Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Biến số nghiên cứu
2.5.1. Biến số mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Đặc điểm dân số học:
- Tuổi: biến liên tục, được tính bằng năm nhập viện trừ năm sinh. - Giới: biến nhị giá, gồm 2 giá trị: nam, nữ.
- Địa phương: biến định tính bao gồm 4 giá trị: TP. Hồ Chí Minh, Tây Nam Bộ, Đông Nam Bộ, Nam Trung Bộ.
- Nghề nghiệp: biến định tính bao gồm 7 giá trị: nông dân, công nhân, nội trợ, viên chức, học sinh-sinh viên, buôn bán, người cao tuổi.
- Tiền căn phẫu thuật điều trị bệnh lý ở khu vực nền sọ: biến nhị giá, gồm 2 giá trị: phẫu thuật đường ngoài, phẫu thuật nội soi.
- Bệnh lý đi kèm: biến định tính, gồm 3 giá trị: đái tháo đường, tăng huyết áp, khác.
- Yếu tố nguy cơ: biến định tính gồm 3 giá trị: uống rượu, hút thuốc lá, chưa ghi nhận.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Lý do vào viện: biến định tính, gồm 5 giá trị: đau mặt, đau đầu, sưng mặt, lồi mắt, ù tai.
- Thời gian từ khi khởi bệnh đến lúc nhập viện: biến liên tục, được tính bằng tháng từ thời điểm xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện.
- Triệu chứng cơ năng: biến định tính gồm 6 giá trị: đau đầu, đau mặt, tê mặt, mờ mắt, nghẹt mũi, ù tai.
- Triệu chứng thực thể: biến định tính gồm 6 giá trị: sưng mặt, lồi mắt, há miệng hạn chế, đẩy hoặc chèn ép khẩu cái mềm, chảy máu mũi, liệt dây VI.
- Thị lực: được đánh giá bởi bác sĩ khoa mắt, là biến định tính, được đánh giá bằng đếm ngón tay tại giường [1]:
Điểm Thị lực
0 Bình thường
1 Giảm
2 Mù
- Mức độ đau đau đầu/ đau mặt/ tê mặt / nghẹt mũi: được đánh giá dựa theo thước đánh giá mức độ đau (thước VAS), là biến định tính, được chia thành 4 mức độ [1]:
Mức độ Thang điểm Triệu chứng
0 0 Không triệu chứng.
1 1 - 3 Nhẹ, không gây khó chịu, phiền phức
2 4 - 6 Trung bình, gây khó chịu thường xuyên chưa ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống hàng ngày hay giấc ngủ ban đêm.
- Mức độ há miệng hạn chế: là biến định tính, được tính bằng cách đo độ rộng mở miệng giữa 2 hàm răng, phân loại theo 4 mức độ: bình thường, nhẹ, nặng, rất nặng.
Mức độ Độ Độ rộng mở miệng đo giữa 2 răng cửa
Bình thường I >35mm
Nhẹ II 26-35 mm
Nặng III 16- 25 mm
Rất nặng IV < 16 mm
- Hình ảnh nội soi tai mũi họng trước mổ: là biến định tính, gồm có 5 giá trị: không thấy bệnh lý trong hốc mũi, bệnh lý ở khe giữa, bịt kín vịm mũi họng, sẹo dính, viêm tai giữa
- Vị trí của tổn thương trên CT scan hoặc MRI: là biến định tính gồm 3 giá trị: khu vực 1, khu vực 2, khu vực 3. Mỗi một khu vực là một hay nhiều vị trí độc lập với các yếu tố khác nhau.
+ Khu vực 1: hố dưới thái dương
+ Khu vực 2: hố chân bướm khẩu cái, xoang bướm, xương bản vuông + Khu vực 3: hố sọ giữa
- Đặc điểm tổn thương xương nền sọ trên CT -Scan: biến định tính, gồm có 3 giá trị: không tổn thương xương nền sọ, hủy mòn xương và chưa khuyết xương nền sọ, hủy mòn xương và khuyết xương nền sọ.
- Đặc điểm tổn thương nội sọ trên MRI: biến định tính, gồm có 5 giá trị: chưa tiếp xúc màng não, tiếp xúc và đẩy màng não, xâm lấn não, tiếp xúc xoang hang, tiếp xúc động mạch cảnh trong.
- Giới hạn của tổn thương trên CT scan hoặc MRI: là biến định tính, gồm có 2 giá trị: rõ và khơng rõ.
- Chụp DSA và làm tắc mạch là biến định tính, gồm 2 giá trị có và khơng
- Kết quả giải phẫu bệnh: biến định tính, là kết quả mơ bệnh học có trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và sau phẫu thuật, gồm 2 giá trị: có và không.
2.5.2. Biến số về phƣơng pháp phẫu thuật và kết quả điều trị phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật: biến định tính, gồm 3 giá trị:
+ Phẫu thuật đường ngoài: đường trước tai dưới thái dương, đường xuyên khẩu cái.
+ Phẫu thuật nội soi: đường xuyên chân bướm, đường xuyên xoang hàm.
+ Kết hợp giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật đường ngoài: đường trước tai dưới thái dương và phẫu thuật nội soi xuyên chân bướm, đường trước tai dưới thái dương và phẫu thuật nội soi xuyên xoang hàm.
- Tái tạo màng não và nền sọ: biến định tính, gồm 2 giá trị có và khơng. - Thời gian phẫu thuật trung bình: biến định lượng, thời gian trung bình từ lúc bắt đầu đến lúc kết thúc phẫu thuật.
- Lượng máu mất trung bình: biến định lượng, đánh giá dựa trên ghi nhận trên phiếu gây mê. Được tính bằng nguyên tắc: lượng máu mất = lượng dịch trong bình - lượng dịch nước rửa vết mổ).
- Đánh giá tình trạng tổn thương trong phẫu thuật: biến định tính, gồm 2 giá trị:
+ Hết u: lấy được tồn bộ u cịn hoặc khơng cịn bao, rìa tổn thương có thể dương tính hoặc âm tính.
+ Cịn u: còn u trong lúc mổ hoặc kết quả sinh thiết biên phẫu thuật còn u.
- Xét nghiệm vùng rìa khối u: thực hiện trên những khối u không lấy được trọn khối. Gồm 2 giá trị:
+ Dương tính: biên phẫu thuật khơng an tồn + Âm tính: biên phẫu thuật an tồn
- Đánh giá tình trạng của tổn thương trên phim CT scan và MRI ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng sau mổ: là biến định tính, gồm 2 giá trị là (1) chưa có dấu hiệu tái phát, (2) cịn sót u.
- Đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng: Gồm 2 giá trị có và khơng.
Có dẫn lưu là khi có rách màng não chảy dịch não tủy có khâu tái tạo. Khơng là khi khơng có rách màng não và khơng chảy dịch não tủy.
2.6. Phƣơng pháp và công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu
Các chỉ số nghiên cứu được thu thập bằng phiếu thu thập số liệu (phụ lục) dựa trên:
- Khám bệnh nhân trực tiếp trước và sau khi phẫu thuật.
- Khám và hỏi bệnh nhân trực tiếp khi tái khám tại phòng khám hoặc phỏng vấn qua điện thoại nếu trường hợp người bệnh không thể đi tái khám.
Hồ sơ bệnh án sử dụng được truy xuất từ kho lưu trữ của bệnh viện Chợ Rẫy.
- Hình ảnh và kết quả nội soi mũi xoang trước và sau mổ. - Tường trình can thiệp thủ thuật, phẫu thuật.
- Hình ảnh và kết quả chụp CT-Scan, MRI trước và sau phẫu thuật. - Phiếu đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật.
- Phiếu kết quả Giải phẫu bệnh lý.
2.6.1. Kỹ thuật thu thập số liệu
- Ghi nhận vị trí, hình ảnh tổn thương từ kết quả hình ảnh CT scan, MRI.
- Ghi nhận phương pháp phẫu thuật cắt lấy tổn thương ở nền sọ giữa. - Ghi nhận biến chứng trong lúc phẫu thuật, giai đoạn hậu phẫu (nếu có)
- Ghi nhận tình trạng lâm sàng và hình ảnh CT scan, MRI của bệnh nhân sau mổ 1 tháng, 3 tháng.
- Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh lý.
2.7. Quy trình nghiên cứu
2.7.1. Trang thiết bị dùng trong nghiên cứu
- Hệ thống định vị phẫu thuật navigation của hãng Medtronic (hình 2.3) - Máy cắt hút bào mô, máy khoan siêu tốc của hãng Karl Storz.
- Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của hãg Karl Storz IMAGE HD gồm: nguồn sáng xenon, camera HD, màn hình HD, ống nội soi cứng 00, 300, 700.
- Máy đo độ mê
- Máy cắt xương, cưa xương sọ (Medtronic) của ngoại thần kinh. - Cưa xương Gigly
- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang của hãng Karl Storz (hình 2.2).
- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi nền sọ của hãng Karl Storz. - Bộ khung dùng giữ đầu Mayfield.
- Banh não tự động Yasargil.
Hình 2.1: Banh tự động Plester có cải tiến cải tiến
Hình 2.2: Bộ dụng cụ nội soi mũi xoang xoang
Hình 2.3: Sơ đồ vị trí phẫu thuật viên và các máy nội soi, máy định vị trong phòng mổ
(1. Hệ thống Navigation, 2. Hệ thống nội soi Karl Storz IMAGE 1HD, màn hình LCD HD, 26 inches, nguồn sáng lạnh Xenon 300W)
2.7.2. Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh.
2.7.2.1. Khám và ghi nhận các triệu chứng lâm sàng [31], [92], [93]
Khám và dánh giá các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân qua các bước sau:
- Quan sát khn mặt đánh gía mức độ cân xứng khuôn mặt, vùng sọ thái dương hai bên.
1 2
- Khám trong miệng, đặc biệt tìm xem có một khối phồng lên ở vùng tiền đình miệng, phía trên vùng ngách rãnh lợi mơi và khẩu cái.
- Sờ có đau vùng mặt, vùng má hay vùng đầu.
- Đánh giá tình trạng há miệng: nếu có khít hàm thường có giá trị gợi ý tổn thương đã xâm lấn khớp thái dương hàm, cơ nhai, hoặc gây phản xạ co thắt cơ gây khít hàm.
- Khám dây thần kinh V2, V3 và đặc biệt là dây VII vì dây thần kinh này hay bị tổn thương khi bị u tuyến mang tai xâm lấn hay chèn ép.
- Khám tai để tìm các rối loạn thơng khí vịi nhĩ, viêm tai giữa thanh dịch.
- Khám vòm mũi họng và mũi xoang bằng nội soi: đánh giá tình trạng viêm mũi xoang và phát hiện các tổn thương vùng vòm mũi họng.
- Khám mắt: thị lực, thị trường, lồi mắt và các cơ vận động nhãn cầu. - Khám hạch, đặc biệt các nhóm hạch vùng dưới cơ nhị thân (nếu có sẽ gợi ý bệnh lý ác tính).
2.7.2.2. Thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu thường quy
Công thức máu, đông máu, các x t nghiệm sinh hoá chức năng gan thận, tuyến giáp, làm ECG, Xquang phổi thẳng và các xét nghiệm cần thiết khác nhằm loại trừ các bệnh lý chống chỉ định phẫu thuật.
2.7.2.3. Hình ảnh học
Bệnh nhân được chụp phim CT scan, MRI sọ não và hàm mặt có cản quang cắt lát mỏng trung bình 3mm các tư thế Axial, Coronal, Sagittal.
Trên hình ảnh CT scan và MRI chú ý các thơng tin: - Kích thước của tổn thương.
- Vị trí theo mốc giải phẫu của tổn thương - Tính chất tổn thương: đặc, lỏng, mềm, xơ.
- Giới hạn của tổn thương: Dựa vào lớp mỡ ngăn cách, lớp vỏ bao quanh, hình dạng (đều hay khơng đều).
- Tổn thương liên quan với màng não, não hoặc các mạch máu và thần kinh quan trọng có tính sống cịn.
- Chụp DSA trong những trường hợp:
+ Cần đánh giá liên quan, xâm lấn của tổn thương vào xoang hang và động mạch cảnh trong.
+ Làm tắc mạch, giảm máu mất trong khi phẫu thuật.
+ Khảo sát tình trạng cấp máu của 2 bán cầu qua thông trước, thông sau của lục giác Willis.
2.7.2.4. Xét nghiệm giải phẫu bệnh:
- Đánh giá kết quả sinh thiết trước phẫu thuật.
- Trong khi phẫu thuật, lấy mẫu mô gửi sinh thiết tức thì và làm sinh thiết thường qui.
- Lấy mẫu ở rìa tổn thương nếu khơng lấy trọn bệnh tích.
2.7.2.5. Hội chẩn xác định chẩn đốn và họn đường phẫu thuật
a. Hội chẩn xác định chẩn đoán
- Hội chẩn các chuyên khoa có liên quan: Tai Mũi Họng, Chẩn đoán hình ảnh, Ngoại thần kinh, Gây mê hồi sức giúp xác định chẩn đoán, dự định phương pháp phẫu thuật và nguy cơ có thể xảy ra.
- Hội chẩn với bác sĩ tạo hình thẩm mỹ về tái tạo sau mổ. - Hội chẩn chuyên khoa Ung bướu nếu là bệnh lý ác tính.
b. Chọn lựa đường phẫu thuật
Phân chia nền sọ giữa:
Hình 2.4: Phân chia nền sọ giữa thành 3 khu vực
Nguồn: tác giả vẽ minh họa
Trên hình ảnh CT scan hay MRI chúng tôi chia nền sọ giữa thành 3 khu vực:
- Khu vực 1: hố dưới thái dương. Khu vực này nằm giữa chân bướm
ngồi và cung gị má, ngành lên xương hàm dưới [4], [15].
- Khu vực 2: nằm giữa 2 chân bướm ngoài của chân bướm. Khu vực
này gồm có:
+ Xương bản vng + Xoang bướm
+ Hố chân bướm khẩu cái [4], [8], [15]
- Khu vực 3: vùng hố sọ giữa. Khu vực này nằm trong hộp sọ, gồm có não, xoang hang, động mạch cảnh [4], [8], [68], [69]
Chỉ định đƣờng phẫu thuật:
Dựa trên hình ảnh học phân chia nền sọ giữa thành 3 khu vực giúp chúng tôi chỉ định đường phẫu thuật tiếp cận như sau:
- Tổn thương khu vực 1:
Chỉ định phẫu thuật đường ngoài: sử dụng đường trước tai dưới thái dương khi tổn thương có tiếp xúc xoang hang, động mạch cảnh hoặc xâm lấn não
Chỉ định phẫu thuật nội soi:
+ Đường nội soi xuyên xoang hàm qua rãnh lợi môi: khi tổn thương nằm ở phía ngồi đường SEND
+ Đường nội soi mũi xuyên chân bướm: khi tổn thương nằm ở phía trong đường SEND
Chỉ định kết hợp phẫu thuật ngoài và nội soi: tùy theo trường hợp, khi một đường phẫu thuật không đủ để lấy tổn thương.
- Tổn thương khu vực 2:
Chỉ định phẫu thuật đường ngoài: đường xuyên khẩu cái
Chỉ định phẫu thuật nội soi: nội soi mũi xuyên chân bướm khi tổn thương nằm phía trong đường thẳng SEND (xoang bướm, xương bản vng, vòm mũi họng và hố chân bướm khẩu cái).
Chỉ định kết hợp phẫu thuật ngoài và nội soi:
+ Đường trước tai dưới thái dương sẽ được thực hiện kết hợp với đường nội soi khi tổn thương lan rộng đến phần bên hố dưới thái dương, hố thái dương hoặc vào hố sọ giữa mà không thể lấy được bằng nội soi đơn thuần.
- Tổn thương khu vực 3:
Chỉ định phẫu thuật đường ngoài: đường trước tai dưới thái dương khi tổn thương qua xương nền sọ vào hố sọ giữa.
Chỉ định đường kết hợp phẫu thuật ngoài và nội soi: tùy theo trường hợp, khi một đường phẫu thuật không đủ để lấy tổn thương.
2.7.2.6. Tư v n, giải thích cho bệnh nhân
- Giải thích cho người nhà và người bệnh nhân về bệnh lý của người bệnh, sự cần thiết và mục đích của phẫu thuật, những nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra trước khi ký cam kết làm phẫu thuật.
- Nếu người bệnh có sử dụng thuốc kháng đơng thì cần được khám và chỉ định ngưng sử dụng thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ tim mạch hoăc huyết học.
- Nếu dự định có mở sọ, cần phải cạo tóc vùng mổ trước phẫu thuật và tắm bằng xà phịng có chất kháng khuẩn.
2.7.3. Bƣớc 2: Tiến hành phẫu thuật
2.7. . . Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, thân người chếch, phía đầu lưng cao một góc 150 so với mặt phẳng nằm ngang tránh sung huyết tĩnh mạch và tăng áp lực nội sọ (hình 2.5).
Đầu bệnh nhân hơi xoay về phía phẫu thuật viên, cố định đầu bằng khung đầu May Field.
Phẫu thuật viên đứng phía bên phải của bệnh nhân, người phụ đứng bên trái, cả hai đều có thể nhìn về phía màn hình.
Bảo vệ mắt bằng pommade tetracycline.
Cài đặt hệ thống định vị (navigation) trong trường hợp phải can thiệp gần các mạch máu, thần kinh quan trọng (động mạch cảnh trong, não...).
Sử dụng kháng sinh phòng ngừa: chọn kháng sinh phổ rộng loại qua được màng não vào dịch não tủy [17].
Đánh giá việc chỉ định đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng sau phẫu thuật.
Hình 2.5: Tƣ thế bệnh nhân
(SNV: 2210060520)
2.7.3.2. Vô khuẩn phẫu trường: Sát trùng kỹ phẫu trường bằng Betadine. 2.7. . . Phương pháp vô ảm
Bệnh nhân được gây mê tồn thân có đặt nội khí quản, chú ý cố định