- Thời gian uống rượu trung bình của nhóm nghiên cứu là 18,77 ± 6,
4.3.6. Mối liên quan giữa chỉ số Lille với MELD, Glasgow, Child – pugh
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giữa chỉ số Lille và chỉ số Glasgow có giá trị như nhau trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan rượu (r = 1,888; p > 0,05). Giữa chỉ số Lille và chỉ số MELD của nhóm nghiên cứu cũng có giá trị như nhau trong phân loại xơ gan rượu (p > 0,05; r = 0,031). Giữa chỉ số Lille và Child - pugh có mối liên quan với nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05; r = 0,264). Kết quả này cho thấy mức độ xơ gan rượu càng nặng thì điểm Lille càng cao, tiên lượng của bệnh nhân càng nặng và nguy cơ tử vong càng cao.
4.3.7. Ngưỡng cắt Glasgow, MELD, Child – pugh (Cut-off) đánh giá tiênlượng xơ gan rượu lượng xơ gan rượu
* Độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) với điểm cắt của Glasgow:
Trong nghiên cứu của chúng tôi với điểm cắt Glasgow 6,5 Jmax có giá trị 0,132 với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 23%. Điểm cắt của chỉ số Glasgow 7,5 với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 23% là có giá trị tiên lượng tốt nhất (Jmax = 0,25). Điểm cắt 8,5 Jmax có giá trị 0,12 với độ nhạy 28%, độ đặc hiệu 84%.
Vùng diện tích dưới đường cong AUROC có giá trị 0,649% có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Như vậy điểm cắt được xác định trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,5 (Se = 90%, Sp = 23%). Diện tích dưới đường cong AUROC (AUC) của điểm cắt Glasgow có giá trị tiên lượng mức độ nặng của xơ gan rượu là 0,649% (0,649 ± 0,055; p = 0,01) có giá trị tiên lượng yếu. AUC của chúng tôi tương đương với AUC của Louvet A (0,67 ± 0,05; p = 0,0008) [68].
* Độ nhạy, độ đặc hiệu với điểm cắt Child – pugh:
Phân tích số liệu nghiên cứu của nhóm bệnh nhân xơ gan rượu chúng tôi thấy: Điểm cắt Child – pugh là 7,5 có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 35%. Điểm cắt 8,5 có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 61%. Điểm cắt Child – pugh là 9,5 với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98% là có giá trị tiên lượng tốt nhất (Jmax = 0,97). Điểm cắt 10,5 có độ nhạy 63%, độ đặc hiệu 98%. Như vậy điểm cắt của Child – pugh được xác định trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,5 (Se: 100%, Sp: 98%). AUC của Child – pugh có giá trị tiên lượng mức độ nặng của xơ gan rượu có giá trị là 0,987% có ý nghĩa thống kê (0,987 ± 0,013; p < 0,001) có giá trị tiên lượng tốt. Kết quả AUC của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứ của tác giả Louvet A (0,62 ± 0,04; p < 0.00001) [68]. Kết quả này cao hơn có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều là bệnh nhân xơ gan rượu nặng, quá nửa bệnh nhân có phân loại Child – pugh C (58,3%), có nhiều yếu tố ảnh hưởng đên kết quả nghiên cứu như: 38,3% bệnh nhân có biến chứng xuất huyết tiêu hóa, 82,5% bệnh nhân có triệu chứng vàng mắt, vàng da do ứ mật…Trong khi đó đối tượng nghiên cứu của Louvet A là bệnh nhân viêm gan rượu nặng có DF ≥ 32 và không có các biến chứng xuất huyết tiêu hóa hay nhiễm khuẩn trong vòng 15 ngày trở lại, không có các chống chỉ định điều trị Corticosteroid.
* Độ nhạy, độ đặc hiệu với điểm cắt MELD:
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả: Điểm cắt MELD là 15,2 có độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 47%. Điểm cắt 16,05 có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 54%. Điểm cắt 16,65 có giá trị tiên lượng tốt nhất với độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 58% (Jmax = 0,52). Điểm cắt 17,45 có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 61%. Như vậy điểm cắt được xác định trong nghiên cứu của chúng tôi được xác định là 16,65 (Se: 93%, Sp: 54%). Diện tích dưới đường cong AUC được xác định của MELD có giá trị là 0,749% có ý nghĩa thống kê (0,749 ± 0,51; p < 0,001) có giá trị tiên lượng trung bình. AUC của chúng tôi là tương đương với kết quả nghiên cứu của Louvet A (0,72 ± 0,05; p = 0,01) [68].
Theo Sheth nghiên cứu 34 bệnh nhân xơ gan rượu có sử dụng chỉ số MELD thu được kết quả: điểm cắt là MELD > 11 (Se: 86%, Sp: 81%), diện tích dưới đường cong AUC là 0,82% [56]. Điểm cắt có giá trị thấp hơn của chúng tôi nhưng AUC lại cao hơn của chúng tôi, sự khác biệt này có lẽ vẫn do khác đối tượng nghiên cứu.
Theo Srikureja nghiên cứu 202 bệnh nhân viêm gan rượu có sử dụng chỉ số MELD thu được kết quả: điểm cắt là MELD > 18 (Se: 85%, Sp: 84%), AUC của MELD là 0,89%[47]. Điểm cắt và AUC của tác giả này đều cao hơn nghiên cứu của chúng tôi.
Dunn và cộng sự nghiên cứu 73 bệnh nhân viêm gan rượu cũng thu được kết quả khi sử dụng chỉ số MELD như sau: Điểm cắt của MELD > 21 (Se: 75%, Sp: 75%) AUC của MELD có giá trị là 0,83% [59]. Cả điểm cắt và AUC của tác giả đều có giá trị cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân có thể do khác đối tượng nghiên cứu.
Soultati nghiên cứu 34 bệnh nhân xơ gan rượu có sử dụng chỉ số MELD để tiên lượng bệnh thu được kết quả: Điểm cắt có giá trị của MELD ≥ 30,5
(Se: 75%, Sp: 69%), AUC của MELD có giá trị là 0,969% [60]. Cả hai giá trị điểm cắt tốt nhất và diện tích dưới đường cong AUC trong nghiên cứu của tác giả đều cao hơn điểm cắt và AUC của chúng tôi rất nhiều.
4.4. So sánh chỉ số Lille với chỉ số Maddrey (DF) ở BN xơ gan rượu
4.4.1. Mối liên quan giữa chỉ số Lille và Maddrey
Trong nhóm bệnh nhân có điểm Lille < 0,45 thì DF < 32 có 26 bệnh nhân chiếm 30,6%, bệnh nhân có DF ≥ 32 là 59 chiếm 69,4%. Trong nhóm bệnh nhân có điểm Lille ≥ 0,45 thì DF < 32 có 7 bệnh nhân chiếm 38,9%, bệnh nhân có DF ≥ 32 là 11 chiếm 61,1%. Không có sự khác biệt giữa 2 chỉ số Lille và Maddrey (Q = 0,47; p = 0,493 > 0,05). Hai chỉ số Lille và Maddrey không có tương quan tuyến tính với nhau (r = 0,049; p > 0,05). Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ số Maddrey và Lille là độc lập với nhau, sự thay đổi của Maddrey không ảnh hưởng đến chỉ số Lille, hai chỉ số này có giá trị như nhau trong tiên lượng bệnh.
4.4.2. Ngưỡng Cut - off của Maddrey trong tiên lượng xơ gan rượu
* Độ nhạy, độ đặc hiệu với điểm cắt Maddrey.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Điểm cắt DF 32,4 có độ nhạy là 83%, độ đặc hiệu 58%. Điểm cắt DF 33,15 có độ nhạy là 78%, độ đặc hiệu 61%. Điểm Cut - off Maddrey có giá trị tốt nhất là 33,4 với độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 65% (Jmax = 0,43). Điểm cắt DF 34,5 có độ nhạy là 75%, độ đặc hiệu 65%. Điểm cắt DF 35,8 có độ nhạy là 73%, độ đặc hiệu 65%. Maddrey có giá trị AUC là 0,774% (0,774 ± 0,046; p < 0,001) có giá trị tiên lượng trung bình. Như vậy điểm cắt được xác định trong nghiên cứu của chúng tôi là 33,4 (Se: 78%, Sp: 0,65%). Diện tích dưới đường cong thu được trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của tác giả Louver A (0,66 ± 0,04; p < 0,00001) [68].
Theo Sheth và cộng sự (2002) theo dõi 34 bệnh nhân xơ gan rượu nhập viện từ năm 1997- 2000, thấy tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu là 21%. Ông áp dụng chỉ số DF cho tiên lượng tử vong 30 ngày với điểm cắt là trên 32 điểm, độ nhạy là 86%, độ đặc hiệu là 48%, AUC của DF là 0,86%. Bên cạnh đó tác giả cũng thấy rằng có mối tương quan tuyến tính giữa điểm DF và mức độ tử vong, điểm càng cao thì tỷ lệ tử vong cũng càng cao (p < 0,05) [56]. Điểm cắt của chúng tôi cao hơn của tác giả Sheth nhưng AUC của chúng tôi có giá trị thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả này.
Theo Srikureja và cộng sự theo dõi 202 bệnh nhân trong thời gian 5 năm (1997 - 2002), có 29 bệnh nhân tử vong. Áp dụng chỉ số DF với điểm cắt giới hạn là 32 điểm trong tiên lượng tử vong của bệnh nhân trong 1 tuần, thấy độ nhạy đạt 83%, độ đặc hiệu đạt 60%, AUC của DF là 0,81% [47]. Điểm cắt DF của chúng tôi cao hơn của tác giả nhưng AUC của DF trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn AUC trong nghiên cứu của tác giả, lý do sự khác biệt này có lẽ do đôi tượng nghiên cứu của chúng tôi không tương đồng như nhau.
Dunn và cộng sự (2005) theo dõi 73 bệnh nhân, áp dụng chỉ số Maddrey cho tiên lượng bệnh nhân tử vong 30 ngày đầu, lấy điểm cắt giới hạn là 41 điểm, thấy độ nhạy đạt 75%, độ đặc hiệu đạt 69%, AUC của DF là 0,74% [59]. AUC của DF trong nghiên cứu của chúng tôi có giá trị tương đương với AUC của tác giả nhưng điểm cắt của tác giả cao hơn điểm cắt của chúng tôi.
Theo Soultati và cộng sự (2005) theo dõi 34 bệnh nhân xơ gan nhập viện, có 2 bệnh nhân tử vong trong 30 ngày, 5 bệnh nhân tử vong trong 90 ngày. Lấy điểm cắt giới hạn là 108,68 áp dụng cho tiên lượng tử vong trong 30 ngày, thấy độ nhạy của thang điểm đạt 100%, độ đặc hiệu đạt 96,9%, AUC của DF là 0,984%. Cũng có mối tương quan tuyến tính giữa điểm Maddrey và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày vả 90 ngày. Điểm càng cao thì tỷ lệ tử vong 30
ngày và 90 ngày cũng càng cao với p = 0,033 và p = 0,038 [60], [61], [62]. Điểm cắt và AUC trong nghiên cứu của tác giả có giá trị cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
4.4.3. Ngưỡng Cut - off của Lille trong tiên lượng xơ gan rượu
* Độ nhạy, độ đặc hiệu với điểm cắt Lille.
Phân tích số liệu trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả: Điểm cắt Lille 0,096 có độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 56%. Điểm cắt Lille 0,105 có độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 96%. Điểm cắt của Lille có giá trị tốt nhất là 0,109 với độ nhạy là 63%, độ đặc hiệu là 65% (Jmax = 0,284). Điểm cắt Lille 0,136 có độ nhạy 58%, độ đặc hiệu 65%. Điểm cắt Lille 0,225 có độ nhạy 41%, độ đặc hiệu 70%. Như vậy điểm cắt Lille tốt nhất trong nghiên cứu của chúng tôi được xác định là 0,109 (Se: 63%, Sp: 65%), Điểm cắt của Lille trung bình có giá trị là 0,225 (Se: 41%, Sp: 70%). Giá trị AUC của Lille là 0,635% (0,635 ± 0,56; p < 0,05) có giá trị tiên lượng yếu. AUC của Lille (0,635 ± 0,56; p < 0,05) trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với AUC của Glasgow (0,649 ± 0,055; p = 0,01), thấp hơn so với AUC của MELD (0,749 ± 0,51; p < 0,001) và AUC của Maddrey (0,774 ± 0,046; p < 0,001). Có giá trị tiên lượng mức độ nặng của bệnh tốt nhất là AUC của Child – pugh (0,987 ± 0,013; p < 0,001). Ngưỡng cắt điểm Lille và giá trị của điểm Lille trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Louvet A (Điểm cắt 0,45; giá trị Lille trung bình 0,46) [68].
Theo Louvet A [68] một trăm mười tám bệnh nhân viêm gan rượu nặng được nghiên cứu hồi cứu có so sánh với nhóm chứng. Các chỉ sô được tính toán để so sánh như MELD, Child – pugh, Maddrey và điểm Glasgow. Đường cong AUROC của Lille trong nghiên cứu được xác nhận là: 0,85 ± 0,04 (95% CI : 0,76 - 0,91). Đường cong AUROC của Lille là cao hơn đáng
kể so với tất cả các mô hình dự báo khác: Child-Pugh ( 0,67 ± 0,05 , KTC 95%: 0,56 - 0,76, p = 0.003), DF (0,73 ± 0,05; KTC 95%: 0,62 - 0.81, p = 0.03), MELD (0,72 ± 0,05; 95 % CI: 0,61 - 0,8; p = 0,01), và điểm Glasgow (0,67 ± 0,05; KTC 95%: 0,56 - 0,76; p = 0.0008). Đường cong AUROC của Lille cũng cao hơn đáng kể so với các đường cong AUROC thay đổi giữa ngày 0 và ngày 7: DF (0,72 ± 0,05; p = 0,02), MELD (0,67 ± 0,07; p = 0,0003) và Glasgow (0,61 ± 0,06; p = 0,002). Các đường cong AUROC của Maddrey, MELD và Glasgow ngày 0 không khác biệt đáng kể so với AUROC của sự thay đổi của chúng từ ngày 0 đến ngày thứ 7.
Theo Louvet và cộng sự [68] việc xác định sớm bệnh nhân viêm gan do rượu nặng (DF ≥ 32) không đáp ứng với corticoid là rất quan trọng. Họ đã tạo ra một mô hình tiên lượng cụ thể (Lillemodel) để xác định ứng cử viên sớm cho liệu pháp điều trị thay thế. Ba trăm hai mươi bệnh nhân viêm gan rượu nặng có chỉ định điều trị corticoid được đưa vào nghiên cứu thường xuyên theo dõi đánh giá quá trình điều trị và 118 bệnh nhân có đủ điều kiện được điều trị Corticoid. Tiêu chuẩn lựa chọn gồm tất cả các bệnh nhân có DF ≥ 32 hoặc bệnh não khi nhập viện được điều trị bằng corticosteroid nếu họ hoàn thành các tiêu chí sau: (1) có tiền sử nghiện rượu, (2) các xét nghiệm sinh hóa gan gợi ý viêm gan rượu, (3) không bị nhiễm trùng không kiểm soát được hoặc gần đây có xuất huyết tiêu hóa (dưới 15 ngày), (4) sinh thiết gan được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân. Chẩn đoán mô học của viêm gan rượu dựa trên sự hiện diện của tế bào gan hoại tử và sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân trung tính []. Nghiên cứu loại ra các bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng hoạt động, khối ung thư, xét nghiệm dương tính với kháng nguyên bề mặt viêm gan B, và kháng thể vi rút suy giảm miễn dịch của con người. Bệnh nhân được điều trị tại tất cả các trung tâm bằng cách sử dụng phác đồ điều trị tương tự [] Prednisolone được dùng một liều duy nhất 40 mg mỗi buổi sáng trong 28
ngày. Bệnh nhân không thể uống thuốc bằng miệng được truyền tĩnh mạch 32 mg methylprednisolone.
Nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả các bệnh nhân xơ gan rượu có giai đoạn xơ gan từ Child – pugh A – C, trong số các bệnh nhân này có tới 58,3% xơ gan giai đoạn Child – pugh C, 32% bệnh nhân có DF < 32, 62,1% bệnh nhân có MELD ≥ 18. Số bệnh nhân đã có biến chứng xuất huyết tiêu hóa là 38,3%, có 15,54% bệnh nhân có sốt…Có lẽ vì đối tượng nghiên cứu của Louvet A khác với đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi và có nhiều yếu tố gây ảnh hưởng đến nghiên cứu vì vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt hơn so với nghiên cứu của Louvet.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 103 bệnh nhân xơ gan rượu điều trị tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi có một số kết luận như sau:
1. Chỉ số Lille ở bệnh nhân xơ gan rượu.
- Có 58,3% bệnh nhân ở giai đoạn Child – pugh C, giai đoạn Child – pugh B có 36,9%, có 4,9% ở giai đoạn Child – pugh A.
- Maddrey < 32 chiếm tỷ lệ 32%, Maddrey ≥ 32 chiếm tỷ lệ 68%. - MELD ≥ 18 chiếm 62,1%. MELD < 18 chiếm 37,9%.
- Glasgow < 9 chiếm 76,7%. Glasgow ≥ 9 chiếm 23,3%.
- Điểm Lille < 0,45 chiếm tỷ lệ 82,8% có giá trị trung bình 0,134 ± 0,111. Điểm Lille ≥ 0,45 chiểm tỷ lệ 17,5% có giá trị trung bình 0,64 ± 0,165. Điểm Lille trung bình của nhóm nghiên cứu là 0,222 ± 0,229. Sự khác biệt của hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Ngưỡng cut - off của Lille là 0,109 với AUROC = 0,635%, độ nhạy 63%, độ đặc hiệu 65% có giá trị tiên lượng thấp hơn so với Child – pugh (AUC là 0,987 ± 0,013; điểm cắt 9,5; độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98%).
- Lille và Child - pugh có mối tương quan thuận với r = 0,264; p < 0,05. Lille có giá trị tương đương với Glasgow, MELD.
- Lille có mối tương quan nghịch biến với nồng độ Albumin huyết thanh (r = - 0,655; p < 0,001). Tương quan đồng biến với tuổi của bệnh nhân (r = 0,494; p < 0,001) và nồng độ Creatinin huyết thanh (r = 0,322; p < 0,05).
2. So sánh với chỉ số Maddrey (DF) ở bệnh nhân xơ gan rượu.
- Trong nhóm Lille < 0,45 thì DF < 32 chiếm 30,6%, DF ≥ 32 chiếm 69,4%. - Trong nhóm Lille ≥ 0,45 thì DF < 32 chiếm 38,9%, DF ≥ 32 chiếm 61,1%.
- Hai chỉ số Lille và Maddrey không có tương quan tuyến tính với nhau (r = 0,049; p > 0,05).
- Ngưỡng cut – off của Maddrey là 33,4 với AUROC là 0,774 ± 0,046%, độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 65% có giá trị tiên lượng cao hơn so với AUROC của Lille (0,635%).
- Lille nên dùng để đánh giá sớm hiệu quả điều trị của Corticoid sau 7 ngày theo phác đồ đối với bệnh nhân viêm gan rượu nặng và xơ gan rượu có DF ≥ 32 không có các chống chỉ định theo khuyến cáo.
I. Hành chính
Họ và tên . . . ..Tuổi . . . Giới . . . .
Nghề nghiệp:………Dõn tộc………... Địa chỉ. . . .