Chƣơng 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Những khó khăn tiềm năng khi thực hiện các kỹ thuật tái cấu trúc
nhận thức và hoạt hoá hành vi
Trong khi tiến hành trị liệu cho các bệnh nhân chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn các chuyên gia đã được đào tạo và sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi trong việc trị liệu cho thân chủ. Việc phân tích các câu trả lời phỏng vấn sâu chun gia đã cho chúng tơi có một số hình dung về những khó khăn khi áp dụng kỹ thuật trị liệu nhận thức hành vi nói chung với VTN có biểu hiện trầm cảm cũng như kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hố hành vi nói riêng. Mặc dầu thu được khá nhiều ý kiến từ các chuyên gia thông qua hỏi chuyện và phỏng vấn. Chúng tôi chỉ xin tổng hợp một số ý kiến quan trọng có liên quan trực tiếp đến chủ đề của luận văn này. Đó là:
Thứ nhất, các chuyên gia cho rằng trị liệu nhận thức hành vi cho VTN đặc biệt cần sự hỗ trợ của gia đình trong việc thực hiện các nhiệm vụ mà nhà tâm lý đưa ra. Để có thể có được sự hỗ trợ từ gia đình, trong buổi gặp gỡ đầu tiên nhà tâm lý cần phải được gặp cả VTN và cha mẹ các em. Phải giải thích cho cha mẹ các em hiểu cơ chế hoạt động của các yếu tố nhận thức, cảm xúc và hành vi cấu tạo nên bệnh trầm cảm và nhấn mạnh tầm quan trọng của sự tích cực và chủ động tham gia của cha mẹ trong các bài tập về nhà là một yếu tố quyết định sự thành cơng của trị liệu. Ví dụ như phiếu phỏng vấn chuyên gia số 4 có nêu “Nói chung là bố mẹ vẫn là người quan trọng nhất. Gì thì gì
chứ nếu bố mẹ khơng hiểu biết và ủng hộ thì bệnh tình sẽ khó tiến triển theo chiều hướng tích cực. Mình u cầu phải làm việc này, việc kia ở nhà nhưng các em có ý định làm đâu. Phải có sự hiệp trợ của cha mẹ để động viên các em thực hiện những u cầu ở nhà thì may ra mới có hiệu quả”.
Thứ hai, các chuyên gia nhận định rằng những hiểu biết sai lầm của cha mẹ về trị liệu can thiệp tâm lý và thuốc dẫn đến việc không tuân thủ quy trình trị liệu và thực hiện các nhiệm vụ ở nhà làm giảm hiệu quả của can thiệp. Ví
dụ như trong phiếu phỏng vấn chuyên gia số 4 có nêu: “Các gia đình có xu
hướng thái cực. Một số gia đình cứ nghĩ là tất cả những vấn đề của trẻ sẽ được sửa chữa trở lại trạng thái hoàn hảo như mới bằng trị liệu tâm lý. Ở một thái cực khác, cha mẹ có thể lại cho rằng trị liệu tâm lý không đáng tin và bất kỳ một dấu hiệu tiêu cực nào về hành vi trong khi tham gia trị liệu tâm lý sẽ là cái cớ để họ tin rằng can thiệp không hiệu quả và dẫn đến là họ bỏ cuộc” Để đương đầu với những khó khăn này, ngay từ đầu cần gặp gỡ cha mẹ
và VTN, nói rõ với họ rằng can thiệp chỉ góp phần đưa con họ hướng đến việc kiểm soát cảm xúc và thích ứng tốt hơn. Cũng cần tiến hành tư vấn tâm lý giáo dục với họ để họ chấp nhận rằng tái phát là một vấn đề bình thường trong quá trình điều trị bệnh.Tất cả các vấn đề hành vi nào khác cũng thường xấu đi trước khi bắt đầu tốt lên và phải có bằng chứng để chứng tỏ cho họ thấy cho dù có những giai đoạn tồi hơn (tái phát) nhưng nhìn chung tiến trình trị liệu giúp giảm triệu chứng và tăng khả năng thích ứng.
Thứ ba, các chuyên gia đề cập đến động cơ của trẻ và gia đình khi tới cơ sở y tế thường là chờ đợi một liều thuốc thần kỳ sẽ giải quyết tận gốc vấn đề mà họ không phải bỏ cơng sức ra làm gì nhiều. Chính yếu tố này ảnh hưởng đến động cơ của họ khi tham gia trị liệu tâm lý nói chung phiếu số 3: “Thực ra nhiều người khi đến tìm đến bệnh viện thì họ cũng đã thử nhiều
cách rồi, cũng mệt mỏi rồi nên họ cũng chỉ mong có một loại thuốc nào điều trị dứt hẳn, chứ yêu cầu họ phải làm cái này cái khác cũng khó khăn lắm… ”
Thư tư, thói quen của bệnh nhân là một trong những lí do ảnh hưởng đến quá trình ứng dụng liệu pháp CBT, bản thân những người bị trầm cảm họ không muốn vận động nếu muốn họ tham gia và duy trì thì phải tạo cho họ cảm giác an toàn và những hoạt động dễ mang lại thành công cao. Theo chuyên gia số 1 cho thấy “Trong việc ứng dụng CBT đối với bệnh nhân trầm
cảm thì việc tham gia các hoạt động ngoại khóa là một việc khó khăn đối với bệnh nhân vì những thói quen từ xưa mang lại cho họ cảm giác an toàn nếu
khơng làm gì cả”. Tái cấu trúc nhận thức giúp trẻ đối diện với những suy nghĩ
khơng hợp lí của mình do đó sẽ làm cho trẻ nhận lại những suy nghĩ và trải nghiệm của mình cái mà họ đang muốn trốn tránh. “Việc sử dụng tái cấu trúc
nhận thức gặp một vấn đề khó đối với thân chủ như bản thân sơ cấu nhận thức cũ giúp họ trốn chạy bản thân và những tương tác liên quan đến vấn đề của họ. Việc thực hiện kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức thách thức thân chủ chấp nhận nhưng triệu chứng về lo âu trầm cảm mà họ muốn tránh, bắt họ phải chấp nhận những đau đớn do kỹ thuật trị liệu mang lại, thân chủ cảm thấy khó chịu vì thế dễ dẫn đến việc bỏ trị liệu. Đối với trẻ vị thành niên càng trở nên khó khăn hơn nhiều, với đặc điểm của lứa tuổi muốn khẳng định bản thân nhưng lại dễ cảm thấy bị tổn thương nên họ không muốn thay đổi nên việc trẻ bỏ trị liệu ngang chừng dễ xảy ra”. Cha mẹ thường từ bỏ nhiệm vụ
của mình khi con cái họ trở nên giận dữ hoặc ăn vạ. Phải nói với bố mẹ trước là tình hình bao giờ cũng sẽ trở nên tồi hơn một chút trước khi tiến bộ và sự tụt lùi là dấu hiệu của sự tiến bộ.
Thứ năm, khó khăn khi có sự khác nhau về trình độ phát triển, trình độ văn hóa trong việc thách thức suy nghĩ không hợp lý. Các em ở đầu tuổi VTN thì khơng thể thách thức suy nghĩ khơng hợp lý bằng lời nói đơn thuần mà phải tiến hành kèm theo các phương tiện, công cụ phù hợp với đặc điểm tâm sinh lí của lứa tuổi các em. Những công cụ phương tiện đó như những câu truyện, hình vẽ, tưởng tượng, trị chơi.....Tương tự vậy, trình độ học vấn cũng là một trong trong q trình thách thức suy nghĩ khơng hợp lí, nếu bệnh nhân có trình độ cao thì cách thức tiến hành phải cụ thể
Cuối cùng NTL thường dễ bỏ qua điểm mạnh cũng như ưu điểm của bệnh nhân điều để động viên khuyến kích bệnh nhân tích cực tham gia và cảm thấy có giá trị. Thêm vào đó NTL làm cho các em cũng như cha mẹ của các em bị đổ lỗi vì như thế sẽ làm cho các em và cha mẹ có cảm xúc tiêu cực với nhà trị liệu và tiến trình trị liệu nói chung.
Tiểu kết:
Qua việc phỏng vấn những chuyên gia có sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi, một số khó khăn tiềm năng được các chuyên gia đề cập đến. Bệnh nhân và cha mẹ của bệnh nhân khơng hiểu về trầm cảm và quy trình trị liệu trầm cảm làm cho cha mẹ quá kì vọng hoặc khơng tin vào hiệu quả của trị liệu. Thiếu sự hỗ trợ của gia đình trong việc giúp các em thực hiện hoạt hóa hành vi và tái cấu trúc nhận thức. Khó khăn tiếp theo mà các chuyên gia đề cập đến là: động cơ thực hiện những thay đổi trong các em còn rất yếu, hầu như khơng có, mơ mộng có những thành quả tốt đẹp nhưng không muốn thay đổi. Các chuyên gia cho rằng thói quen của bệnh nhân nếu NTL không tạo cho họ cảm giác an toàn và thành cơng cao thì họ sẽ khơng tiếp tục tham gia. Khó khăn khi có sự khác nhau về trình độ phát triển, trình độ văn hóa trong việc thách thức suy nghĩ không hợp lý. Cuối cùng thì các chuyên gia cho rằng, NTL thường bỏ qua các điểm mạnh cũng như ưu điểm của bệnh nhân.
3.2. Những vấn đề cần lƣu ý khi áp dụng kỹ thuật nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm
Trong quá trình ứng dụng hai kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho 5 trẻ VTN có rối loạn trầm cảm chúng tơi đã nhận thấy có những khó khăn như sau:
Về phía bệnh nhân, bỏ trị liệu là một trong những khó khăn lớn nhất mà chúng tơi đã gặp phải trong quá trình ứng dụng hai kĩ thuật. Trong nghiên cứu này có 5 bệnh nhân tham gia trị liệu chỉ có 1 bệnh nhân hồn thành được trọn vẹn 8 buổi của kĩ thuật, còn 4 bệnh nhân còn lại thì bỏ dở ngang chừng. Trị liệu nhận thức hành vi cho VTN đặc biệt cần sự hỗ trợ của gia đình nên cần có sự tích cực và chủ động tham gia của cha mẹ trong các bài tập về nhà cùng với VTN, khi các em khơng hồn thành các bài tập thì các em lại thấy như mình thất bại thêm lần nữa dẫn đến việc muốn rút khỏi trị liệu. Trường hợp
của Hoàng Tuấn, 14 tuổi, ở Hà Nội. Đến khám vì thời gian gần đây em có nhiều thay đổi về cảm xúc và hành vi. Tuấn mới từ Nhật về cùng bố mẹ và chị
gái, trong vài tháng gần đây với các biểu hiện mệt mỏi uể oải, khơng nói chuyện nhiều như trước, thường xuyên đóng cửa ở trong phịng một mình, ngồi lì nhiều giờ trên máy tính học tập giảm sút rất nhiều. Theo mẹ của Tuấn thì em ăn ngủ thất thường, ăn khơng thấy ngon, hay nói với mẹ là con chán, một vài lần chị thấy cháu khóc một mình. Tuấn dễ nổi cáu với nhiều việc rất nhỏ nhất là với mẹ, cãi lại mẹ nhiều hơn trước, khoảng cách giữa hai mẹ con ngày càng xa nhiều lúc mẹ T khơng hiểu được con mình nữa. T được đưa đến khám và tham gia trị liệu tâm lí, trong những buổi đầu T tham gia đầy đủ và được mẹ đưa đến. Tất cả các bài tập của em đều không làm hoặc làm chưa hết, bệnh nhân khơng chủ động làm mà phải có sự nhắc nhở của mẹ nhưng khi me bận không nhắc là em cũng bỏ dở. tuấn khơng tham gia trị liệu nữa bởi vì em cảm thấy chẳng giúp ích được gì cho em cả.
Bên cạnh đó lí do bệnh nhân bỏ trị liệu là bản thân các em thấy thời gian trị liệu lâu, tham gia đầy đủ 8 buổi là mất 2 tháng nên trong quá trình trị liệu 3 trong 5 bệnh nhân đã bỏ trị liệu trước buổi thứ tư trong khung trị liệu. Trẻ VTN có rối loạn trầm cảm và người thân của các em luôn muốn kết thúc sớm. Các em tỏ ra rất mệt mỏi khi phải đến bệnh viện hàng tuần mà sự tiến triển thì họ lại muốn thấy ngay trong một hai buổi đầu. Chiến nói “Em muốn
nhanh hơn được không, một tuần khoảng 3 buổi chứ không như thế này mất thời gian quá, nằm viện ở đây tốn kém lắm”. Điều này ảnh hưởng không nhỏ
đến q trình trị liệu, sự mong ngóng làm nhanh chóng mà hiệu quả nhưng trên thực tế thì cần phải có thời gian dẫn đến việc chán trường và bỏ trị liệu. Khó khăn thứ 3 mà chúng tơi muốn đề cập đến, đặc điểm của lứa tuổi VTN, hầu hết các em có nhiều mong ước khi không đạt được các em cảm thấy vô dụng và bế tắc. Cùng với sự không ổn định trong tâm trạng của các em dẫn đến việc khơng thích thì khơng làm, trốn tránh những kích thích gây cho các em khó chịu điều này làm cho trẻ VTN rút lui khỏi các tương tác xã hội, bằng cách này vơ hình các em bỏ qua các cơ hội có được kinh nghiệm bổ
ích. Dẫn đến trẻ VTN bị trầm cảm rơi vào vịng luẩn quẩn, có thể bị trầm cảm nặng hơn.
Từ phía gia đình, gia đình đóng vai trị quan trọng trong việc trị liệu đưa đến hiệu quả. Nhiều trường hợp cha mẹ mất niềm tin khi con họ tái phát sẽ lơ là các nhiệm vụ và lời khuyên của nhà trị liệu. Trẻ vị thành niên cần có sự hiệp trợ của gia đình để các em tiếp tục tham gia trị liệu và hoàn thành các mục tiêu trong trị liệu. Ngoài việc tạo điều duy trì điều trị ở bệnh viện, người thân của các em đặc biệt là bố mẹ của các em là nguồn cổ vũ động viên tinh thần lớn cho các em có được kết quả điều trị tốt. Tất cả 5 bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều có bố mẹ đưa đón và tham gia trị liệu. Tuy nhiên, sự trơng đợi của cha mẹ về tất cả các vấn đề của trẻ sẽ được trở lại trạng thái hồn hảo bằng trị liệu tâm lí. Do đó, trong q trình trị liệu họ chưa nhìn thấy hiệu quả hoặc thấy sự tiến triển của con cái họ chậm dẫn đến việc chán nản từ cha mẹ và dừng trị liệu. Cha mẹ chưa hiểu rõ rằng, can thiệp tâm lí chỉ góp phần đưa con họ hướng đến việc kiểm sốt và thích ứng tốt hơn. Một số cha mẹ khác cho rằng tái phát là dấu hiệu của thất bại trong can thiệp. Cần phải thay đổi nhận thức này để họ chấp nhận việc tái phát là một vấn đề bình thường trong quá trình điều trị bệnh. Cho dù có những giai đoạn tồi hơn (tái phát) nhưng nhìn chung tiến trình trị liệu giúp giảm triệu chứng và tăng khả năng thích ứng.
Từ phía hai kĩ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi, đây là hai kĩ thuật nòng cốt của trị liệu nhận thức hành vi. Trong phần này chúng tơi muốn đề cập đến những khó khăn chung của kĩ thuật, những khó khăn chi tiết chúng tơi sẽ đề cập đến trong phần khó khăn qua các buổi trị liệu. Trong khi áp dụng 2 kĩ thuật đối với 5 bệnh nhân VTN bị trầm cảm chúng tơi thấy có một số khó khăn sau. Thứ nhất, thời gian trị liệu cho các buổi 45 đến 60 phút là quá ngắn, bệnh nhân cịn nhiều vấn đề muốn nói hoặc muốn được chia sẻ mà không được họ cảm thấy bị hụt hẫng và không giải quyết được vấn đề của họ. Thứ 2 là, mơi trường bệnh viện khơng thích hợp cho tiến hành trị liệu hoạt
hóa hành vi đối với bệnh nhân nội trú. Các hoạt động yêu thích muốn thực hiện được gần như khơng có nếu có thì cũng rất nghèo nàn, Thu Hiền 10 tuổi,
“vệ sinh cá nhân và đi bộ trong bệnh viện là hai hoạt động mà em có thể làm đươc trong bệnh viện, trong viện cũng có sân và có thể chơi được cầu lông nhưng mà người đông qua nên không chơi được”. Trong khi đó, hoạt hóa
hành vi yêu cầu các bệnh nhân phải thực hiện các hoạt động, vận động để thay đổi tâm trạng. Với đặc thù ở bệnh viện bệnh nhân là tuổi VTN khơng thích đến bệnh viện tâm thần. 3 trong 5 trẻ VTN tham gia nghiên cứu là do cha mẹ đưa đến, nếu một hoặc hai buổi thì được nhưng đến 8 buổi như thế thì các em khơng chịu. M.N ở Từ Liêm, Hà Nội sau 4 buổi gặp NTL em có viết cho NTL “cháu không thể đến thêm một lần nào nữa, mong cơ thơng cảm” khi được hỏi thì mẹ của M.N cho biết “con không muốn đến bệnh viện tâm
thần, ở đây là dành cho người điên, con có làm sao đâu. Nếu bạn của con biết con đến đây thì làm sao con đi học được. Đối với trẻ VTN, trầm cảm không
phải khi nào cũng biểu hiện bằng đa số cảm xúc trầm buồn mà nó cịn là phản ứng đặc trưng của tuổi như cáu gắt, tăng hoạt động quá nhiều nên sử dụng hoạt hóa hành vi vừa gắn với hoạt động mà các em yêu thích đồng thời phải là