Nguồn: tác giả
Cải tiến vế cấu trúc của banh Plester (hình 4.14): banh hoạt động như
banh Plester, nhưng được cắt bỏ 1 ngành bờ cào và thay bằng 1 bản kim loại
có kích thước 0,7 x 1,5-2 cm giống banh Farabeuf. Khi dùng, đặt ngành có bản kim loại tỳ vào gờ lợi xương hàm trên.
. .6. . Đường phẫu thuật kết hợp:
Chúng tôi cho rằng việc kết hợp giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật đường ngồi là bình thường và hỗ trợ cho nhau rất hiệu quả, việc chọn kết hợp đường phẫu thuật như thế nào tùy thuộc vị trí, kích thước, tính chất tổn thương của từng trường hợp. Quan điểm này của chúng tôi cũng tương tự của các tác giả Youssef [111], Yafit [109].
Phẫu thuật nội soi và phẫu thuật đường ngồi có những ưu điểm và hạn chế riêng biệt, kết hợp phẫu thuật nội soi và phẫu thuật ngồi giúp phẫu thuật viên nhìn cuộc phẫu thuật như một “bức tranh tồn cảnh” [110] và từ đó dễ dàng có quyết định xử lý tổn thương hơn đặc biệt với những trường hợp phức tạp như u xơ mạch vòm mũi họng tuổi thiếu niên xâm lấn não (hình 4.15) hay u nang thượng bì lớn (hình 4.16).
Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật
Hình 4.15: U xơ mạch vịm mũi họng tuổi thiếu niên xâm lấn não và xoang hang
(SNV: 2200086550)
Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật
Hình 4.16: U nang dạng bì chèn ép nhu mơ não thùy thái dƣơng, xâm lấn vào hố sọ giữa
(SNV: 2200035127)
4.3.7. Tái tạo màng não và nền sọ
Tái tạo màng não và nền sọ bị tổn thương sau phẫu thuật là một khâu quan trọng quyết định thành công của ca phẫu thuật. Việc tái tạo thường được thực hiện ở 3 vị trí:
- Màng não: bị tổn thương trong khi phẫu tích hoặc mở màng cứng lấy u. - Nền sọ : bị khuyết hổng xương có hay khơng kèm bộc lộ màng não, thông với các xoang hoặc đường tiêu hóa bên dưới và cần sử dụng cân cơ hay vật liệu nhân tạo như lưới titanium được bít kín lại.
- Hở xương sọ
Chúng tơi có 15 trường hợp (39,5%) cần tái tạo màng não nền sọ trong đó 7 trường hợp (18,4%) tái tạo màng não, 8 trường hợp (21,1%) tái tạo nền sọ (Bảng 3.22) Vật liệu thường dùng để tái tạo là cân hoặc cơ thái dương có cuống, mỡ, không trường hợp nào cần dùng vạt cơ rời. Keo sinh học rất tốt
giúp cố định mảnh ghép, làm kín vết rách tránh các biến chứng dò dịch não tủy.
Sau phẫu thuật khơng có trường hợp nào bị dò dịch não tủy hay viêm màng não. TheoYafit [109] tỷ lệ cần tái tạo màng não, nền sọ là 49%, theo Givi là 91% [39]. Sự khác biệt này có thể do tính chất u và số lượng bệnh nghiên cứu không giống nhau.
Netterville nhận xét vạt cân cơ thái dương rất thường được sử dụng để bịt khuyết hổng ở vòm mũi họng, rách màng não, hoặc che phủ bảo vệ khu vực động mạch cảnh xoang hang. Ưu điểm của vạt này là có cuống rộng nhưng ngắn, chỉ có thể xoay để che phủ đến khu vực nền sọ giữa [93]. Theo Reyes [95], Neligan [81] việc tái tạo nền sọ bằng cân cơ thái dương giúp tỷ lệ thành công có thể đạt đến 95%.
4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật
Đánh giá kết quả phẫu thuật nền sọ giữa rất cần thiết và quan trọng. Tùy theo bệnh lý và mục đích của nghiên cứu mà có những tiêu chuẩn đánh giá được đề ra khác nhau. Một số tác giả đánh giá chú ý về chỉ định phẫu thuật và khả năng lấy u, số khác chú ý đến thời gian sống còn, khả năng tái hòa nhập xã hội hay tỉ lệ các tai biến, biến chứng [109], [114], [115]. Có thể tạm kết luận các tiêu chí đánh giá là chưa thống nhất giữa các tác giả. Trong nghiên cứu của chúng tơi, các tiêu chí đánh giá kết quả được rút ra từ các nghiên cứu khác có chọn lọc chủ yếu đánh giá về chỉ định và hiệu quả phẫu thuật, một số tiêu chí khác được chúng tơi đưa ra nhằm làm rõ chẩn đốn và hiệu quả của phẫu thuật điều trị bệnh ở nền sọ giữa nhưng phù hợp với khả năng thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy (mục 2.8).
4.4.1. Về các tai biến, biến chứng và di chứng
Chúng tôi ghi nhận các tai biến, biến chứng và di chứng theo từng thời điểm. Trong phẫu thuật, tai biến thường gặp nhất là tụt huyết áp do mất máu cấp là 8 trường hợp (21,1%) xảy ra vào thời điểm lấy những khối u có kích thước lớn hoặc có nhiều mạch máu ni như u xơ mạch vịm mũi họng tuổi thiếu niên, u nguyên bào men răng xâm lấn rộng. Có 2 trường hợp (5,3%) rách màng não nhỏ (< 0,6 cm) xảy ra trong lúc tách tổn thương dính vào màng não. Các biện pháp cần chuẩn bị trong những trường hợp này là làm tắc mạch giảm lượng máu nuôi tới u trước phẫu thuật, chuẩn bị sẵn máu và các chế phẩm thay thế máu, hạ huyết áp có kiểm sốt khi bắt đầu cắt lấy u.
Sau phẫu thuật ít các biến chứng được chúng tôi ghi nhận, một số trường hợp tụ dịch hố mổ, buồn nơn, chóng mặt, vàng da do tán huyết nhưng hầu hết các triệu chứng này giảm và hết sau 1-2 tuần, có 1 trường hợp (2,6%) bị nhiễm trùng một phần của vạt cân cơ thái dương cần phẫu thuật lại để cắt lọc và theo dõi sau đó bệnh nhân ổn định. Di chứng thường là đau đầu ghi nhận ở một số bệnh nhân, buồn nơn kéo dài sau nhiều tháng có 1 trường hợp, há miệng hạn chế 12 trường hợp (31,6%) nhưng đều cải thiện và hết hoàn toàn sau 3 tháng điều trị vật lý trị liệu, 1 trường hợp (2,6 %) xương hàm dưới lệch nhẹ khi bệnh nhân há miệng lớn triệu chứng khơng thay đổi (hình 4.17).
Các triệu chứng thần kinh gồm liệt dây thần kinh VII có 4 trường hợp (10,5%) (bảng 3.25) trong đó 2 trường hợp phải cắt bỏ hồn tồn tổn thương ác tính cùng với dây thần kinh, 2 trường hợp dây thần kinh bị căng gây liệt tạm thời và hồi phục hồi tốt sau mổ. Các triệu chứng tê mặt, tê môi cải thiện và giảm dần sau phẫu thuật 3 tháng. Khơng có trường hợp nào tử vong trong và ngay sau phẫu thuật.
Trong y văn các biến chứng và di chứng của phẫu thuật bệnh lý vùng nền sọ giữa được ghi nhận như chảy dịch não tủy, há miệng hạn chế, tụ dịch
hố mổ, nhiễm trùng vết mổ, ê răng, tê mặt mức độ từ nhẹ đến nặng, trường hợp nặng người bệnh có thể tử vong nhưng số lượng khơng nhiều. Hentschel [49] ghi nhận tỷ lệ 31% có biến chứng và 4% tử vong. Theo Yafit [109] tỷ lệ các biến chứng là 54%.
Theo DeFreitas [28] có 9% biến chứng tê vùng má kéo dài sau phẫu thuật xuyên xoang hàm qua rãnh lợi môi trên 474 trường hợp. Little [70] ghi nhận có 10% bệnh nhân bị tê lợi kéo dài.
Matheny [76] không ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật 133 bệnh nhân
Hình 4.17: Lệch hàm dƣới sang cùng bên tổn thƣơng trái khi há miệng tối đa
(SNV: 2200035127)
4.4.2. Thời gian phẫu thuật và lƣợng máu mất
Thời gian trong phẫu thuật nền sọ thường kéo dài và rất quan trọng, cuộc phẫu thuật k o dài đồng nghĩa người bệnh sẽ phải chịu ảnh hưởng bởi một lượng thuốc gây mê nhiều và mặc dù các loại thuốc gây mê hiện nay hiệu quả và ít các tai biến hơn trước nhưng người bệnh vẫn có thể sẽ gặp nhiều vấn đề trong và sau gây mê. Trường hợp phẫu thuật dài nhất của chúng tôi là 7,5 giờ, ngắn nhất là 2,5 giờ, và thời gian trung bình là 4,5 giờ (bảng 3.23). Trong
đó thời gian phẫu thuật nội soi ngắn hơn thời gian phẫu thuật đường ngoài hay phẫu thuật kết hợp. Nghiên cứu của Dave [26] ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình 4 giờ (2,55 – 6,75) tương tự trong nghiên cứu của chúng tơi.
Có 12 trường hợp (31,6%) cần truyền máu, lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật là 456,58 ± 167,72 ml. Máu mất nhiều trong khi phẫu thuật chủ yếu xảy ra ở những trường hợp phẫu thuật đường ngoài là 5 trường hợp (55,6%) và đường kết hợp 4 trường hợp (44,4%). Lượng máu mất này tương đương với báo cáo trong nghiên cứu của Plzák là 550 ml [91].
4.4.3. Kết quả lấy tổn thƣơng trên CT scan hoặc MRI
Trong 38 trường hợp chúng tôi ghi nhận ở thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng trên CT scan hoặc MRI không tái phát tổn thương là 26 trường hợp (68,4%), cịn sót u là 12 trường hợp (31,6%) (bảng 3.23). Kết quả này của chúng tôi tương đương với kết quả của Bao [9] lấy hết u là 69,7%, còn u là 30,3% và của Battaglia [12] lấy hết u là 75%, cịn u là 25%.
Hình ảnh chụp CT scan, MRI thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật thường khơng rõ, khó đánh giá vì nhiều trường hợp cịn tụ dịch và phù nề mơ mềm. Chụp CT scan hoặc MRI tại thời điểm 3 tháng có ý nghĩa vì tại thời điểm này hầu hết bệnh nhân đã ổn định về giải phẫu, bớt phù nề, hình ảnh sẽ giúp đánh giá rõ ràng, chính xác hơn tình trạng cịn u, hết u hay u tái phát.
Những trường hợp không thể lấy hết tổn thương trong khi phẫu thuật chúng tôi ghi nhận chủ yếu là do tổn thương xâm lấn xoang hang, dây thần kinh hay dính vào động mạch cảnh, tương tự nhận xét của Zhong [114], Yoshida [110], Umehara [105]
4.4.4. Thời gian nằm viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện của bệnh nhân có sự khác biệt, thời gian nằm viện sau phẫu thuật đường ngoài hoặc phẫu thuật
kết hợp trung bình là 13-14 ngày và dài hơn so với thời gian nằm viện sau phẫu thuật bằng nội soi là 7 ngày (bảng 3.26). Đây cũng là ưu điểm nổi bật của phẫu thuật nội soi vì ít làm tổn thương mô xung quanh khi tiếp cận tổn thương.
Yafit [109] ghi nhận thời gian này trung bình là 11 ngày (3- 47 ngày). Givi [39] ghi nhận thời gian nằm viện là 13 ngày (2 - 32 ngày) và tương đương với số liệu của chúng tôi. Nghiên cứu của Dave [26] là 3,7 ngày (2- 9 ngày), của Plzák [91] là 5.8 ngày (4-12 ngày) nhưng toàn bộ phẫu thuật là sử dụng phương pháp nội soi.
4.4.5. Dẫn lƣu dịch não tuỷ thắt lƣng
Theo y văn, dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng thường được thực hiện trong 2 trường hợp sau:
- Dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng ngay trước khi thực hiện phẫu thuật hay trong khi đang phẫu thuật mục đích làm giảm áp lực nội sọ giúp cho việc lấy tổn thương được dễ dàng.
- Dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng sau phẫu thuật mục đích làm giảm áp lực nội sọ phòng nghừa chảy dịch não tuỷ và giúp màng não dễ lành hơn trong những trường hợp có tái tạo màng não sau khi phẫu thuật.
Một số tác giả không muốn đặt dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng vì lý do phịng ngừa mà chỉ đặt dẫn lưu khi có chứng cứ chảy não tủy thật sự [73], [115]. Thời gian lưu ống dẫn lưu có thể từ 3 đến 5 ngày thậm chí kéo đến 14 ngày và số lượng dịch dẫn lưu hàng ngày là tùy theo từng tác giả.
Chúng tôi đặt dẫn lưu tủy sống thắt lưng sau mổ 2 trường hợp (5,3%) mục đích phịng ngừa dị dịch não tủy sau khi khâu tái tạo màng não bị rách do phẫu tích (bảng 3.24). Số lượng dịch não tủy dẫn lưu ra hàng ngày liên tục và trung bình là 140ml trong 24 giờ vì kinh nghiệm cho thấy nếu lượng dịch
dẫn lưu nhiều hơn thì người bệnh có thể bị đau đầu. Ống dẫn lưu được rút sau 7 ngày.
Zwagerman [115] khuyên nên đặt dẫn lưu thắt lưng thường qui sau khi mổ nội soi u trong sọ vì tỷ lệ dị dịch não tủy sau mổ sọ não có đặt dẫn lưu thắt lưng là 6% thấp hơn so với không đặt dẫn lưu thắt lưng là 18%.
Theo Zhong [114] nếu có khuyết màng não rộng nên đặt dẫn lưu thắt lưng dịch chảy 10ml/h (240ml/ ngày) trong 3 ngày.
4.4.6. Mức độ cải thiện các triệu chứng sau phẫu thuật
Theo Lyons việc phân chia các mốc thời gian theo dõi sau phẫu thuật nhằm mục đích đánh giá sự phù hợp của diễn tiến lâm sàng và sự hồi phục của người bệnh sau phẫu thuật bệnh lý nền sọ giữa [73].
Đánh giá các triệu chứng sau phẫu thuật của chúng tôi gồm cả các triệu chứng chức năng và triệu chứng thực thể. Chúng tôi chọn thời gian đánh giá là 1 tháng và 3 tháng vì chúng tơi nhận thấy ở giai đoạn 1 tháng bệnh nhân đã xuất viện nhưng chưa ổn định hoàn toàn, tâm lý thường lo lắng, các biến chứng muộn có thể xảy ra như chảy dịch não tủy, nhiễm trùng vết thương, vảy mũi. Tại thời điểm 3 tháng, đa số người bệnh đã ổn định cả về sức khoẻ và tâm lý. Vì vậy, việc đánh giá mức độ các triệu chứng ở những giai đoạn này là hoàn toàn phù hợp và các triệu chứng đã cho thấy có sự cải thiện rõ rệt mang ý nghĩa thống kê (bảng 3.27).
Đến tháng 02/2022 là thời điểm chấm dứt nghiên cứu, trong số 38 trường hợp, chúng tơi có 28 trường hợp đã được thời gian theo dõi là 12 tháng, và có 1 trường hợp tử vong sau 6 tháng vì ung thư tiến triển khơng đáp ứng điều trị. Thời gian này cũng do ảnh hưởng bởi đại dịch Covid 19 nên chúng tôi phải tiến hành khảo sát hỏi ý kiến người bệnh trực tiếp qua điện thoại. Kết quả cho thấy tất cả bệnh nhân đều an tâm điều trị, tình trạng bệnh
ổn định, các triệu chứng lâm sàng cải thiện theo chiều hướng tốt hơn, nhiều người đã bắt đầu đi làm việc trở lại.
4.4.7. Điều trị hỗ trợ
Có 12 trường hợp (31,6%) cần được điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật trong đó hóa trị, xạ trị cho 11 trường hợp có bệnh lý ác tính và 1 trường hợp u màng não lành tính có chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma. Việc điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật được thực hiện nhằm mục đích (1) tiêu diệt những tế bào ung thư cịn sót lại, (2) ngăn ngừa sự tái phát của những khối u ác tính. Một số trường hợp lành tính, việc điều trị bằng xạ trị sẽ giúp làm giảm thể tích của u.
Theo Yafit [109] hóa trị và xạ trị bổ sung sau phẫu thuật là 15% và 39%. Tỷ lệ này của tác giả thấp hơn với nghiên cứu của chúng tôi.
Theo He [48] ghi nhận tỷ lệ xạ trị là 52,5% tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tơi nhưng tỷ lệ hóa trị là 1,2% thì tỷ lệ của chúng tơi cao hơn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 38 trường hợp phẫu thuật điều trị bệnh lý ở nền sọ giữa tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 07/2019 đến 02/2022 chúng tôi ghi nhận:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý vùng nền sọ giữa
- Các triệu chứng thường gặp: đau mặt 38 trường hợp (100%), đau đầu 29 trường hợp (76,3%), tê mặt 22 trường hợp (57,9%), sưng mặt 14 trường hợp (36,8%). Các triệu chứng này khơng điển hình và khơng khác biệt cả ở nhóm bệnh lý lành tính cũng như ác tính.
- Hình ảnh tổn thương khu vực 1 (hố dưới thái dương) là 20 trường hợp (52,6%), có hủy mịn xương và khuyết xương nền sọ là 11 trường hợp (55%), có tiếp xúc và đẩy màng não là 10 trường hợp (50%), xâm lấn não 1 trường hợp (5%), có tiếp xúc xoang hang là 3 trường hợp (15%), tiếp xúc động mạch cảnh trong là 5 trường hợp (25%).
- Hình ảnh tổn thương khu vực 2 gồm hố chân bướm khẩu cái là 13 trường hợp (34,2%), xoang bướm là 1 trường hợp (2,6%), xương bản vuông là 1 trường hợp (2,6%), có hủy mịn xương và khuyết xương nền sọ là 9 trường hợp (60%), có tiếp xúc và đẩy màng não là 8 trường hợp (53,3%), xâm lấn não là 1 trường hợp (6,7%), có tiếp xúc xoang hang là 2 trường hợp (13,3%), tiếp xúc động mạch cảnh trong là 1 trường hợp (6,7%).
- Hình ảnh tổn thương khu vực 3 (hố sọ giữa) là 3 trường hợp (7,9%), có hủy mịn xương và khuyết xương nền sọ là 3 trường hợp (100%), có tiếp xúc và đẩy màng não là 1 trường hợp (33,3%), xâm lấn não là 2 trường hợp (66,7%), có tiếp xúc xoang hang là 3 trường hợp (100%), tiếp xúc động mạch cảnh trong là 1 trường hợp (33,3%).
- Bệnh lý đa dạng, có nguồn gốc từ nhiều loại tế bào khác nhau. Trong đó, bệnh lý lành tính 26 trường hợp (68,4%) nhiều hơn bệnh lý ác tính là 12 trường hợp (31,6%).
2. Đƣờng phẫu thuật và kết quả điều trị phẫu thuật các bệnh lý nền sọ giữa
- Phẫu thuật đường ngoài gồm đường “Trước tai dưới thái dương” là 8 trường hợp (88,9%) lấy hết tổn thương 5 trường hợp (62,5%). Tai biến có 2 trường hợp (25%) rách màng não, 3 trường hợp (37,5%) tụt huyết áp do mất máu cấp. Biến chứng và di chứng sau mổ là liệt dây VII là 1 trường hợp (12,5%), lệch hàm sang bên là 1 trường hợp (12,5%). Đường “Xuyên khẩu cái” 1 trường hợp (11,1%), lấy hết tổn thương, không tai biến và di chứng.