1.2 Các khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong đề tài
1.2.2 Hệ thống phân loại và chẩn đoán rối loạn tâm thần
Lịch sử của các hệ thống phân loại về các vấn đề SKTT bắt nguồn từ các nghiên cứu của Kraepelin vào cuối thế kỉ 19. Ơng đã mơ tả một loạt các hội chứng, và nhận thấy rằng mỗi hội chứng lại bao gồm nhiều các triệu chứng khác. Sự kết hợp các triệu chứng nhƣ vậy tạo nên sự khác biệt giữa hội chứng này với hội chứng khác. Và đó là cơ sở để ra đời các hệ thống phân loại. Có hai hệ thống phân loại bệnh tâm thần đƣợc sử dụng rộng rãi hiện nay. Đó là Cẩm nang chuẩn đoán và thống kê các bệnh tâm thần của Hiệp hội tâm thần Mỹ (DSM) và Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của Tổ chức Y tế thế giới.
1.2.2.1 Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn sức khỏe Tâm thần DSM –
Hiệp hội tâm thần Mỹ
Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn sức khỏe Tâm thần DSM (DSM viết tắt của cụm từ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) do Hiệp hội tâm thần Mỹ biên soạn. Mục đích của DSM là cung cấp một mô tả tỉ mỉ về các triệu chứng bệnh tâm thần để từ đó dẫn đến chẩn đốn cho từng bệnh [23]. Mặc dù không đề cập vấn đề trị liệu nhƣng DSM cung cấp một ngôn ngữ chung cho tất cả những nhà chuyên môn trên thế giới để từ đó những trao đổi, thảo luận, nghiên cứu… giúp cơng việc điều trị có thể diễn ra một cách dễ dàng, thuận lợi.
Cho đến lần xuất bản DSM bản đầu tiên vào năm 1952, lịch sử các hệ thống chẩn đoán đối với các rối loạn sức khoẻ tâm thần ở Mỹ cịn thiếu tính thống nhất. Khi điều tra dân số của Mỹ đƣợc thực hiện vào năm 1840, nó bao gồm một phân loại đơn giản về bệnh lý tâm thần (“bệnh điên”: “Idiocy/Insanity”) nhằm mô tả những thành phần bị bệnh trong dân số Mỹ. Đây là lần đầu tiên dữ kiện đƣợc thu thập một cách có hệ thống qua điều tra dân số vì mục đích này. Trong điều tra dân số năm 1880, 7 phân loại về bệnh lý tâm thần đƣợc gộp lại. Khơng lâu sau đó, một ủy ban nằm trong Hiệp hội tâm thần Mỹ (APA) bắt đầu hợp tác với văn phòng điều tra dân số nhằm thu thập thêm dữ kiện. Tuy nhiên trọng tâm vẫn còn nằm chủ yếu ở tính thống kê hơn là lâm sàng [23].
Phân loại chẩn đốn chính thức về các rối loạn SKTT cho mục đích lâm sàng khơng phổ biến lắm trƣớc thế kỷ 20. Vào thế kỷ 19, nhiều bệnh viện lớn và các trung tâm đào tạo đã phát triển các hệ thống của riêng chính họ nhằm để đặt tên và ghi lại bệnh án đối với các bệnh lý tâm thần. Những hệ thống này đƣợc tạo ra một mình nhằm thoả mãn nhu cầu của chính mơi trƣờng nội viện đó. Khi số lƣợng các hệ thống gia tăng, giao tiếp giữa các chuyên gia SKTT và các cơ quan bị giới hạn bởi sự thiếu tiếng nói chung nhằm mơ tả các rối loạn SKTT.
Vào cuối những năm 1920, những cố gắng xuất hiện nhằm tạo ra một tên gọi tiêu chuẩn , mặc dù đã mất cả hàng chục năm để đạt đƣợc mục tiêu này. Một số hệ thống phân loại chẩn đoán riêng lẻ đƣợc giữ lại rộng rãi nhƣ hệ thống của quân đội Hoa kỳ và các bệnh viện điều hành của cựu chiến binh. Những hệ thống ít ỏi này
vẫn còn cạnh tranh với các hệ thống khác cho đến khi DSM đầu tiên thay thế chúng vào năm 1952.
Xuất bản đầu tiên của DSM, đƣợc thực hiện bởi Hiệp hội tâm thần học Mỹ vào năm 1952, chủ yếu là phiên bản của ICD (International Classification of Diseases: Bảng phân loại bệnh quốc tế, đƣợc tổ chức y tế thế giới (WHO) xuất bản), ICD lúc đó là lần xuất bản thứ 6. DSM-I đƣợc chỉnh sửa vào năm 1968, cập nhật thành DSM-II. Hai lần xuất bản này giống nhau và cũng hoàn toàn khác với các DSM chỉnh sửa sau đó. Ngơn ngữ sử dụng trong DSM-I và DSM-II cho thấy sự nhấn mạnh nhiều đến phân tâm học, thực ra, tiếp cận phân tâm là tiếp cận chủ yếu trong tất cả các lĩnh vực cơng việc lâm sàng ở thời gian đó.
Có thể thấy rằng, DSM là một hệ thống đa trục, và trạng thái tâm thần của mỗi cá nhân có thể đƣợc đánh giá theo 5 trục khác nhau:
Trục I: Có hoặc khơng có hầu hết các hội chứng lâm sàng, bao gồm chủ yếu các rối loạn tâm thần và rối loạn học tập. Các rối loạn thƣờng gặp bao gồm rối loạn cảm xúc, trầm cảm, rối loạn lo âu, rối loạn lƣỡng cực, ADHD, chứng tự kỷ, chứng ám sợ, tâm thần phân liệt, rối loạn tình dục, rối loạn ăn…
Trục II: Có hoặc khơng có trạng thái bệnh lí kéo dài, bao gồm các rối loạn nhân cách và rối loạn phát triển tâm trí (mặc dù các rối loạn phát triển, nhƣ Tự kỷ, đã đƣợc mã hoá trên trục II trong phiên bản trƣớc đó, các rối loạn này đang có trên trục I). Các rối loạn thƣờng gặp bao gồm các rối loạn nhân cách nhƣ paranoid, Schizoid, schizotypal, Rối loạn nhân cách chống đối xã hội, Rối loạn nhân cách narcissistic, Rối loạn nhân cách không thành thâ ̣t , Rối loạn nhân cách lảng tránh, Rối loạn nhân cách phụ thuộc, ám ảnh-cƣỡng bức, chậm phát triển tâm trí.
Trục III: Thơng tin về trạng thái sức khoẻ cơ thể của cá nhân. Các rối loạn thƣờng gặp bao gồm các tổn thƣơng não và các rối loạn sức khỏe thể chất … Trục IV: Các vấn đề tâm lý và các yếu tố môi trƣờng
Trục V: Đánh giá tổng quát về hoạt động chức năng (từ 1 điểm cho kích động liên tục, hành vi tự sát hoặc bất lực cho đến 100 điểm đối với duy trì nhân cách hài hồ, khơng có các triệu chứng) hoặc Mơ hình “Đánh giá tổng quát của trẻ em” cho trẻ em và thiếu niên dƣới 18 tuổi.
Sau 19 năm tồn tại, vào ngày 18 tháng 5 năm 2003, DSM-5 đã chính chức đƣợc cơng bố, chính thức thay thế cho DSM IV. Có tất cả 286 chẩn đốn bệnh tâm thần liệt kê trong DSM-5. Từ ấn bản đầu tiên DSM-I, ra đời năm 1952 đến nay, DSM đã đƣợc hiệu đính nhiều lần, và lần gần nhất, từ DSM-IV đến DSM-5 là qui mô nhất [55].
Chịu trách nhiệm tổng quát là Ban Hiệu đính DSM-5 (DSM-5 Task Force), do APA thành lập năm 2007, gồm 27 thành viên, ban này thiết lập 13 tổ chuyên môn, qui tụ tổng cộng 162 chuyên gia của nhiều nƣớc và hơn 300 cố vấn. Trong gần 6 năm làm việc, ban Hiệu đính DSM-5 đã tổ chức hàng trăm hội thảo. Chỉ riêng trong giai đoạn từ 2005-2009 đã có hơn 200 báo cáo chuyên đề liên quan đƣợc ấn hành. Dự thảo DSM-5 đã đƣợc công bố trên trang mạng của ban Hiệu đính trong suốt năm 2010 để quần chúng góp ý kiến (đã có hơn 13.000 ý kiến đóng góp) [55]. Ngoài những thay đổi cụ thể trong nội dung từng trục, một số thay đổi chung của DSM-5 là:
Dùng chẩn đốn 7 con số (thay vì chẩn đốn 5 con số của các ấn bản trƣớc) cho đồng bộ với cẩm nang ICD 10 của Hiệp hội Y khoa Mỹ.
Thay cách viết tên Cẩm nang: Không dùng chữ La mã mà dùng chữ Ả rập: DSM-5 thay vì DSM-V. Lý do: chữ số La mã không thuận lợi với việc truyền bá thông tin bằng công nghệ mới. Trong tƣơng lai, những ấn bản mới của DSM-5 sẽ là DSM-5.1, DSM=5.2, DSM-5.3…
Bỏ phƣơng pháp chẩn đoán đa trục cũ (multiaxial, từ trục I đến trục V, trục I: bệnh tâm thần; trục II: bệnh cá tính và bệnh thiểu năng; trục III: bệnh y khoa; trục IV: căng thẳng về tâm lý xã hội; trục V: thang khả năng trí tuệ và hội nhập tồn diện, từ 0 đến 100) bằng phƣơng pháp chẩn đốn khơng trục (nonaxial).
Nhƣ vậy, DSM-5 trở thành công cụ chuẩn đoán mới nhất hiện nay trong lĩnh vực SKTT. Khơng thể phủ nhận đƣợc tính thơng dụng trên tồn thế giới của Cẩm nang chuẩn đoán và thống kê các bệnh tâm thần và những hữu ích cẩm nang này mang lại cho cơng tác chẩn đốn các vấn đề về SKTT .
Bảng phân loạn bệnh quốc tế (viết tắt là ICD 10), là bảng phân loại các rối loạn về hành vi và sức khoẻ tâm thần ở trẻ em và trẻ vị thành niên do Tổ chức y tế thế giới (WHO) biên soạn, năm 1996 [38].
ICD-10 đã đƣợc xác nhận tại Hội nghị Y tế thế giới lần thứ 43 vào tháng 5 năm 1990 và đƣợc các nƣớc thành viên WHO đƣa vào sử dụng từ năm 1994. Ấn bản đầu tiên, đƣợc gọi là Danh sách các nguyên nhân tử vong Quốc tế, đã đƣợc Viện thống kê quốc tế thông qua năm 1893. ICD là hệ thống phân loại bệnh theo tiêu chuẩn quốc tế cho tất cả các dịch tễ học nói chung, mục đích quản lý sức khỏe và sử dụng trong lâm sàng. Phân loại bệnh về các rối loạn tâm thần và hành vi thuộc chƣơng 5 của ICD-10. Nó gồm các mảng sau đây:
Rối loạn tâm thần thực thể bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất tác động tâm thần Tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt và rối loạn hoang tƣởng Rối loạn cảm xúc
Loạn thần kinh, rối loạn liên quan đến stress và rối loạn dạng cơ thể Hội chứng hành vi kết hợp với rối loạn sinh lý và yếu tố thể chất Rối loạn nhân cách và hành vi ở ngƣời trƣởng thành
Chậm phát triển tâm thần Rối loạn phát triển tâm lý
Rối loạn về hành vi và cảm xúc với sự khởi bệnh thƣờng xảy ra ở lứa tuổi trẻ em và thiếu niên
Rối loạn tâm thần không xác định
Nhƣ vậy, các hệ thống phân loại có rất nhiều ƣu điểm. Chúng không phải là sự liệt kê đơn giản các định nghĩa về những vấn đề SKTT. Chúng cung cấp một nguồn dữ liệu để chẩn đốn chính xác các bệnh, các rối loạn. Chẩn đốn đóng vai trị rất quan trọng bởi lẽ chính chẩn đốn quy định loại trị liệu (cả thuốc và tâm lý) nào đƣợc dùng để điều trị. Chẩn đoán sai đồng nghĩa với chỉ định sai, sẽ kép theo nhiều hậu quả đối với bệnh nhân. Có thể nói rằng, DSM, ICD 10 là 2 cuốn kim chỉ nam cho cơng tác chẩn đốn bệnh. Bên cạnh DSM, ICD 10 cũng là một công cụ giúp các nhà chuyên môn chẩn đốn các vấn đề SKTT thơng dụng trên thế giới.
Tuy nhiên, chúng ta cần phần biệt giữa ngƣời bị rối loạn tâm thần và ngƣời có vấn đề về sức khỏe tâm thần. Theo tổ chức WHO, vấn đề sức khỏe tâm thần rất phổ biến với con ngƣời nói chung [57], cứ ba ngƣời thì có một ngƣời có vấn đề về sức khỏe tâm thần, và trong đời ngƣời ai cũng có một lần trải qua các vấn đề về sức khỏe tâm thần. Trong khi, tối loạn tâm thần là thuật ngữ dùng để chỉ những suy nghĩ, cảm xúc, hành vi lệch lạc ở mỗi cá nhân và những biểu hiện này ảnh hưởng đến chức năng cuộc sống hiện tại của cá nhân đó [38]. Nhƣ vậy, một ngƣời có thể
có vấn đề về sức khỏe tâm thần những chƣa chắc đã bị rối loạn tâm thần nếu những biểu hiện đó khơng ảnh hƣởng đến chức năng cuộc sống hiện tại của cá nhân đó. Ví dụ: Một học sinh bị lo âu mỗi khi đến kỳ thi, nhƣng sự lo âu đó khơng cản trở em thực hiện các chức năng bình thƣờn trơng cuộc sống, thì học sinh đó đƣợc coi là có vấn đề về sức khỏe tâm thần chứ khơng phải là có rối loạn tâm thần, trừ khi sự lo âu đó cản trở em thực hiện các chức năng của cuộc sống, khiến em không thể sống và học tập nhƣ bình thƣờng thì đƣợc coi là có rối loạn tâm thần.