Triệu chứng Trƣớc PT 1 tháng 3 tháng 12 tháng (n=38) (n=38) (n=38) (n=28) Đau mặt Độ 0 0 0 0 26 (92,9%) Độ 1 0 16 (42,1%) 10 (26,3%) 1 (3,6%) Độ 2 22 (57,9%) 15 (39,5%) 5 (13,2%) 0 Độ 3 16 (42,1%) 7 (18,4%) 3 (7,9%) 1 (3,6%) Tổng 38 (100,0%) 38 (100,0%) 38 (100,0%) 28 (100,0%) Đau đầu Độ 0 9 (23,7%) 18 (47,4%) 29 (76,3%) 26 (92,9%) Độ 1 6 (15,8%) 9 (23,7%) 5 (13,2%) 2 (7,1%) Độ 2 21 (55,3%) 9 (23,7%) 3 (7,9%) 0 Độ 3 2 (5,3%) 2 (5,3%) 1 (2,6%) 0 Tổng 38 (100,0%) 38 (100,0%) 38 (100,0%) 28 (100,0%) Tê mặt Độ 0 13 (34,2%) 17 (44,7%) 21 (55,3%) 27 (96,4%) Độ 1 11 (28,9%) 10 (26,3%) 10 (26,3%) 0 Độ 2 8 (21,1%) 6 (15,8%) 6 (15,8%) 1 (3,6%) Độ 3 6 (15,8%) 5 (13,2%) 1 (2,6%) 0 Tổng 38 (100,0%) 38 (100,0%) 38 (100,0%) 28 (100,0%) Thị lực Bình thường 33 (86,8%) 34 (89,5%) 34 (89,5%) - Giảm 4 (10,5%) 3 (7,9%) 3 (7,9%) - Mù 1 (2,6%) 1 (2,6%) 1 (2,6%) - Tổng 38 (100,0%) 38 (100,0%) 38 (100,0%) 28 (100,0%)
Triệu chứng Trƣớc PT 1 tháng 3 tháng 12 tháng (n=38) (n=38) (n=38) (n=28) Há miệng hạn chế Độ 0 34 (89,5%) 31 (81,6%) 36 (94,7%) - Độ 1 0 2 (5,3%) 2 (5,3%) - Độ 2 4 (10,5%) 3 (7,9%) 0 - Độ 3 1 (2,6%) 0 0 - Tổng 38 (100,0%) 38 (100,0%) 38 (100,0%) 28 (100,0%) Nghẹt mũi Độ 0 28 (73,7%) 36 (94,7%) 38 (100%) 28 (100%) Độ 1 2 (5,3%) 22 (57,9%) 0 0 Độ 2 7 (18,4%) 0 0 0 Độ 3 1 (2,6%) 0 0 0 Tổng 38 (100,0%) 38 (100,0%) 38 (100,0%) 28 (100,0%) Nhận xét:
- Mức độ các triệu chứng cải thiện tốt hơn, rõ rệt theo từng giai đoạn tái khám, thay đổi có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Riêng thị lực cải thiện không đáng kể.
- Tử vong sau 6 tháng có 1 trường hợp do ung thư ở trẻ em.
3.3.10. Đặc điểm hình ảnh u trên CT scan và MRI sau phẫu thuật Bảng 3.31: Hình ảnh u trên CT scan và MRI sau phẫu thuật
Đặc điểm ≤ 1 tháng
(n=38)
3 tháng (n=38)
Cịn sót u 12 (31,6%) 12 (31,6%)
Chưa dấu hiệu tái phát 26 (68,4%) 26 (68,4%)
Tổng 38 (100,0%) 38 (100,0%)
Nhận xét:
- Sau 1 tháng và 3 tháng, tình trạng bệnh lý chưa dấu hiệu tái phát là 26 trường hợp (68,4%), cịn sót thương tổn là 12 trường hợp (31,6%).
Hình 3.11: Cịn u ở xoang hang
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung c a đối tƣợng nghiên cứu 4.1.1. Giới tính
Nghiên cứu có số bệnh nhân nam 22 trường hợp (57,8%) nhiều hơn số bệnh nhân nữ 16 trường hợp (42,2%) với tỉ lệ nam / nữ là 1.3 / 1 (bảng 3.1). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Ohue [87], Bao [9] và Battaglia [12] cho thấy bệnh lý ở nền sọ giữa thường gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ 1.5/1 hoặc 2.7/ 1.
Trong nhiều nghiên cứu về bệnh lý ở nền sọ giữa đã cơng bố thường số lượng mẫu nghiên cứu ít nên tương quan giữa giới tính và bệnh lý nền sọ giữa vẫn chưa được các tác giả thống nhất.
4.1.2. Tuổi
Chúng tôi ghi nhận tuổi nhỏ nhất là 5 tuổi, lớn nhất là 69 tuổi, tuổi trung bình là 45, tuổi thường bị bệnh trong khoảng 50 - 59 tuổi. Nhóm bệnh lý ác tính có tuổi trung bình là 44 so với nhóm bệnh lý lành tính có tuổi trung bình là 45 (bảng 3.2).
Theo Plzák [91] bệnh xảy ra trong khoảng 15-56 tuổi và trung bình là 21,8 tuổi. Battaglia [12] ghi nhận bệnh xảy ra trong khoảng tuổi từ 12-81 và trung bình là 35 tuổi. Như vậy tuổi trung bình thấp hơn so với số liệu của chúng tôi. Theo Givi [39] bệnh xảy ra trong khoảng 1-82 tuổi, tuổi trung bình là 46, số liệu tương đồng với nghiên cứu của chúng tơi.
Như vậy, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý vùng nền sọ giữa nhưng chưa có tương quan cụ thể giữa tuổi và tần suất của bệnh.
4.1.3. Về nghề nghiệp
Nghiên cứu cho thấy nông dân chiếm đa số (34,2%), một số ít làm việc hành chính và học sinh (bảng 3.3). Chúng tơi khơng ghi nhận mối tương quan giữa bệnh lý và nghề nghiệp.
4.1.4. Tiền căn bệnh lý
Nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân khơng có bệnh mãn tính đi kèm là 21 trường hợp (55,2%) và bệnh nhân có bệnh mãn tính đi kèm là 17 trường hợp (44,8%). Nghiên cứu của He [48] cho thấy đa số là bệnh nhân khơng có bệnh mãn tính đi kèm (83,8%).
Bệnh nhân có bệnh sử đã từng được phẫu thuật là 4 trường hợp (10,5%), số liệu này của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của He [48].
Chúng tơi khơng ghi nhận có tương quan giữa bệnh lý nền sọ giữa và các bệnh khác, tương tự kết quả nghiên cứu của Jian [56], Tiwari [103] và Yuan [113].
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 4.2.1. Lý do vào viện 4.2.1. Lý do vào viện
Bệnh nhân thường đi khám bệnh vì những triệu chứng khó chịu. Triệu chứng thường gặp là đau ở khu vực dây thần kinh V như mặt, trán, má là 38 trường hợp (100%). Đau đầu vùng thái dương và chẩm có 29 trường hợp (76,3%), thường các triệu chứng đau âm ỉ, lan toả ra vùng đỉnh hay chẩm ít khi đau thành cơn hay đau kèm theo nhịp mạch.
22 bệnh nhân (57,9%) có những than phiền về tê mặt hay má thuộc vùng chi phối của dây thần kinh bướm khẩu cái và thần kinh dưới ổ mắt tương tự như nghiên cứu của Kong [63], Bao [9] và Lisan [69].
7 trường hợp (18,4%) có triệu chứng sưng vùng mặt, vùng thái dương hoặc phát hiện sau chụp CT scan hay MRI, số liệu này tương đương với số
liệu của các tác giả khác [9], [27], [103]. Steve [100] và Plazk [91] ghi nhận một số trường hợp phát hiện bệnh tình cờ khi đi chụp phim CT scan và MRI, chúng tôi không ghi nhận những trường hợp tương tự.
4.2.2. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện
Trong nghiên cứu cho thấy thời gian từ khi người bệnh có triệu chứng tới khi đi khám và nhập bệnh viện Chợ Rẫy sớm nhất là dưới 1 tháng, chậm nhất là trên 24 tháng. Bệnh nhân nhập viện sau khoảng thời gian từ 1 đến 3 tháng có tỷ lệ cao nhất 47,4%. Nguyên nhân của sự chậm trễ này là do các thương tổn nằm trong sâu nên các triệu chứng không rõ ràng, thêm nữa một số người bệnh sống xa các bệnh viện lớn ở thành phố và các triệu chứng bệnh khơng gây khó chịu nên ngại đi khám bệnh [16], [58], [63]. Nghiên cứu của He [48] có 80% bệnh nhân chịu đựng dưới 6 tháng trước khi đi khám bệnh.
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng
Y văn thế giới trước đây ghi nhận bệnh lý nền sọ thường bị bỏ sót và chỉ phát hiện được khi đã ở giai đoạn bệnh tiến triển nặng, thậm chí đã có tăng áp lực nội sọ [58], [86], [92]. Vì vậy, khi khám cho bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý vùng nền sọ giữa chúng tơi đã thực hiện khám bệnh lần lượt tìm các dấu hiệu lâm sàng theo các vị trí (bảng 3.7; bảng 3.8), việc làm này giúp chúng tơi hạn chế bỏ sót các triệu chứng giúp chẩn đoán bệnh.
Triệu chứng sưng và mất cân xứng vùng mặt có 14 trường hợp (36,8 %), đây là triệu chứng bệnh nhân cũng nhận thấy được và lo lắng. Theo Kong [63] sưng mặt là 52%, đau mặt là 33%, Yafit [109] ghi nhận biến dạng mặt cao nhất (35%) tương tự nghiên cứu của chúng tôi.
Khối sưng phồng trong miệng, ở khẩu cái hoặc ngách lợi của xương hàm trên có 4 trường hợp (10,5%). Tuy nhiên, các khối sưng này không phải là u thật mà do các thương tổn sâu bên trong phát triển, đẩy các mô mềm như cơ hoặc mỡ má chui qua các vị trí thơng tự nhiên gây nên. Do đó, nếu sinh
thiết ở vị trí này thường có kết quả âm tính tương tự ghi nhận của các tác giả khác [22], [29], [54].
Há miệng hạn chế ghi nhận 5 trường hợp (13,2%), trong đó 2 trường hợp (16,7%) có bệnh lý ác tính. Há miệng hạn chế do tổn thương đã xâm lấn vào cơ chân bướm hay khoang cơ nhai có thể quan sát thấy trên phim chụp CT scan hay MRI và thường có liên quan đến bệnh lý ác tính. Kết quả và nhận định này của chúng tôi cũng tương tự như của Kong [63] và Hentschel [49].
Triệu chứng đau hay giảm cảm giác vùng mặt có 22 trường hợp (57,9%) ở vùng chi phối của thần kinh dưới ổ mắt và thần kinh V2, V3, khơng có trường hợp nào liệt dây thần kinh VII. Tác giả Johnson [58] và Lisan [69] nhận thấy có tương quan giữa bệnh lý ác tính với triệu chứng lâm sàng như há miệng hạn chế, đau mặt, tê mặt. Tiwari [103] cho rằng tần suất của những triệu chứng này khác nhau tùy theo kích thước, vị trí và độ xâm lấn của tổn thương.
Biểu hiện ở mắt có 8 trường hợp (21,1%) trong đó liệt dây thần kinh VI là 2 trường hợp (5,3%), triệu chứng lồi mắt có 6 trường hợp (15,8%) do các khối u từ phía sau chèn ép trực tiếp vào nhãn cầu hoặc chui qua khe ổ mắt dưới gây nên. Trên CT scan hoặc MRI thấy rõ tổn thương có tiếp xúc và đẩy bao ổ mắt cong vào trong, nếu tổn thương xâm lấn mắt thì hình ảnh cho thấy bao mất liên tục và các cơ vận nhãn có thể bị tổn thương. Những triệu chứng này cũng được nhiều tác giả ghi nhận đặc biệt là những bệnh lý xuất phát từ hố chân bướm khẩu cái hay hố dưới thái dương [40], [74].
Khơng trường hợp có hạch cổ nào được ghi nhận trong nghiên cứu. Nhiều tác giả lưu ý hạch cổ ở vị trí dưới cơ nhị thân khi xuất hiện cùng bệnh lý nền sọ là gợi ý của bệnh lý ác tính. Tuy nhiên, theo He [48] Jemal [55] cho thấy dường như hạch di căn ít gặp trong các bệnh ác tính vùng nền sọ giữa.
Triệu chứng ù tai, viêm tai giữa có 9 trường hợp (23,7%) trong đó có 2 trường hợp (16,7%) ở nhóm có bệnh lý ác tính, 7 trường hợp (26,9%) ở nhóm có bệnh lý lành tính. Ở người trưởng thành, khi đột nhiên xuất hiện các triệu chứng của viêm tai giữa rất cần chú ý đến các bệnh lý ở vùng vòm mũi họng hay nền sọ vì các khối u chèn vào gây tắc vòi nhĩ. Nhiều khuyến cáo được đưa ra là nếu một người bệnh xuất hiện cùng lúc 3 triệu chứng là ù tai - khít hàm - đau dây thần kinh thì nên chú ý đến khả năng có bệnh lý ác tính [108], [109]. Bảng 4.1. So sánh các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp Tác giả Sƣng mặt Đau đầu Đau mặt Tê mặt Lồi mắt Nghẹt mũi Liệt thần kinh VI Ù tai, VTG Há miệng hạn chế Chảy máu mũi Yafit (2019) (N=63) 35% 30% 35% 10% 10% 10% - 5% 6% 10% Kong (2017) (N=21) 29% 33% 40% 10% - - - - 5% - TH. Uyên (N=38) 14 (36,8%) 29 (76,3%) 38 (100%) 22 (57.9%) 6 (15,8%) 10 (26,3%) 2 (5,3%) 9 (23,7%) 5 (13,2%) 4 (10,5%)
4.2.4. Nội soi tai mũi họng
Nội soi tai mũi họng được chúng tôi đánh giá là cần thiết và cần thực hiện thường qui trước cũng như sau phẫu thuật. Bảng 3.10 cho thấy nội soi ít phát hiện được bệnh lý nguyên phát nhưng giúp phát hiện các bệnh lý khác đi kèm. Có 4 trường hợp ghi nhận có sẹo dính ở hốc mũi do đã từng được phẫu thuật hoặc sinh thiết bệnh lý. So sánh với nghiên cứu về bệnh lý nền sọ trước
của Cơng [1], Steve [100] Bentz [14] thì nội soi mũi rất có giá trị giúp phát hiện các tổn thương .
4.2.5. Hình ảnh CT scan /MRI
CT scan và MRI là những kỹ thuật hình ảnh hiện đại giúp chẩn đoán bệnh lý vùng nền sọ [21], [27] trong đó ưu điểm nổi bật là các bác sĩ có thể xem trực tiếp tồn bộ các hình ảnh và dễ dàng hội chẩn với các đồng nghiệp khác.
Hình ảnh CT scan đặc biệt với kỹ thuật 3D cho ph p xác định rõ ràng chính xác vị trí kích thước của tổn thương, giúp ích nhiều trong việc chọn đường phẫu thuật. Bảng 3.11 cho thấy tổn thương liên bệnh lý liên quan chủ yếu đến vùng hố dưới thái dương là 20 trường hợp (52,6%), vùng hố chân bướm khẩu cái là 13 trường hợp (34,2%) và tỷ lệ ít hơn ở các vùng khác. Tổn thương nằm chủ yếu trong khu vực 1 và khu vực 2 trên thực tế đã giúp chúng tơi có thể nhanh chóng chọn lựa được đường phẫu thuật. Quan điểm của chúng tôi đồng với quan điểm của Arya [8], Bello [13], Arriaga [7] khi cho rằng việc xác định vị trí, liên quan của tổn thương với các thần kinh, mạch máu trước phẫu thuật là rất quan trọng.
Theo Lisan [69] tổn thương ở vị trí thường gặp nhất là chân bướm (80%), nền sọ giữa (54%) và thành sau xoang hàm (36%), tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Số liệu của He [48] ghi nhận tổn thương ở hố dưới thái dương là 31,2% thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tơi ngun nhân có thể do lượng mẫu nghiên cứu ít hơn.
Hình ảnh của tổn thương trên phim CT scan hoặc MRI có thể giúp định hướng tính chất lành hay ác tính của khối u dựa vào tổng hợp các dấu hiệu trên phim. Những tổn thương có giới hạn rõ, có vỏ bao, hình dạng đều, lớp mỡ xung quanh không bị phá huỷ thì sẽ có xu hướng là tổn thương lành tính. Bảng 3.14 cho thấy có 15 trường hợp tổn thương có giới hạn rõ, nhưng so
sánh với kết quả giải phẫu bệnh thu được thì tổng số ca bệnh lành tính là 26 trường hợp (68,4%). Như vậy, nếu chỉ căn cứ vào giới hạn xung quanh mà nhận định tính chất của tổn thương là khơng hồn tồn chính xác. Tương tự, nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có phản ứng tăng sinh dày lên của xương vùng nền sọ là 14 trường hợp (36,8%), hủy mòn nhưng chưa khuyết xương là 7 trường hợp (18,4%) và hủy có khuyết xương là 23 trường hợp (60,5%). Nếu chỉ dựa vào dấu hiệu mòn hoặc khuyết xương của nền sọ trên phim CT scan để nhận định tổn thương lành hay ác tính cũng khơng chính xác vì cả tổn thương lành hay ác tính đều có thể gây mịn hay khuyết xương thậm chí có trường hợp tổn thương ác tính cịn gây phản ứng dày lên của xương và màng não. Nhận xét này của chúng tôi cũng tương đồng với nhận định của nhiều tác giả khác [1], [13], [49].
Hình ảnh MRI giúp xác định rõ liên quan giữa tổn thương và não, màng não (Bảng 3.13). Trong nghiên cứu ghi nhận tổn thương có tiếp xúc và đẩy màng não là 19 trường hợp (50%), xâm lấn não là 4 trường hợp (10,5%). Tổn thương tiếp xúc xoang hang là 8 trường hợp (21,1%), tiếp xúc động mạch cảnh trong là 7 trường hợp (18,4%) và có 1 trường hợp phát hiện tổn thương là ung thư biểu mô xâm lấn dọc theo dây thần kinh (hình 4.1). Theo Lisan [69], Johson [58] có mối tương quan giữa bệnh lý ác tính và xâm lấn dọc theo dây thần kinh đặc biệt là ung thư tuyến. Theo Yuan [113] và Lund [72] thì những bệnh lý lành tính cũng có thể có tính chất xâm lấn theo dây thần kinh.
So sánh số liệu với nghiên cứu của He (26,5%) [48] và Lisan (26%) [69] thì số liệu tổn thương tiếp xúc màng não của chúng tôi cao hơn, nhưng so tỷ lệ xâm lấn não với He (9%) thì số liệu nghiên cứu của chúng tôi tương đương.
Hình 4.1: Dây thần kinh V tăng cản quang, dày lên do ung thƣ xâm lấn
(SNV: 2200044622)
Theo Oakley [86], Mc Intyre [78] khẳng định có mối tương quan giữa độ dày của màng cứng trên MRI và mức độ xâm lấn của tổn thương, nếu màng cứng dày lên 1mm đến ≥ 2 mm thì khả năng bệnh lý đã xâm lấn vào màng cứng tương đương là 46,7% và 100%. Chúng tơi ghi nhận hình ảnh dày lên của màng não là 2 trường hợp (5,3%) (hình 4.2).
Hình 4.2: Phản ứng dày lên c a màng não
4.2.6. Chụp mạch máu (DSA) và làm tắc mạch trƣớc mổ
Chụp động mạch cảnh trong rất quan trọng trong phẫu thuật nền sọ giữa nhằm mục đích khảo sát: (1) liên quan về vị trí của động mạch cảnh với tổn thương; (2) các nhánh cung cấp máu cho tổn thương, (3) đánh giá tình trạng của lục giác Willis, được thực hiện qua chụp CTA, MRA. Khi cần khảo sát mạch máu kỹ hơn hoặc làm tắc mạch trước mổ nhằm mục đích giảm chảy máu trong khi phẫu thuật sẽ được thực hiện bằng DSA [27], [101].
Bảng 3.15 cho thấy trong nghiên cứu có 5 trường hợp (13,2%) được chụp DSA và làm tắc mạch, trong đó 4 trường hợp là u xơ mạch vòm mũi họng tuổi thiếu niên và 1 trường hợp là u nguyên bào sụn. Các trường hợp u xơ mạch vòm mũi họng tuổi thiếu niên đều mất lượng máu không đáng kể trong phẫu thuật nhưng 1 trường hợp chảy máu nhiều gây tụt huyết áp trong khi mổ do đây là khối u xơ mạch vòm mũi họng tuổi thiếu niên quá lớn. Theo một số tác giả, hiện diện của các mạch phụ ở trong nhu mô não gợi ý u đã xâm lấn vào não, những nhánh mạch máu này thường xuất phát từ động mạch cảnh ngồi và có kích thước nhỏ nên khơng gây chảy máu nhiều trong khi mổ [107], [108], [109].
Papacci [90] và Chen [21] khuyến cáo nên làm tắc mạch trước khi phẫu thuật khoảng 2 ngày là tốt nhất.
Một số tác giả khơng đồng ý làm tắc mạch trước mổ vì cho rằng sẽ làm tăng nguy cơ lấy không hết tổn thương đặc biệt khi u xâm lấn sâu. Andrews và cộng sự không hề làm tắc mạch trước phẫu thuật u xơ mạch vòm mũi họng tuổi thiếu niên dù là giai đoạn III hay IV [25], [68], [97].
4.2.7. Sinh thiết mô bệnh lý
Biết được bản chất của tổn thương rất quan trọng khi lên kế hoạch điều trị các bệnh lý vùng nền sọ giữa. Thực tế ít trường hợp có kết quả mô bệnh học trước phẫu thuật.
Bảng 3.16 cho thấy có 7 trường hợp (18,4%) đã được sinh thiết trước nhập viện chỉ có 2 trường hợp có kết quả giống với kết quả giải phẫu bệnh sau