Phạm Đức Huấn (2018) trên các BN UTBMTT được phẫu thuật nội soi điều trị cho thấy tỷ lệ rò miệng nối là 10,2%. Vấn đề của phẫu thuật nội soi là hạn chế về tính linh hoạt của dụng cụ phẫu thuật, khó khăn trong các thao tác trong q trình mổ, điều này đã có những ảnh hưởng khơng nhỏ đến tỷ lệ thành công của cuộc mổ, đồng thời cũng gia tăng tỷ lệ biến chứng rò miệng nối 147. Biến chứng rò miệng nối ghi nhận trong nghiên