Nguồn: tác giả vẽ minh họa
Trên hình ảnh CT scan hay MRI chúng tôi chia nền sọ giữa thành 3 khu vực:
- Khu vực 1: hố dưới thái dương. Khu vực này nằm giữa chân bướm
ngồi và cung gị má, ngành lên xương hàm dưới [4], [15].
- Khu vực 2: nằm giữa 2 chân bướm ngoài của chân bướm. Khu vực
này gồm có:
+ Xương bản vng + Xoang bướm
+ Hố chân bướm khẩu cái [4], [8], [15]
- Khu vực 3: vùng hố sọ giữa. Khu vực này nằm trong hộp sọ, gồm có não, xoang hang, động mạch cảnh [4], [8], [68], [69]
Chỉ định đƣờng phẫu thuật:
Dựa trên hình ảnh học phân chia nền sọ giữa thành 3 khu vực giúp chúng tôi chỉ định đường phẫu thuật tiếp cận như sau:
- Tổn thương khu vực 1:
Chỉ định phẫu thuật đường ngoài: sử dụng đường trước tai dưới thái dương khi tổn thương có tiếp xúc xoang hang, động mạch cảnh hoặc xâm lấn não
Chỉ định phẫu thuật nội soi:
+ Đường nội soi xuyên xoang hàm qua rãnh lợi mơi: khi tổn thương nằm ở phía ngồi đường SEND
+ Đường nội soi mũi xuyên chân bướm: khi tổn thương nằm ở phía trong đường SEND
Chỉ định kết hợp phẫu thuật ngoài và nội soi: tùy theo trường hợp, khi một đường phẫu thuật không đủ để lấy tổn thương.
- Tổn thương khu vực 2:
Chỉ định phẫu thuật đường ngoài: đường xuyên khẩu cái
Chỉ định phẫu thuật nội soi: nội soi mũi xuyên chân bướm khi tổn thương nằm phía trong đường thẳng SEND (xoang bướm, xương bản vng, vòm mũi họng và hố chân bướm khẩu cái).
Chỉ định kết hợp phẫu thuật ngoài và nội soi:
+ Đường trước tai dưới thái dương sẽ được thực hiện kết hợp với đường nội soi khi tổn thương lan rộng đến phần bên hố dưới thái dương, hố thái dương hoặc vào hố sọ giữa mà không thể lấy được bằng nội soi đơn thuần.
- Tổn thương khu vực 3:
Chỉ định phẫu thuật đường ngoài: đường trước tai dưới thái dương khi tổn thương qua xương nền sọ vào hố sọ giữa.
Chỉ định đường kết hợp phẫu thuật ngoài và nội soi: tùy theo trường hợp, khi một đường phẫu thuật không đủ để lấy tổn thương.
2.7.2.6. Tư v n, giải thích cho bệnh nhân
- Giải thích cho người nhà và người bệnh nhân về bệnh lý của người bệnh, sự cần thiết và mục đích của phẫu thuật, những nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra trước khi ký cam kết làm phẫu thuật.
- Nếu người bệnh có sử dụng thuốc kháng đơng thì cần được khám và chỉ định ngưng sử dụng thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ tim mạch hoăc huyết học.
- Nếu dự định có mở sọ, cần phải cạo tóc vùng mổ trước phẫu thuật và tắm bằng xà phịng có chất kháng khuẩn.
2.7.3. Bƣớc 2: Tiến hành phẫu thuật
2.7. . . Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, thân người chếch, phía đầu lưng cao một góc 150 so với mặt phẳng nằm ngang tránh sung huyết tĩnh mạch và tăng áp lực nội sọ (hình 2.5).
Đầu bệnh nhân hơi xoay về phía phẫu thuật viên, cố định đầu bằng khung đầu May Field.
Phẫu thuật viên đứng phía bên phải của bệnh nhân, người phụ đứng bên trái, cả hai đều có thể nhìn về phía màn hình.
Bảo vệ mắt bằng pommade tetracycline.
Cài đặt hệ thống định vị (navigation) trong trường hợp phải can thiệp gần các mạch máu, thần kinh quan trọng (động mạch cảnh trong, não...).
Sử dụng kháng sinh phòng ngừa: chọn kháng sinh phổ rộng loại qua được màng não vào dịch não tủy [17].
Đánh giá việc chỉ định đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng sau phẫu thuật.
Hình 2.5: Tƣ thế bệnh nhân
(SNV: 2210060520)
2.7.3.2. Vơ khuẩn phẫu trường: Sát trùng kỹ phẫu trường bằng Betadine. 2.7. . . Phương pháp vô ảm
Bệnh nhân được gây mê tồn thân có đặt nội khí quản, chú ý cố định ống nội khí quản cẩn thận.
Phẫu thuật nội soi qua đường mũi: hốc mũi được đặt gạc có thuốc co
mạch Naphazolin nitrat (rhinex) hoặc Xylomethazoline (Otrivin 0,1%). Tiêm Lidocaine 1% có pha adrenaline 1/ 200.000 vào niêm mạc vách ngăn, cuốn mũi giữa và vị trí của động mạch bướm khẩu cái.
Phẫu thuật đường ngoài “trước tai dưới thái dương” tiêm Lidocaine 1% có pha adrenaline 1/ 200.000 theo đường rạch da.
2.7.4. Các đƣờng phẫu thuật vào nền sọ giữa
Phẫu thuật sẽ được tiến hành lần lượt theo các thì để tránh bỏ sót :
2.7. . . Đường phẫu thuật trướ t i dưới thái dương [54], [75], [87], [98]
Thì 1: Rạch da.
Có 2 cách rạch da tùy theo vị trí của tổn thương:
+ Đường rạch da chuẩn bắt đầu trước tai từ bờ dưới cung gò má khoảng 1cm sau chân tóc vịng lên vùng thóp (hoặc hình chữ C như đường Pterion
của ngoại thần kinh) (hình 2.6). Thơng thường đường mổ này là đủ rộng cho phẫu thuật.
Hình 2.6: Rạch da
(SNV: 210093943)
+ Đường rạch da kéo dài xuống cổ vòng ra sau góc hàm khoảng 2 cm tới ngang tầm xương móng (hình 2.7) trong trường hợp có tổn thương lan rộng đến thành bên hoặc thành sau họng, hoặc cần can thiệp động mạch cảnh đoạn cổ. Phẫu tích kiểm sốt động mạch và tĩnh mạch cảnh và phần bệnh lý ở vùng cổ (hình 2.8).
Hình 2.7: Đƣờng mổ kéo dài xuống cổ, bộc lộ tổn thƣơng
(SNV: 2200060775)
Hình 2.8: Bộc lộ động mạch cảnh trong
(SNV: 2200060775)
Thì 2: Cắt cân và cơ thái dương
Cắt theo hình vịng cung ở vị trí cách nơi bám vào xương trán khoảng 1cm (để khâu tái tạo về sau).
Da và lớp cân nông của cơ thái dương có đi kèm nhánh trán của dây thần kinh VII được lật ra phía trước dưới (hình 2.9).
Hình 2.9: Bộc lộ xƣơng thái dƣơng và cung gị má
Thì 3: Bộc lộ và cắt cung gị má
Bóc tách bộc lộ cung gò má, cắt cơ cắn bám vào xương gò má, cắt màng xương dọc theo cung gị má bộc lộ tồn bộ cung gị má phía trước đến khớp gị má hàm, phía sau đến ổ khớp thái dương hàm. Có 2 cách cắt cung gị má:
a. Cắt cung gị má có giới hạn:
Khi cần vào tiếp cận tổn thương ở: - Hố thái dương.
- Phần trên của hố dưới thái dương: từ cánh lớn xương bướm đến mặt phẳng ngang đi qua khuyết xích ma của xương hàm dưới
Dùng cưa xương cắt cung gị má ở 2 điểm phía trước và phía sau của cung gò má, cắt bám của cơ cắn ở cung gò má bằng dao đơn cực (monopolar) và lấy xương gò má ra.
Đường mổ này bộc lộ hố dưới thái dương hạn chế nên chỉ sử dụng khi tổn thương nằm gọn ở phần trung tâm hố dưới thái dương hoặc gần nền sọ trước.
Hình 2.10: Cắt cung xƣơng gị má
(SNV: 210093943)
b. Cắt xương gò má ổ mắt mở rộng:
Được sử dụng để bộc lộ rộng lên trên và ra trước khi tổn thương ở trung tâm nền sọ giữa, thành bên ổ mắt, hoặc gần động mạch cảnh trong đoạn nền sọ.
Cắt cung gò má ở 3 điểm: phía trên ở trên khớp trán gị má sâu khoảng 2- 4mm, phía dưới cắt ở khe ổ mắt dưới, phía sau cắt sát mỏm tiếp xương gị má - thái dương, chú ý tránh để mỡ ổ mắt tràn vào phẫu trường làm giới hạn tầm nhìn.
Thì 4: Cắt lồi cầu xương hàm dưới và xử lý ổ khớp khi cần mở rộng
phẫu trường ra phía sau vùng đỉnh xương đá.
Khi cắt lồi cầu chú ý tránh làm tổn thương nhánh động mạch hàm trong chạy ngay phía sau của cổ lồi cầu để lên nuôi cân cơ thái dương.
Cắt sát màng xương dọc theo bờ trước bên của đầu lồi cầu. Dùng spatule tách bao khớp bộc lộ lồi cầu và ổ chảo. Cắt lồi cầu bằng cưa Gigli sau đó dùng kéo cắt và làm sạch ổ khớp (hình 2.11). Đường vào phần dưới sọ của hố sọ giữa được bộc lộ rộng.
Hình 2.11: Cắt lồi cầu xƣơng hàm dƣới bằng cƣa Gigli
Thì 5: Phẫu tích bộc lộ dây thần kinh VII và các nhánh. Sau khi vén tuyến mang tai lên trên.
Thì 6: Bộc lộ hố dưới thái dương
Thì 7: Cắt lấy tổn thương ở nền sọ, hố dưới thái dương, thành bên ổ
mắt.
Thì 8: Mở sọ (do ngoại thần kinh thực hiện).
Chỉ định khi tổn thương tiếp xúc và đẩy màng não hoặc xâm lấn não
Hình 2.12: Mở sọ vùng xƣơng thái dƣơng
(SNV: 2190081291)
Dùng khoan cắt và mở xương sọ trán – thái dương khoảng 5 - 6 cm2. Nếu xương còn tốt sẽ giữ lại để tái tạo sau phẫu thuật.
Khâu treo màng cứng quanh bờ xương. V n màng cứng cực thái dương nếu tổn thương tiếp xúc và đẩy màng não, cắt màng cứng nếu tổn thương xâm lấn não.
Phẫu tích cắt bỏ hết tổn thương ở vùng đáy sọ và màng não bị thâm nhiễm (hình 2.13).
Xương thái dương
Hình 2.13: Cắt màng cứng, bộc lộ khối u
(SNV: 2190091227)
Nếu mất xương tạo khuyết hổng ở xương nền sọ giữa sẽ tạo nên sự thơng thương giữa mặt trong và mặt ngồi đáy sọ (vùng vòm mũi họng) cần tái tạo lại nền sọ.
Thì 9: Tái tạo nền sọ và đặt dẫn lưu dịch não tủy (nếu có chỉ định) Thì 10: Đặt dẫn lưu kín và đóng hố mổ
- Khâu cân bằng chỉ vicryl 3.0 và da đầu bằng chỉ nylon
Hình 2.14: Vạt cân cơ thái dƣơng có cuống
(SNV: 2200055993)
2.7.4.2. Phẫu thuật nội soi xuyên h n bướm [59], [70], [75], [84]
Thì 1: Cắt cuốn dưới và mở rộng lỗ thơng xoang hàm:
Dùng kéo cong cắt cuốn mũi dưới theo toàn bộ chiều dài xương cuốn tới sát chỗ bám của bờ trên cuốn dưới (hình 2.15).
Vạt cơ
Cắt bỏ mỏm móc, mở rộng lỗ thơng tự nhiên của xoang hàm đến góc nhị diện giữa xương giấy và thành sau xoang hàm ở trên và mào sàng ở dưới.
Cắt vách mũi xoang cách sàn mũi khoảng 1cm.
Hình 2.15: Cắt cuốn mũi dƣới trái
(SNV: 2200044622)
Hình 2.16: Động mạch bƣớm khẩu cái
CMD: cuốn mũi dưới; ĐMBKC: động mạch bướm khẩu cái; CBtr: chân bướm trong; XH: mặt sau xoang hàm.
(SNV: 2200044622)
Thì 2: Xác định và làm tắc động mạch bướm khẩu cái (hình 2.16).
Dùng spatule bóc tách cốt mạc ngang vị trí đi cuốn mũi giữa tìm động mạch bướm khẩu cái. Khi đến gần động mạch có thể chảy máu do các nhánh nhỏ của động mạch gây nên. Bộc lộ động mạch bướm khẩu cái dùng bipolar đốt hoặc kẹp clip thắt động mạch ở ngay sau mào sàng.
Thì 3: Mở thành sau xoang hàm, đốt tắc động mạch hàm trong
Xương thành sau thường mỏng nên có thể mở thành sau xoang hàm bắt đầu từ mào sàng hướng ra ngoài. Phần xương nối từ mào sàng đến thành sau xoang hàm khá dày do đó cần sử dụng kìm Kerrison cắt xương. Xác định và đốt động mạch hàm trong bằng bipolar sau khi rạch cốt mạc và bộc lộ lớp mỡ.
Thì 4: Bộc lộ và cắt chân bướm (hình 2.17)
Dùng khoan kim cương mài cắt chân bướm trong và chân bướm ngoài. Chú ý chảy máu từ đám rối mạch máu chân bướm nằm sau xương chân bướm, đốt cầm máu bằng bipolar.
Lỗ xương to nằm bên ngồi là lỗ trịn tương ứng với chân bướm ngoài. Lỗ thần kinh Vidian nằm ở phía dưới trong, nhỏ hơn, tương ứng chân bướm trong.
Hình 2.17: Bộc lộ chân bƣớm
CBtr: chân bướm trong; CBng: chân bướm ngồi. (SNV: 2200044622)
CBt r
Thì 5: Lấy bệnh tích:
Dùng kìm gắp u cắt lấy mô bệnh ra và thực hiện sinh thiết tức thì ở vùng rìa. Hạn chế can thiệp nếu trên MRI và CT scan cho thấy tổn thương đã tiếp xúc xoang hang và động mạch cảnh trong.
Thì 6: Tái tạo nền sọ và đặt dẫn lưu dịch não tủy (nếu có chỉ định)
2.7.4.3. Phẫu thuật nội soi đường xuyên xoang hàm qua rãnh lợi mơi [70], [72], [105], [106]
Thì 1: Mở xoang hàm theo kiểu Caldwell – Luc
Rạch niêm mạc rãnh lợi môi từ răng số 2 đến răng số 5. Bộc lộ mặt trước xoang hàm đến thần kinh dưới ổ mắt. Mở mặt trước xoang hàm một khoảng có giới hạn phía trên là thần kinh dưới ổ mắt, phía dưới là hố nanh, phía trong là vách mũi xoang.
Thì 2: Dùng banh Plester có cải tiến để banh rộng phẫu trường.
Banh có 2 cành, cành có móc sẽ vén hướng về phía niêm mạc, cành khơng có móc sẽ đặt vào gờ lợi của hố mổ, banh rộng phẫu trường không cần người phụ kéo rộng hố mổ và khơng gây tổn thương niêm mạc (hình 2.18).
Hình 2.18: Banh tự động có cải tiến mở rộng và cố định phẫu trƣờng
(SNV: 2200076891)
Thì 3: Cắt bỏ thành sau xoang hàm, đốt tắc động mạch hàm trong
Lấy bỏ xương mặt sau xoang hàm bằng kìm Kerrison. Giới hạn trong là chân bướm ngồi, giới hạn ngoài là cơ thái dương, giới hạn trên là sàn ổ mắt
và giới hạn dưới là sàn xoang hàm (hình 2.19). Xác định và đốt động mạch hàm trong nằm giữa cơ thái dương và chỗ bám của cơ chân bướm ngồi (hình 2.20).
Hình 2.19: Phẫu tích và cắt bỏ thành sau xoang hàm sau xoang hàm
(SNV: 2200076891)
Hình 2.20: Đốt động mạch hàm trong bằng dao điện lƣỡng cực trong bằng dao điện lƣỡng cực
(SNV: 2180113894)
Thì 4: Vào hố dưới thái dương
Tìm cơ chân bướm ngoài, dùng spatule tách cơ chân bướm ngoài ra khỏi xương chân bướm ngồi. Phẫu tích dọc theo cơ chân bướm ngoài đến chỗ bám của cơ tại lồi cầu xương hàm dưới.
Thì 5: Dùng khoan kim cương cắt bỏ chân bướm ngoài để bộc lộ lỗ bầu
dục và dây thần kinh V3, tiếp đến là động mạch màng não giữa và động mạch cảnh trong ở đoạn nến sọ.
Thì 6: Bộc lộ u. Lấy u bằng kìm sinh thiết hay dụng cụ gắp u Thì 7: Tái tạo nền sọ và đặt dẫn lưu dịch não tủy (nếu có chỉ định)
2.7.4.4. Kết hợp phẫu thuật nội soi và phẫu thuật ngoài l y tổn thương vùng nền sọ giữa [105], [111]
Tùy từng trường hợp phụ thuộc vào vị trí, bản chất của tổn thương mà phẫu thuật chính sẽ có thể là phẫu thuật nội soi (hoặc phẫu thuật đường ngoài)
Dao điện lưỡng cực
để giải quyết lấy phần lớn thương tổn và phẫu thuật đường ngoài (hoặc nội soi) sẽ hỗ trợ để lấy nốt phần bệnh tìch cịn lại hoặc giúp cuộc phẫu thuật hoàn thiện hơn.
2.7.4.5. Tái tạo nền sọ, màng não [81], [83], [85], [109]
Sau phẫu thuật nếu màng não bị bộc lộ, bị rách, nền sọ bị khuyết hổng xương hoặc mất chất ở vùng thái dương thì cần phẫu thuật tái tạo
Tái tạo màng não:
- Sau phẫu thuật nội soi, nếu bộc lộ màng não hoặc nghi ngờ chảy dịch não tủy, dùng mỡ và spongel lấp vào hố mổ, sau đó là cân cơ và keo sinh học cố định, bịt kín.
- Sau phẫu thuật đường ngồi:
+ Nếu rách màng não nhỏ (< 6 mm): khâu bằng chỉ prolene 5.0 – 7.0, sau đó gia cố bằng mỡ, cân cơ thái dương và keo sinh học.
+ Nếu rách màng não lớn hoặc khuyết màng não (> 6 mm): sử dụng vạt cân cơ thái dương có cuống hoặc màng não nhân tạo khâu phục hồi. Dùng keo sinh học cố định và tăng cường độ kín.
Tái tạo khuyết xƣơng nền sọ:
Sử dụng cân và cơ thái dương khâu vào lớp cân đáy sọ của vịm mũi họng để che vị trí khuyết và ngăn sự thơng giữa vịm mũi họng và hố não ở phía trên. Đặt spongel và bơm keo sinh học giúp kín và chắc hơn.
2.7. .6 Đặt dẫn ưu dịch não tủy thắt ưng
Đặt dẫn lưu trong trường hợp có rách màng não, chảy dịch não tủy và có khâu phục hồi lại màng não. Mục đích làm giảm áp lực nội sọ, giúp màng não lành tốt hơn. Cần theo dõi dẫn lưu, giữ vệ sinh tránh tình trạng nhiễm trùng ngược theo ống dẫn lưu gây viêm màng não.
2.7.5. Bƣớc 3: Theo dõi sau phẫu thuật [73], [114]
Theo dõi và đánh giá tình trạng bệnh nhân qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn hậu phẫu sớm: 24 giờ đầu đến thời điểm 2 tuần sau phẫu thuật.
- Giai đoạn hậu phẫu trung gian: từ tuần thứ 2 đến hết 3 tháng sau
phẫu thuật, trong giai đoạn này người bệnh có thể thực hiện các điều trị tiếp tục như hóa trị, xạ trị hoặc vật lý trị liệu giúp hồi phục sau phẫu thuật.
- Giai đoạn hậu phẫu muộn: từ sau 3 tháng đến 3 năm, giai đoạn này người bệnh gần như trở lại cuộc sống bình thường, đi làm việc và tham gia các hoạt động xã hội như trước khi phẫu thuật.
2.7.5.1. Gi i đoạn hậu phẫu sớm: 2 tuần đầu sau phẫu thuật