2.3.1. Giai đoạn 1: Thu thập số liệu
Tập hợp các tài liệu về liệu pháp nhận thức hành vi, trầm cảm, mơ hình trị liệu trầm cảm, đặc điểm của lứa tuổi vị thành niên và các tài liệu liên quan.
2.3.2. Giai đoạn 2 - Tiến hành khảo sát
Làm việc với những bệnh nhân có rối loạn trầm cảm đã thơng qua sàng lọc về những quy định của trị liệu và gửi thư xin phép sự chấp thuận của bố mẹ cho con của họ được trị liệu
2.3.3. Giai đoạn 3 – Thực nghiệm tác động
Tiến hành sử dụng hai kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi trị liệu cho trẻ VTN có rối loạn trầm cảm.
2.3.4. Giai đoạn 4 – Hoàn thiện luận văn
2.4. Những thang đo sử dụng trong nghiên cứu
2.4.1. Câu hỏi phỏng vấn chuyên gia
Để xác định trước những khó khăn tiềm năng khi tiến hành thực hiện các kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hoá hành vi trên VTN trầm cảm. Chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn sâu một số chuyên gia có kinh nghiệm làm việc với bệnh nhân trầm cảm và đã từng sử dụng các kỹ thuật trị liệu nhận thức hành vi. Một số câu hỏi được đưa ra để phỏng vấn các chuyên gia gồm
1. Trong quá trình trị liệu của anh /chị thường gặp những khó khăn gì trong việc ứng dụng trị liệu nhận thức hành vi đối với những bệnh nhân có rối loạn lo âu trầm cảm, đặc biệt là đối với trẻ vị thành niên?
2. Cụ thể trong kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức thì thường xuất hiên những khó khăn gì? Với trẻ em và trẻ vị thành niên thì như như thế nào?
3. Theo anh / chị thì có những khó khăn gì khi có sự khác nhau về trình độ phát triển, trình độ văn hóa trong việc thách thức suy nghĩ không hợp lý?
4. Việc thực hiện các nhiệm vụ, bài tập được giao của bệnh nhân thì như thế nào? Khuyến khích trẻ tham gia các hoạt động có lợi cho sức khỏe anh/ chị thường gặp những khó khăn gì?
2.4.2. Thang đánh giá trầm cảm thanh thiếu niên (Reynolds Adolescent Depression Scale – RADS) Depression Scale – RADS)
Thang đánh giá trầm cảm thanh thiếu niên (xem phụ lục 2) là thang tự đánh giá nhằm xác định các thanh thiếu niên có các triệu chứng trầm cảm do William M. Reynolds xây dựng năm 1986. Thang RADS đã được dịch Việt hố và thích nghi bởi các bác sỹ của Viện Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai và đưa vào sử dụng tại viện từ năm 1995. RADS là thang tự đánh giá ngắn gọn gồm 30 đề mục để đánh giá mức độ hiện thời của các triệu chứng học trầm cảm ở thanh thiếu niên theo bốn thành phần cơ bản của trầm cảm: loạn khí sắc, cảm xúc tiêu cực/mất hứng thú, tự đánh giá tiêu cực và phàn nàn về cơ thể.
RADS được sử dụng ở cả trong trường học và các cơ sở lâm sàng, nó phù hợp cho thanh thiếu niên trong độ tuổi từ 10 đến 20. Hoàn thành trắc nghiệm RADS thường mất từ 5 đến 10 phút. Các mức điểm ở RADS chỉ báo mức độ của các triệu chứng trầm cảm ở thanh thiếu niên trên lâm sàng (bình thường, nhẹ, vừa và nặng).
Tính điểm RADS bằng cách cộng điểm mức độ của các câu.Riêng các câu 1, 5, 10, 12, 23, 25, 29 tính điểm ngược lại.Mức (1) chuyển mức (4) và ngược lại; mức (2) chuyển mức (3) và ngược lại.Cộng tổng điểm của tất cả các câu sau khi điều chỉnh. Dựa theo RADS, những bệnh nhân có tổng số điểm từ 31 – 40 là trầm cảm nhẹ, 41 – 50 là trầm cảm vừa, và trên 51 điểm là trầm cảm nặng.
2.4.3. Thang đánh gia trầm cảm của Beck ( Beck Depression Inventory – BDI)
Thang đánh giá này được A.T. Beck ( Mỹ) và cộng sự giới thiệu năm 1974 gợi ý từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm, nhất là từ liệu pháp phân tâm. Test này nằm trong đánh giá lâm sàng và thực nghiệm cường
độ trầm cảm, dự đoán tiến triển của hội chứng trầm cảm. Test Beck được tổ chức Y tế thế giới (WHO) công nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của phương pháp điều trị. Thang này đã được việt hóa và sử dụng khá phổ biến ở các bệnh viện Tâm thần ở Việt Nam nhằm đánh giá mức độ trầm cảm của bệnh nhân ở các lứa tuổi. Trắc nghiệm này gồm có 21 mục, ghi từ 1 đến 21, bao gồm 95 mục nhỏ thể hiện trạng thái cảm xúc của đối tượng với 4 mức độ được ghi điểm từ mẫu 0 đến 3. Dựa trên kết quả của trắc nghiệm BDI, những người có số điểm 14 – 19 là trầm cảm nhẹ, từ 20 – 29 là trầm cảm vừa và từ 30 trở lên là trầm cảm nặng.
Trắc nghiệm Beck là một công cụ đánh giá chủ quan rối loạn trầm cảm được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu lâm sàng tâm thần học, trong thực hành đa kho và dịch tễ học, mang lại những dữ liệu về tình trạng trầm cảm.
Thang RADS và BDI được sử dụng trong đánh giá đầu vào, đánh giá đầu buổi thứ 5 và trước khi kết thúc trị liệu buổi thứ 8.
2.4.4. Các thang đánh giá khác
Để kiểm tra việc thực hiện hoạt hoá hành vi ở nhà cũng như xác định những ý nghĩ tiêu cực và tự tranh luận để đưa ra những suy nghĩ hợp lý hơn chúng tôi sử dụng mẫu sau:
+ Thang đánh giá tậm trạng hàng ngày + Thang đáng giá tâm trạng nhanh + Mẫu cân đối tư duy
+ Khi bệnh nhân bỏ trị liệu giữa chừng hoặc huỷ cuộc hẹn, chúng tôi cũng đưa ra một số câu hỏi về nguyên nhân tại sao không đến hoặc không tiếp tục trị liệu. Thông tin từ những câu hỏi này giúp chúng tôi xác định rõ hơn những khó khăn khi áp dụng 2 kỹ thuật trị liệu tái cấu trúc nhận thức và hoạt hoá hành vi.
2.5. Phƣơng pháp nghiên cứu
Luận văn sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính, đây là phương pháp tiếp cận nhằm mơ tả, phân tích đặc điểm văn hóa - hành vi của con người và của nhóm người từ quan điểm của nhà nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu định tính chủ yếu:
+ Phỏng vấn sâu: khơng cấu trúc, bán cấu trúc và có cấu trúc + Thảo luận nhóm: nhóm tập trung và nhóm khơng chính thức
+ Phương pháp quan sát: cung cấp thơng tin về hành vi thực cho phép hiểu rõ hơn về hành vi định nghiên cứu.
+ Phương pháp nghiên cứu trường hợp: Sử dụng phương pháp này để mô tả trường hợp theo mơ hình định hình trường hợp và được tiến hành trị liệu theo mơ hình hành vi nhận thức.
+ Phương pháp tác động trị liệu: Chúng tơi sử dụng mơ hình hành vi nhận thức để trị liệu cá nhân cho từng thân chủ có vấn đề về rối loạn trầm cảm.
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Thơng báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân và gia đình, chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu khi được sự đồng ý của họ.
- Các thông tin cá nhân thu nhận được từ bệnh nhân và gia đình chỉ được sử dụng vào mục đích nghiên cứu khoa học. Các thông tin này được đảm bảo bí mật, chỉ được cơng bố khi có sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu.
- Những kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất, giải pháp can thiệp được sử dụng vào mục đích nâng cao chất lượng và bảo vệ sức khỏe trẻ em và VTN.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Những khó khăn tiềm năng khi thực hiện các kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hoá hành vi nhận thức và hoạt hoá hành vi
Trong khi tiến hành trị liệu cho các bệnh nhân chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn các chuyên gia đã được đào tạo và sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi trong việc trị liệu cho thân chủ. Việc phân tích các câu trả lời phỏng vấn sâu chun gia đã cho chúng tơi có một số hình dung về những khó khăn khi áp dụng kỹ thuật trị liệu nhận thức hành vi nói chung với VTN có biểu hiện trầm cảm cũng như kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hố hành vi nói riêng. Mặc dầu thu được khá nhiều ý kiến từ các chuyên gia thông qua hỏi chuyện và phỏng vấn. Chúng tôi chỉ xin tổng hợp một số ý kiến quan trọng có liên quan trực tiếp đến chủ đề của luận văn này. Đó là:
Thứ nhất, các chuyên gia cho rằng trị liệu nhận thức hành vi cho VTN đặc biệt cần sự hỗ trợ của gia đình trong việc thực hiện các nhiệm vụ mà nhà tâm lý đưa ra. Để có thể có được sự hỗ trợ từ gia đình, trong buổi gặp gỡ đầu tiên nhà tâm lý cần phải được gặp cả VTN và cha mẹ các em. Phải giải thích cho cha mẹ các em hiểu cơ chế hoạt động của các yếu tố nhận thức, cảm xúc và hành vi cấu tạo nên bệnh trầm cảm và nhấn mạnh tầm quan trọng của sự tích cực và chủ động tham gia của cha mẹ trong các bài tập về nhà là một yếu tố quyết định sự thành cơng của trị liệu. Ví dụ như phiếu phỏng vấn chuyên gia số 4 có nêu “Nói chung là bố mẹ vẫn là người quan trọng nhất. Gì thì gì
chứ nếu bố mẹ khơng hiểu biết và ủng hộ thì bệnh tình sẽ khó tiến triển theo chiều hướng tích cực. Mình u cầu phải làm việc này, việc kia ở nhà nhưng các em có ý định làm đâu. Phải có sự hiệp trợ của cha mẹ để động viên các em thực hiện những yêu cầu ở nhà thì may ra mới có hiệu quả”.
Thứ hai, các chuyên gia nhận định rằng những hiểu biết sai lầm của cha mẹ về trị liệu can thiệp tâm lý và thuốc dẫn đến việc khơng tn thủ quy trình trị liệu và thực hiện các nhiệm vụ ở nhà làm giảm hiệu quả của can thiệp. Ví
dụ như trong phiếu phỏng vấn chun gia số 4 có nêu: “Các gia đình có xu
hướng thái cực. Một số gia đình cứ nghĩ là tất cả những vấn đề của trẻ sẽ được sửa chữa trở lại trạng thái hoàn hảo như mới bằng trị liệu tâm lý. Ở một thái cực khác, cha mẹ có thể lại cho rằng trị liệu tâm lý không đáng tin và bất kỳ một dấu hiệu tiêu cực nào về hành vi trong khi tham gia trị liệu tâm lý sẽ là cái cớ để họ tin rằng can thiệp không hiệu quả và dẫn đến là họ bỏ cuộc” Để đương đầu với những khó khăn này, ngay từ đầu cần gặp gỡ cha mẹ
và VTN, nói rõ với họ rằng can thiệp chỉ góp phần đưa con họ hướng đến việc kiểm soát cảm xúc và thích ứng tốt hơn. Cũng cần tiến hành tư vấn tâm lý giáo dục với họ để họ chấp nhận rằng tái phát là một vấn đề bình thường trong quá trình điều trị bệnh.Tất cả các vấn đề hành vi nào khác cũng thường xấu đi trước khi bắt đầu tốt lên và phải có bằng chứng để chứng tỏ cho họ thấy cho dù có những giai đoạn tồi hơn (tái phát) nhưng nhìn chung tiến trình trị liệu giúp giảm triệu chứng và tăng khả năng thích ứng.
Thứ ba, các chuyên gia đề cập đến động cơ của trẻ và gia đình khi tới cơ sở y tế thường là chờ đợi một liều thuốc thần kỳ sẽ giải quyết tận gốc vấn đề mà họ không phải bỏ công sức ra làm gì nhiều. Chính yếu tố này ảnh hưởng đến động cơ của họ khi tham gia trị liệu tâm lý nói chung phiếu số 3: “Thực ra nhiều người khi đến tìm đến bệnh viện thì họ cũng đã thử nhiều
cách rồi, cũng mệt mỏi rồi nên họ cũng chỉ mong có một loại thuốc nào điều trị dứt hẳn, chứ yêu cầu họ phải làm cái này cái khác cũng khó khăn lắm… ”
Thư tư, thói quen của bệnh nhân là một trong những lí do ảnh hưởng đến quá trình ứng dụng liệu pháp CBT, bản thân những người bị trầm cảm họ không muốn vận động nếu muốn họ tham gia và duy trì thì phải tạo cho họ cảm giác an toàn và những hoạt động dễ mang lại thành công cao. Theo chuyên gia số 1 cho thấy “Trong việc ứng dụng CBT đối với bệnh nhân trầm
cảm thì việc tham gia các hoạt động ngoại khóa là một việc khó khăn đối với bệnh nhân vì những thói quen từ xưa mang lại cho họ cảm giác an tồn nếu
khơng làm gì cả”. Tái cấu trúc nhận thức giúp trẻ đối diện với những suy nghĩ
khơng hợp lí của mình do đó sẽ làm cho trẻ nhận lại những suy nghĩ và trải nghiệm của mình cái mà họ đang muốn trốn tránh. “Việc sử dụng tái cấu trúc
nhận thức gặp một vấn đề khó đối với thân chủ như bản thân sơ cấu nhận thức cũ giúp họ trốn chạy bản thân và những tương tác liên quan đến vấn đề của họ. Việc thực hiện kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức thách thức thân chủ chấp nhận nhưng triệu chứng về lo âu trầm cảm mà họ muốn tránh, bắt họ phải chấp nhận những đau đớn do kỹ thuật trị liệu mang lại, thân chủ cảm thấy khó chịu vì thế dễ dẫn đến việc bỏ trị liệu. Đối với trẻ vị thành niên càng trở nên khó khăn hơn nhiều, với đặc điểm của lứa tuổi muốn khẳng định bản thân nhưng lại dễ cảm thấy bị tổn thương nên họ không muốn thay đổi nên việc trẻ bỏ trị liệu ngang chừng dễ xảy ra”. Cha mẹ thường từ bỏ nhiệm vụ
của mình khi con cái họ trở nên giận dữ hoặc ăn vạ. Phải nói với bố mẹ trước là tình hình bao giờ cũng sẽ trở nên tồi hơn một chút trước khi tiến bộ và sự tụt lùi là dấu hiệu của sự tiến bộ.
Thứ năm, khó khăn khi có sự khác nhau về trình độ phát triển, trình độ văn hóa trong việc thách thức suy nghĩ không hợp lý. Các em ở đầu tuổi VTN thì khơng thể thách thức suy nghĩ khơng hợp lý bằng lời nói đơn thuần mà phải tiến hành kèm theo các phương tiện, công cụ phù hợp với đặc điểm tâm sinh lí của lứa tuổi các em. Những công cụ phương tiện đó như những câu truyện, hình vẽ, tưởng tượng, trị chơi.....Tương tự vậy, trình độ học vấn cũng là một trong trong q trình thách thức suy nghĩ khơng hợp lí, nếu bệnh nhân có trình độ cao thì cách thức tiến hành phải cụ thể
Cuối cùng NTL thường dễ bỏ qua điểm mạnh cũng như ưu điểm của bệnh nhân điều để động viên khuyến kích bệnh nhân tích cực tham gia và cảm thấy có giá trị. Thêm vào đó NTL làm cho các em cũng như cha mẹ của các em bị đổ lỗi vì như thế sẽ làm cho các em và cha mẹ có cảm xúc tiêu cực với nhà trị liệu và tiến trình trị liệu nói chung.
Tiểu kết:
Qua việc phỏng vấn những chuyên gia có sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi, một số khó khăn tiềm năng được các chuyên gia đề cập đến. Bệnh nhân và cha mẹ của bệnh nhân khơng hiểu về trầm cảm và quy trình trị liệu trầm cảm làm cho cha mẹ quá kì vọng hoặc khơng tin vào hiệu quả của trị liệu. Thiếu sự hỗ trợ của gia đình trong việc giúp các em thực hiện hoạt hóa hành vi và tái cấu trúc nhận thức. Khó khăn tiếp theo mà các chuyên gia đề cập đến là: động cơ thực hiện những thay đổi trong các em cịn rất yếu, hầu như khơng có, mơ mộng có những thành quả tốt đẹp nhưng khơng muốn thay đổi. Các chuyên gia cho rằng thói quen của bệnh nhân nếu NTL không tạo cho họ cảm giác an tồn và thành cơng cao thì họ sẽ khơng tiếp tục tham gia. Khó khăn khi có sự khác nhau về trình độ phát triển, trình độ văn hóa trong việc thách thức suy nghĩ không hợp lý. Cuối cùng thì các chuyên gia cho rằng, NTL thường bỏ qua các điểm mạnh cũng như ưu điểm của bệnh nhân.
3.2. Những vấn đề cần lƣu ý khi áp dụng kỹ thuật nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm
Trong quá trình ứng dụng hai kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt