(SNV: 2200060775)
Thì 2: Cắt cân và cơ thái dương
Cắt theo hình vịng cung ở vị trí cách nơi bám vào xương trán khoảng 1cm (để khâu tái tạo về sau).
Da và lớp cân nông của cơ thái dương có đi kèm nhánh trán của dây thần kinh VII được lật ra phía trước dưới (hình 2.9).
Hình 2.9: Bộc lộ xƣơng thái dƣơng và cung gị má
Thì 3: Bộc lộ và cắt cung gị má
Bóc tách bộc lộ cung gò má, cắt cơ cắn bám vào xương gò má, cắt màng xương dọc theo cung gị má bộc lộ tồn bộ cung gị má phía trước đến khớp gị má hàm, phía sau đến ổ khớp thái dương hàm. Có 2 cách cắt cung gị má:
a. Cắt cung gị má có giới hạn:
Khi cần vào tiếp cận tổn thương ở: - Hố thái dương.
- Phần trên của hố dưới thái dương: từ cánh lớn xương bướm đến mặt phẳng ngang đi qua khuyết xích ma của xương hàm dưới
Dùng cưa xương cắt cung gị má ở 2 điểm phía trước và phía sau của cung gò má, cắt bám của cơ cắn ở cung gò má bằng dao đơn cực (monopolar) và lấy xương gò má ra.
Đường mổ này bộc lộ hố dưới thái dương hạn chế nên chỉ sử dụng khi tổn thương nằm gọn ở phần trung tâm hố dưới thái dương hoặc gần nền sọ trước.
Hình 2.10: Cắt cung xƣơng gị má
(SNV: 210093943)
b. Cắt xương gò má ổ mắt mở rộng:
Được sử dụng để bộc lộ rộng lên trên và ra trước khi tổn thương ở trung tâm nền sọ giữa, thành bên ổ mắt, hoặc gần động mạch cảnh trong đoạn nền sọ.
Cắt cung gò má ở 3 điểm: phía trên ở trên khớp trán gị má sâu khoảng 2- 4mm, phía dưới cắt ở khe ổ mắt dưới, phía sau cắt sát mỏm tiếp xương gị má - thái dương, chú ý tránh để mỡ ổ mắt tràn vào phẫu trường làm giới hạn tầm nhìn.
Thì 4: Cắt lồi cầu xương hàm dưới và xử lý ổ khớp khi cần mở rộng
phẫu trường ra phía sau vùng đỉnh xương đá.
Khi cắt lồi cầu chú ý tránh làm tổn thương nhánh động mạch hàm trong chạy ngay phía sau của cổ lồi cầu để lên nuôi cân cơ thái dương.
Cắt sát màng xương dọc theo bờ trước bên của đầu lồi cầu. Dùng spatule tách bao khớp bộc lộ lồi cầu và ổ chảo. Cắt lồi cầu bằng cưa Gigli sau đó dùng kéo cắt và làm sạch ổ khớp (hình 2.11). Đường vào phần dưới sọ của hố sọ giữa được bộc lộ rộng.
Hình 2.11: Cắt lồi cầu xƣơng hàm dƣới bằng cƣa Gigli
Thì 5: Phẫu tích bộc lộ dây thần kinh VII và các nhánh. Sau khi vén tuyến mang tai lên trên.
Thì 6: Bộc lộ hố dưới thái dương
Thì 7: Cắt lấy tổn thương ở nền sọ, hố dưới thái dương, thành bên ổ
mắt.
Thì 8: Mở sọ (do ngoại thần kinh thực hiện).
Chỉ định khi tổn thương tiếp xúc và đẩy màng não hoặc xâm lấn não
Hình 2.12: Mở sọ vùng xƣơng thái dƣơng
(SNV: 2190081291)
Dùng khoan cắt và mở xương sọ trán – thái dương khoảng 5 - 6 cm2. Nếu xương còn tốt sẽ giữ lại để tái tạo sau phẫu thuật.
Khâu treo màng cứng quanh bờ xương. V n màng cứng cực thái dương nếu tổn thương tiếp xúc và đẩy màng não, cắt màng cứng nếu tổn thương xâm lấn não.
Phẫu tích cắt bỏ hết tổn thương ở vùng đáy sọ và màng não bị thâm nhiễm (hình 2.13).
Xương thái dương
Hình 2.13: Cắt màng cứng, bộc lộ khối u
(SNV: 2190091227)
Nếu mất xương tạo khuyết hổng ở xương nền sọ giữa sẽ tạo nên sự thơng thương giữa mặt trong và mặt ngồi đáy sọ (vùng vòm mũi họng) cần tái tạo lại nền sọ.
Thì 9: Tái tạo nền sọ và đặt dẫn lưu dịch não tủy (nếu có chỉ định) Thì 10: Đặt dẫn lưu kín và đóng hố mổ
- Khâu cân bằng chỉ vicryl 3.0 và da đầu bằng chỉ nylon
Hình 2.14: Vạt cân cơ thái dƣơng có cuống
(SNV: 2200055993)
2.7.4.2. Phẫu thuật nội soi xuyên h n bướm [59], [70], [75], [84]
Thì 1: Cắt cuốn dưới và mở rộng lỗ thơng xoang hàm:
Dùng kéo cong cắt cuốn mũi dưới theo toàn bộ chiều dài xương cuốn tới sát chỗ bám của bờ trên cuốn dưới (hình 2.15).
Vạt cơ
Cắt bỏ mỏm móc, mở rộng lỗ thơng tự nhiên của xoang hàm đến góc nhị diện giữa xương giấy và thành sau xoang hàm ở trên và mào sàng ở dưới.
Cắt vách mũi xoang cách sàn mũi khoảng 1cm.
Hình 2.15: Cắt cuốn mũi dƣới trái
(SNV: 2200044622)
Hình 2.16: Động mạch bƣớm khẩu cái
CMD: cuốn mũi dưới; ĐMBKC: động mạch bướm khẩu cái; CBtr: chân bướm trong; XH: mặt sau xoang hàm.
(SNV: 2200044622)
Thì 2: Xác định và làm tắc động mạch bướm khẩu cái (hình 2.16).
Dùng spatule bóc tách cốt mạc ngang vị trí đi cuốn mũi giữa tìm động mạch bướm khẩu cái. Khi đến gần động mạch có thể chảy máu do các nhánh nhỏ của động mạch gây nên. Bộc lộ động mạch bướm khẩu cái dùng bipolar đốt hoặc kẹp clip thắt động mạch ở ngay sau mào sàng.
Thì 3: Mở thành sau xoang hàm, đốt tắc động mạch hàm trong
Xương thành sau thường mỏng nên có thể mở thành sau xoang hàm bắt đầu từ mào sàng hướng ra ngoài. Phần xương nối từ mào sàng đến thành sau xoang hàm khá dày do đó cần sử dụng kìm Kerrison cắt xương. Xác định và đốt động mạch hàm trong bằng bipolar sau khi rạch cốt mạc và bộc lộ lớp mỡ.
Thì 4: Bộc lộ và cắt chân bướm (hình 2.17)
Dùng khoan kim cương mài cắt chân bướm trong và chân bướm ngoài. Chú ý chảy máu từ đám rối mạch máu chân bướm nằm sau xương chân bướm, đốt cầm máu bằng bipolar.
Lỗ xương to nằm bên ngồi là lỗ trịn tương ứng với chân bướm ngoài. Lỗ thần kinh Vidian nằm ở phía dưới trong, nhỏ hơn, tương ứng chân bướm trong.
Hình 2.17: Bộc lộ chân bƣớm
CBtr: chân bướm trong; CBng: chân bướm ngồi. (SNV: 2200044622)
CBt r
Thì 5: Lấy bệnh tích:
Dùng kìm gắp u cắt lấy mô bệnh ra và thực hiện sinh thiết tức thì ở vùng rìa. Hạn chế can thiệp nếu trên MRI và CT scan cho thấy tổn thương đã tiếp xúc xoang hang và động mạch cảnh trong.
Thì 6: Tái tạo nền sọ và đặt dẫn lưu dịch não tủy (nếu có chỉ định)
2.7.4.3. Phẫu thuật nội soi đường xuyên xoang hàm qua rãnh lợi mơi [70], [72], [105], [106]
Thì 1: Mở xoang hàm theo kiểu Caldwell – Luc
Rạch niêm mạc rãnh lợi môi từ răng số 2 đến răng số 5. Bộc lộ mặt trước xoang hàm đến thần kinh dưới ổ mắt. Mở mặt trước xoang hàm một khoảng có giới hạn phía trên là thần kinh dưới ổ mắt, phía dưới là hố nanh, phía trong là vách mũi xoang.
Thì 2: Dùng banh Plester có cải tiến để banh rộng phẫu trường.
Banh có 2 cành, cành có móc sẽ vén hướng về phía niêm mạc, cành khơng có móc sẽ đặt vào gờ lợi của hố mổ, banh rộng phẫu trường không cần người phụ kéo rộng hố mổ và khơng gây tổn thương niêm mạc (hình 2.18).
Hình 2.18: Banh tự động có cải tiến mở rộng và cố định phẫu trƣờng
(SNV: 2200076891)
Thì 3: Cắt bỏ thành sau xoang hàm, đốt tắc động mạch hàm trong
Lấy bỏ xương mặt sau xoang hàm bằng kìm Kerrison. Giới hạn trong là chân bướm ngồi, giới hạn ngoài là cơ thái dương, giới hạn trên là sàn ổ mắt
và giới hạn dưới là sàn xoang hàm (hình 2.19). Xác định và đốt động mạch hàm trong nằm giữa cơ thái dương và chỗ bám của cơ chân bướm ngồi (hình 2.20).
Hình 2.19: Phẫu tích và cắt bỏ thành sau xoang hàm sau xoang hàm
(SNV: 2200076891)
Hình 2.20: Đốt động mạch hàm trong bằng dao điện lƣỡng cực trong bằng dao điện lƣỡng cực
(SNV: 2180113894)
Thì 4: Vào hố dưới thái dương
Tìm cơ chân bướm ngoài, dùng spatule tách cơ chân bướm ngoài ra khỏi xương chân bướm ngồi. Phẫu tích dọc theo cơ chân bướm ngoài đến chỗ bám của cơ tại lồi cầu xương hàm dưới.
Thì 5: Dùng khoan kim cương cắt bỏ chân bướm ngoài để bộc lộ lỗ bầu
dục và dây thần kinh V3, tiếp đến là động mạch màng não giữa và động mạch cảnh trong ở đoạn nến sọ.
Thì 6: Bộc lộ u. Lấy u bằng kìm sinh thiết hay dụng cụ gắp u Thì 7: Tái tạo nền sọ và đặt dẫn lưu dịch não tủy (nếu có chỉ định)
2.7.4.4. Kết hợp phẫu thuật nội soi và phẫu thuật ngoài l y tổn thương vùng nền sọ giữa [105], [111]
Tùy từng trường hợp phụ thuộc vào vị trí, bản chất của tổn thương mà phẫu thuật chính sẽ có thể là phẫu thuật nội soi (hoặc phẫu thuật đường ngoài)
Dao điện lưỡng cực
để giải quyết lấy phần lớn thương tổn và phẫu thuật đường ngoài (hoặc nội soi) sẽ hỗ trợ để lấy nốt phần bệnh tìch cịn lại hoặc giúp cuộc phẫu thuật hoàn thiện hơn.
2.7.4.5. Tái tạo nền sọ, màng não [81], [83], [85], [109]
Sau phẫu thuật nếu màng não bị bộc lộ, bị rách, nền sọ bị khuyết hổng xương hoặc mất chất ở vùng thái dương thì cần phẫu thuật tái tạo
Tái tạo màng não:
- Sau phẫu thuật nội soi, nếu bộc lộ màng não hoặc nghi ngờ chảy dịch não tủy, dùng mỡ và spongel lấp vào hố mổ, sau đó là cân cơ và keo sinh học cố định, bịt kín.
- Sau phẫu thuật đường ngồi:
+ Nếu rách màng não nhỏ (< 6 mm): khâu bằng chỉ prolene 5.0 – 7.0, sau đó gia cố bằng mỡ, cân cơ thái dương và keo sinh học.
+ Nếu rách màng não lớn hoặc khuyết màng não (> 6 mm): sử dụng vạt cân cơ thái dương có cuống hoặc màng não nhân tạo khâu phục hồi. Dùng keo sinh học cố định và tăng cường độ kín.
Tái tạo khuyết xƣơng nền sọ:
Sử dụng cân và cơ thái dương khâu vào lớp cân đáy sọ của vịm mũi họng để che vị trí khuyết và ngăn sự thơng giữa vịm mũi họng và hố não ở phía trên. Đặt spongel và bơm keo sinh học giúp kín và chắc hơn.
2.7. .6 Đặt dẫn ưu dịch não tủy thắt ưng
Đặt dẫn lưu trong trường hợp có rách màng não, chảy dịch não tủy và có khâu phục hồi lại màng não. Mục đích làm giảm áp lực nội sọ, giúp màng não lành tốt hơn. Cần theo dõi dẫn lưu, giữ vệ sinh tránh tình trạng nhiễm trùng ngược theo ống dẫn lưu gây viêm màng não.
2.7.5. Bƣớc 3: Theo dõi sau phẫu thuật [73], [114]
Theo dõi và đánh giá tình trạng bệnh nhân qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn hậu phẫu sớm: 24 giờ đầu đến thời điểm 2 tuần sau phẫu thuật.
- Giai đoạn hậu phẫu trung gian: từ tuần thứ 2 đến hết 3 tháng sau
phẫu thuật, trong giai đoạn này người bệnh có thể thực hiện các điều trị tiếp tục như hóa trị, xạ trị hoặc vật lý trị liệu giúp hồi phục sau phẫu thuật.
- Giai đoạn hậu phẫu muộn: từ sau 3 tháng đến 3 năm, giai đoạn này người bệnh gần như trở lại cuộc sống bình thường, đi làm việc và tham gia các hoạt động xã hội như trước khi phẫu thuật.
2.7.5.1. Gi i đoạn hậu phẫu sớm: 2 tuần đầu sau phẫu thuật
Giai đoạn theo dõi đặc biệt
Trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật người bệnh cần được theo dõi tại khoa hậu phẫu săn sóc đặc biệt
- Bệnh nhân nằm tại giường hạn chế vận động, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch (không nên đặt ống nuôi ăn mũi dạ dày), chống lo t và tì đè.
- Theo dõi, phát hiện và xử lý các triệu chứng sớm của tắc mạch, xuất huyết, khó thở hay chảy máu bằng cách theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp, nhiệt độ và tình trạng tri giác của người bệnh.
- Theo dõi các triệu chứng thần kinh sọ não và mạch máu não như co thắt mạch, tình trạng huyết áp quá cao hay quá thấp, dấu hiệu của tắc mạch như yếu liệt nửa người, phù não gây hôn mê co giật, chảy dò dịch não tuỷ, xuất hiện tràn khí nhiều trong sọ. Khi phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ cần nhanh chóng hội chẩn chuyên khoa liên quan, chụp CT scan để phát hiện và loại trừ sớm các nguy cơ.
- Thuốc kháng sinh sau mổ: dùng kháng sinh dự phòng phổ rộng qua được hàng rào màng não như cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với metronidazole.
Giai đoạn chuyển ra nằm phòng bệnh chung:
Sau khi ra khỏi săn sóc đặc biệt tới khoảng 2 tuần sau phẫu thuật. Giai đoạn này người bệnh có thể vận động, sinh hoạt chung cùng những bệnh nhân khác trong bệnh phịng, cho ăn bằng đường miệng, nếu có mở khí quản thì rút canuyn khí quản cho thở tự nhiên.
- Theo dõi nguy cơ áp xe não, chảy dịch não tuỷ qua mũi, qua tai hoặc hố mổ. Theo dõi các biến chứng tại chỗ vết thương.
- Dẫn lưu hố mổ có thể rút sau 48 giờ hoặc khi dịch chảy ra khoảng 20ml/24h.
- Rút merocel trong hốc mũi - xoang hàm bắt đầu vào ngày thứ 2 có thể rút từ từ trong 3-4 ngày. Rút dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng ngày thứ 7.
- Vệ sinh hàng ngày mũi bằng nước muối sinh lý 9/1000. Súc họng bằng dung dịch có Clohexidine.
2.7.5.2. Gi i đoạn hậu phẫu trung gian: từ sau 2 tuần đến 3 tháng
- Giai đoạn này hầu hết bệnh nhân đã xuất viện, tuy nhiên những biến chứng vẫn có thể tiến triển và xuất hiện nên có thể cần tái nhập viện.
- Tái khám theo định kỳ tại phòng khám ngoại viện. Nếu có vấn đề nghi ngờ, cần cho chỉ định chụp CT scan kiểm tra.
- Bắt đầu các điều trị hỗ trợ như xạ trị, vật lý trị liệu…
2.7.5.3. Gi i đoạn hậu phẫu muộn: từ sau 3 tháng có thể đến 3 năm.
Giai đoạn này đa số bệnh nhân đã hoàn thành xong các điều trị hóa xạ trị bổ sung, các vết thương đã lành và các cấu trúc giải phẫu đã ổn định trở lại.
Người bệnh bắt đầu quay lại với các hoạt động sinh hoạt như thời gian trước phẫu thuật.
- Chụp MRI hoặc CT scan kiểm tra thời điểm 1 tháng, 3 tháng. Đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chí đã đề ra trong nghiên cứu tại thời điểm 1 tháng 3 tháng và 12 tháng.
- Thời gian có thể sớm hoặc muộn theo kế hoạch vì những lý do khách quan và chủ quan.
2.8. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật bệnh lý nền sọ giữa được chúng tơi đánh giá theo các tiêu chí sau:
- Thời gian phẫu thuật
- Lượng máu mất, lượng máu cần truyền bồi hoàn - Kết quả lấy tổn thương trên đại thể trong phẫu thuật - Biến chứng, tai biến trong khi phẫu thuật
- Biến chứng, di chứng sau phẫu thuật - Thời gian nằm viện
- Tổn thương trên CT scan hoặc MRI sau mổ tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng.
2.9. Phƣơng pháp xử lý và phân tích dữ liệu
- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0.
- Kết quả được trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ phần trăm, bảng số, biểu đồ.
- Dùng test kiểm định χ2 để kiểm định về mức ý nghĩa giữa hai biến định tính khi số liệu ở dạng tần suất. Trong trường hợp số liệu hoặc tần số kỳ vọng không đáp ứng điều kiện sử dụng χ2 (n < 40 hoặc tần số kỳ vọng < 5) thì chúng tơi sử dụng phép kiểm định chính xác Fisher.
- Khi so sánh 2 tỷ lệ, phép kiểm t-test để kiểm định trung bình và biến định lượng, và phép kiểm chính xác Fisher.
- Phép kiểm ANOVA dùng để so sánh các giá trị trung bình. - Giá trị có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05.
2.10. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều trên cơ sở tự nguyện, được giải thích rõ ràng về tình hình bệnh, những nguy cơ và tai biến có thể xảy ra trong hoặc sau khi phẫu thuật.
- Nghiên cứu này cũng là phương pháp điều trị bệnh, dựa trên cơ sở khoa học, nhằm mang lại hiệu quả tích cực cho bệnh nhân. Nghiên cứu bảo đảm tơn trọng bí mật riêng tư của người bệnh và khách quan trong thu thập số liệu.
- Nghiên cứu đã được Hội đồng khoa học chấm đề cương nghiên cứu sinh của Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Hội đồng Y đức của