1.2 .Vị thành niên và trầm cảm vị thành niên
1.2.2 .Trầm cả mở vị thành niên
1.3. Liệu pháp trị liệu cho trầm cảm
1.3.2. Liệu pháp nhận thức hành vi
1.3.2.1. Khái niệm liệu pháp nhận thức hành vi
Như cái tên gọi, trị liệu nhận thức hành vi bao gồm 2 thành tố là nhận thức và hành vi. Khác với liệu pháp phân tâm nhằm vào những nguyên nhân bên trong (những sang chấn hoặc những xung đột không giải quyết được trong quá khứ), thì liệu pháp nhận thức hành vi lại tập trung vào những khuôn mẫu nhận thức không phù hợp và những hành vi khơng thích nghi có thể quan sát và đong đếm được tại thời điểm hiện tại. Khó có thể có một định nghĩa ngắn gọn, bao quát về trị liệu nhận thức hành vi. Chỉ có thể nói một cách đặc trưng, liệu pháp này liên quan đến nhiều chiến lược bao gồm các giai đoạn như (a) tư vấn tâm lý giáo dục giúp bệnh nhân nhận ra mối quan hệ giữa các yếu tố nhận thức, cảm xúc và hành vi; (b) hoạt hoá hành vi để tăng cường các hoạt động thể chất đồng thời cảm nhận được sự thoải mái khi thành công trong một cơng việc nào đó; (c) tái cấu trúc nhận thức với mục tiêu giúp cá nhân hình thành các chiến lược nhận thức hợp lý để đương đầu với những tình huống khó khăn trong tương lai; (d) kiểm tra các giả thuyết là bước cuối cùng của kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức giúp cho bệnh nhân kiểm nghiệm những giả thuyết mới trong đời sống thực từ đó thay đổi sơ cấu nhận thức tiêu cực.[3],[10],[23],38],[39].
1.3.2.2. Liệu pháp nhận thức hành vi được chứng minh là một liệu pháp hiệu quả trong điều trị rối loạn trầm cảm nói chung và điều trị trầm cảm VTN nói riêng
Nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả của trị liệu nhận thức hành vi với các hình thức can thiệp tâm lý hoặc dược lý khác đã được tiến hành đều cho thấy hiệu quả cao của liệu pháp nhận thức hành vi so với các liệu pháp khác trong điều trị rối loạn trầm cảm nói chung và trị liệu rối loạn trầm cảm ở VTN
nói riêng. Thậm chí, một vài nghiên cứu còn chỉ ra hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi về dài hạn có thể sánh ngang với liệu pháp hố dược. Ví dụ như trong cơng trình nghiên cứu của DeRubeis, Steven Hollon và cộng sự (2005) so sánh hiệu quả của trị liệu nhận thức hành vi và thuốc chống trầm cảm trên những đối tượng bị trầm cảm vừa và nặng. Kết quả cho thấy sau 8 tuần điều trị, tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với thuốc là 50% tương ứng đáp ứng với trị liệu nhận thức hành vi là (43%). Cả hai nhóm điều trị bằng thuốc và nhận thức hành vi đều có những khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với nhóm thuốc vờ (làm đối chứng so sánh). Các phép phân tích thống kê sau 8 tuần cũng kết luận hiệu lực của sự so sánh này ở mức cao. Sau 16 tuần điều trị, tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với tiến trình điều trị là 58% trong khi đó tỉ lệ đáp ứng với thuốc (thể hiện ở sự thuyên giảm của triệu chứng) là 46% và đáp ứng với trị liệu nhận thức hành vi là 43%.
Một nghiên cứu khác của Fourier và cộng sự (2008) so sánh hiệu quả của thuốc và trị liệu nhận thức hành vi trên những đối tượng trầm cảm kết hợp với rối loạn nhân cách hoặc khơng có rối loạn nhân cách cũng cho thấy rằng có sự ảnh hưởng nhất định của các đặc điểm rối loạn nhân cách đến khả năng đáp ứng với điều trị ở những bệnh nhân này trong thời điểm 16 tuần điều trị, thể hiện ở 66% đáp ứng tốt với thuốc và 44% đáp ứng tốt với trị liệu nhận thức hành vi với những người có trầm cảm kết hợp với rối loạn nhân cách. Trong khi đó, 49% bệnh nhân đáp ứng với thuốc và 70% bệnh nhân đáp ứng với trị liệu nhận thức hành vi ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nhưng không đi kèm các biểu hiện của rối loạn nhân cách. Từ kết quả tiếp tục theo dõi 2 nhóm bệnh nhân này một năm sau đó, kết luận là trị liệu nhận thức hành vi có hiệu quả hơn trị liệu bằng thuốc trên các nhóm đối tượng trầm cảm không kèm các đặc điểm của rối loạn nhân cách.
Về hiệu quả phòng tái phát các triệu chứng của trầm cảm sau một giai đoạn điều trị tích cực, Steven Hollon và cộng sự (2005) đã tiến hành một nghiên cứu trường diễn theo dõi tiến triển của những bệnh nhân trầm cảm
được điều trị bằng thuốc và điều trị nhận thức hành vi một năm sau giai đoạn điều trị tích cực. Có 104 bệnh nhân tham gia điều trị tích cực tiếp tục tham gia giai đoạn 2 của nghiên cứu và thường xuyên cập nhật thông tin cho nhóm nghiên cứu sau 12 tháng tuy nhiên cũng có một số nghiệm thể bỏ dỡ giữa chừng. Kết quả của nghiên cứu chỉ rõ những bệnh nhân của nhóm trị liệu nhận thức hành vi có tỉ lệ bỏ dở giữa chừng thấp hơn nhóm điều trị bằng thuốc. Về mức độ tái phát các triệu chứng trầm cảm, những bệnh nhân bỏ dở giữa chừng của nhóm trị liệu nhận thức hành vi có tỉ lệ tái phát thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân trị liệu thuốc bỏ dở giữa chừng (với tỉ lệ lần lượt là 30.8% và 76.2%). Đối với những bệnh nhân tuân thủ theo tiến trình trị liệu đến cùng, tỉ lệ tái phát cũng khơng cao hơn đốivới nhóm trị liệu nhận thức hành vi (30.8%) trong khi đó tỉ lệ tái phát của nhóm kiên quyết tn thủ hố dược liệu pháp là (47.2%).
Một nghiên cứu khác trên nhóm đối tượng 439 trẻ VTN trong độ tuổi 12 – 17 bị trầm cảm so sánh hiệu quả của các 4 nhóm liệu pháp (a) hố dược (Fluoxetine); (b) trị liệu nhận thức hành vi; (c) nhận thức hành vi kết hợp với hoá dược và (d) thuốc vờ. Hiệu quả trị liệu được đánh giá dựa trên thang đo trầm cảm dành cho trẻ em và VTN. Kết quả cho thấy so với thuốc vờ, liệu pháp kết hợp giữa trị liệu bằng hoá dược và nhận thức hành vi cho kết quả tốt nhất. So sánh với nhóm chỉ trị liệu bằng thuốc và nhóm chỉ can thiệp nhận thức hành vi cũng thấy sự kết hợp của thuốc và nhận thức hành vi có hiệu quả cao hơn rõ rệt. Và cuối cùng, khi so sánh hiệu quả của hai nhóm chỉ điều trị bằng thuốc và chỉ điều trị bằng nhận thức hành vi thì cho thấy nhóm chỉ điều trị bằng thuốc có tỉ lệ đáp ứng (giảm thiểu các triệu chứng) cao hơn nhóm trị liệu nhận thức hành vi. Cụ thể là tỉ lệ đáp ứng với liệu pháp kết hợp thuốc và nhận thức hành vi là 71.1%, thuốc là 60.6%, trị liệu nhận thức hành vi là 43.2% và thuốc vờ là 34.8% trên thang đo trầm cảm dành cho trẻ em và vị thành niên. Như vậy, trong can thiệp trầm cảm VTN, liệu pháp kết hợp giữa
thuốc và trị liệu nhận thức hành vi có hiệu quả cao nhất, thứ đến là liệu pháp hoá dược đơn lẻ và cuối cùng là trị liệu nhận thức hành vi.
Tóm lại, các bằng chứng chỉ ra rằng trị liệu nhận thức hành vi có hiệu quả nhất định trong điều trị rối loạn trầm cảm ở VTN. Trị liệu nhận thức hành vi kết hợp với thuốc chống trầm cảm được xem là biện pháp hiệu quả nhất trong điều trị các dạng bệnh trầm cảm nặng ở VTN, liệu pháp trị liệu nhận thức hành vi đơn lẻ có hiệu quả cao hơn trong điều trị VTN các dạng trầm cảm nhẹ và vừa. Ngoài ra tỉ lệ tái phát sau khi kết thúc trị liệu bằng hoá dược rất cao trong khi đó với trị liệu nhận thức hành vi, tỉ lệ tái phát bệnh nhỏ hơn rất nhiều và các nhà nghiên cứu cho rằng trị liệu nhận thức hành vi có tác động lâu dài ngay cả sau khi kết thúc trị liệu 1-2 năm.
Từ những bằng chứng trên, tác giả kết luận rằng trị liệu nhận thức hành vi có thể có hiệu quả cao giống như khi điều trị bằng hố dược nếu tiến trình trị liệu kéo dài trên 16 tuần. Bên cạnh đó, trị liệu nhận thức hành vi có hiệu lực cao hơn trong việc duy trì sự tham gia của bệnh nhân vào tiến trình điều trị (nói một cách khác là tỉ lệ bỏ ngang trị liệu ít hơn). Tuy nhiên, hiệu quả của trị liệu nhận thức hành vi phụ thuộc rất lớn vào tay nghề và kinh nghiệm của các nhà trị liệu.
Tóm lại, kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi có tác dụng lâu dài hơn trị liệu bằng thuốc. Các cá nhân sau khi tham gia một giai đoạn trị liệu nhận thức hành vi tích cực có thể tự dùng những kỹ năng đã học được để đương đầu với những sự kiện căng thẳng cũng như đối phó với các suy nghĩ khơng hợp lý.
1.3.2.3. Các thành tố của trị liệu nhận thức hành vi
Như phần trên đã khẳng định, liệu pháp nhận thức hành vi ít nhiều có hiệu quả trong việc điều trị rối loạn trầm cảm đặc biệt ở thể vừa và nhẹ đối với trẻ VTN. Trong phần này chúng ta sẽ điểm qua sâu hơn các đặc điểm và quy trình của trị liệu nhận thức hành vi.[3],[38],[39].
Trị liệu nhận thức hành vi cho VTN là một loại trị liệu có giới hạn về mặt thời gian, tập trung vào những vấn đề cụ thể và theo những cấu trúc chiến lược nhất định. Thời gian của một quy trình trị liệu nhận thức hành vi trung bình khoảng 12 – 16 phiên trị liệu. Những vấn đề trị liệu nhận thức hành vi tập trung vào là tìm kiếm những sơ cấu nhận thức tiêu cực, những niềm tin khơng hợp lý có là là ngun nhân kích hoạt hoặc duy trì các biểu hiện trầm cảm ở VTN cũng như dạy các kỹ năng xã hội cho trẻ để nâng cao khả năng kiểm soát cảm xúc. Cụ thể hơn, trị liệu nhận thức hành vi tập trung vào 8 mục tiêu nhận thức đó là: (a) những suy nghĩ tự động về bản thân, về thế giới và về tương lai; (b) Những hình ảnh hoặc cách thức tri nhận sự kiện; (c) những kiểu nhận thức sai lệch; (d) những ký ức làm hoạt hoá cảm xúc tiêu cực; (e) những giả định, sơ cấu nhận thức tiêu cực; (f) những mục tiêu, mong ước, kế hoạch của cá nhân; (g) động cơ mong muốn giải quyết vấn đề; và (h) những đặc điểm cá nhân khác có ảnh hưởng. Bên cạnh đó, để tạo kết quả trị liệu tốt, điều rất quan trọng là nhà trị liệu phải tạo được mối quan hệ tích cực với trẻ vị thành niên và cha mẹ của các em từ đó hiểu hồn cảnh của các em cũng như cách thức cha mẹ hiểu về nguyên nhân gây ra vấn đề. Những hiểu biết này sẽ giúp nhà trị liệu hướng dẫn cha mẹ vượt qua những trở ngại trong sinh hoạt gia đình hằng ngày để hỗ trợ hiệu quả cho tiến trình điều trị. Trị liệu nhận thức hành vi cũng được xem là một dạng trị liệu có cấu trúc vì mỗi một phiên trị liệu tập trung giải quyết những vấn đề nhất định và có bài tập về nhà để cá nhân thực hành các kỹ năng mới học.[3],10],[39].
Để minh hoạ một cách trực tiếp về cấu trúc và các thành phần của một quy trình trị liệu nhận thức hành vi cho VTN có dấu hiệu trầm cảm, chúng tơi điểm qua những nội dung chính của một số chương trình trị liệu nhận thức hành vi, đó là chương trình Coping with Depression course và những hướng dẫn trong bài giảng của Beck (1983). Theo các tác giả trên, một chu trình trị liệu nhận thức hành vi thường gồm 13 thành phần sau đây.
+ Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về trầm cảm và những yếu tố duy trì, khởi phát trầm cảm
+ Thảo luận và xác định mục tiêu điều trị
+ Hướng dẫn việc theo dõi và kiểm soát cảm xúc
+ Lập kế hoạch hoạt hoá hành vi (tập trung vào những hoạt động mang lại niềm vui thích, những hoạt động có sự tương tác xã hội và những hoạt động mà cá nhân thành thạo, cảm thấy mình giỏi, có năng khiếu).
+ Huấn luyện kỹ năng giải quyết vấn đề (trong đó bao gồm những kỹ năng giải quyết vấn đề theo tính lơ-gic và những hoạt động tạo động lực để cá nhân tiến hành những kỹ năng giải quyết vấn đề).
+ Tìm kiếm những suy nghĩ tự động (khơng hữu ích) từ đó hướng dẫn cá nhân tranh luận lơ-gic với những ý nghĩ đó và đưa ra những mệnh đề mới có ích hơn.
+ Tìm kiếm các mơ thức nhận thức sai lệch
+ Hướng dẫn những cách thức kiểm soát cảm xúc + Hướng dẫn các kỹ năng xã hội
+ Rèn luyện sự quyết đoán + Thương lượng và thoả hiệp
+ Tương tác cha mẹ - con cái (nhằm thiết lập mối quan hệ ấm cúng trong gia đình, và trong quan hệ cha mẹ, con cái) bằng cách huấn luyện kỹ năng và hành vi của cha mẹ
+ Các chiến lược phòng chống tái phát.
Hay một cách ngắn gọn hơn, quan điểm của Beck và Clarke cho rằng trị liệu nhận thức hành vi bắt buộc phải có 5 yếu tố sau:
+ Thứ nhất là: Tái cấu trúc nhận thức (tập trung vào điều chỉnh những niềm tin không hợp lý, sự tuyệt vọng, cảm giác tội lỗi, vô giá trị)
+ Thứ hai là: Hoạt hoá hành vi (tập trung vào điều chỉnh các hành vi thu mình, thụ động, mất năng lực tương tác và giao tiếp)
+ Thứ ba là: Giải quyết vấn đề (phát triển kỹ năng giao tiếp, đàm phán để điều chỉnh các vấn đề mâu thuẫn trong gia đình, hơn nhân, quản lý sự tức giận và những căng thẳng khác)
+ Thứ tư là: Thư giãn (tập trung điều chỉnh sự căng thẳng và lo lắng về bệnh tật)
+ Thứ năm là: Xác lập mục tiêu (giúp xác định những mục tiêu ngắn hạn và dài hạn cũng như những rào cảm)
Mặc dù trong trị liệu nhận thức hành vi phải có sự kết hợp giữa 5 yếu tố như trên đã nêu nhưng các tác giả cũng cho rằng những yếu tố chính có ảnh hưởng nhiều nhất đến sự tiến triển của bệnh nhân là hai yếu tố thuộc về nhận thức và hành vi. Những phần cịn lại cũng có ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh nhưng hiệu số ảnh hưởng không cao như hai thành tố chính là hành vi và nhận thức.
Về phần hành vi, can thiệp trầm cảm khuyến khích cá nhân tham gia các hoạt động để tạo điều kiện cho họ cảm thấy mình có thể hồn thành được cơng việc, có cảm giác vui thích, phát triển các tương tác xã hội để xây dựng lại cảm giác tin tưởng vào người khác. Kỹ thuật can thiệp hành vi đối với bệnh nhân trầm cảm được gọi là hoạt hoá hành vi.
Về phần nhận thức, can thiệp tập trung hướng dẫn cho trẻ em và VTN những kỹ năng tranh luận với những kiểu nhận thức khơng hữu ích, khơng thích nghi, những sơ cấu, niềm tin khơng hợp lý và thay thế nó bằng những suy nghĩ, niềm tin hữu ích hơn, hợp lý hơn. Kỹ thuật can thiệp nhận thức cho bệnh nhân trầm cảm được gọi là “tái cấu trúc nhận thức”. Mô tả kỹ hơn về hai kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và kỹ thuật hoạt hố hành vi được trình bày trong phần tiếp theo dưới đây.
1.3.2.4. Kỹ thuật hoạt hóa hành vi và tái cấu trúc nhận thức
Kỹ thuật hoạt hóa hành vi:
Hoạt hoá hành vi (tập trung vào điều chỉnh các hành vi thu mình, thụ động, mất năng lực tương tác và giao tiếp bằng cách tăng cường các hoạt động thể chất)
Một lý do mà người ta trở nên trầm cảm là họ không tham gia/thực hiện những hành vi lành mạnh (ví dụ thăm bạn bè) mang lại những cảm giác thích thú và thoải mái. Hoạt hóa hành vi bao gồm việc giúp bệnh nhân (a) lập kế hoạch hoạt động và (b) hỗ trợ bệnh nhân tham gia vào các hoạt động có tính tưởng thưởng và giúp bệnh nhân có cảm giác thoải mái hoặc thành cơng trong một hoạt động cụ thể. Với những bệnh nhân trầm cảm nặng, hoạt hoá hành vi chỉ cần đơn giản là lên kế hoạch thời gian để bệnh nhân ra khỏi giường, đi mua sắm, gặp gỡ bạn bè hoặc những hoạt động cơ thể khác phù hợp với hoàn cảnh từng cá nhân. Đối với những bệnh nhân trầm cảm nhẹ hơn, hoạt hố hành vi có thể bao gồm việc lên kế hoạch cho họ tham gia vào các hoạt động xã hội, tình nguyện, những hoạt động mà họ có khả năng làm tốt, thành thạo để