Nghiên cứu: tiến cứu Mã bệnh án:………….. I. Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân:………..Tuổi:………... 2. Nghề nghiệp:
CBCC [ ] Công nhân [ ] Nhân dân [ ] Nông dân [ ] Khác [ ] 3. Địa chỉ:
4. Chiều cao ….. Cân nặng……
5. Ngày vào viện: Lần 1 .../.../... Ngày ra viện : .../.../... Lần 2 …/…/… Ngày ra viện : .../.../... 6. Sau đẻ (mổ lấy thai) mấy ngày:
7. Tổng số ngày điều trị:………. 8. Lý do vào viện:………... 9. Chuẩn đoán lúc vào viện:………... II. Tiền sử sản khoa
1. Para:………. Mổ đẻ năm: 2. Tiền sử mắc các bệnh lý trước và trong khi mang thai
Viêm AH 1=Có 2=Không Loại VK Viêm AĐ 1=Có 2=Không Loại VK Viêm CTC 1=Có 2=Không Loại VK ĐTĐ 1=Có 2=Không
TSG 1=Có 2=Không Lao 1=Có 2=Không Khác
3. Tiền sử điều trị viêm nhiễm phụ khoa trong vong 2 tuần trước đẻ 1=có 2=không
4. Có điều trị viêm nhiễm phụ khoa trong vòng 2 tuần trước đẻ. 1 = Có 2= Không III. Bệnh sử
5. Tình trạng mẹ lúc vào viện (trước đẻ)
Cơ năng: + Sốt: Có Không Xét nghiệm: + BC:
Thời gian ối vỡ: Trên 6 giờ [ ] Dưới 6 giờ: [ ] Đặc điểm nước ối:
1 = Trong 2= Xanh bẩn 3 = Lẫn máu 7. Cách đẻ:
1= Đẻ thường 2= Foocxep 3= Giác hút 4= Mổ lấy thai
5= Khác (ghi cụ thể):………... 8. Chỉ định mổ:………... 9. Tình trạng tầng sinh môn (TSM), âm đạo, CTC khi đẻ:
TSM: 1 = Bình thường [ ] 2 = Cắt khâu [ ] 3= Rách phức tạp [ ] Âm đạo 1 = Bình thường [ ] 2 = Cắt khâu [ ] 3= Rách phức tạp [ ] CTC: 1 = Bình thường [ ] 2 = Cắt khâu [ ] 3= Rách phức tạp [ ] Các xử trí trong khi đẻ (ghi cụ thể): ……… 10.Kiểm soát tử cung: 1= Có [ ] 2= Không [ ] 3=Bóc rau nhân tạo [ ] 11.Kháng sinh dùng sau đẻ: Loại kháng sinh …..
Ngày điều trị….. 12. Biến chứng sau đẻ: Đẻ thường + Sót rau + Chảy máu + Bí đái Mổ đẻ + Nhiễm trùng vết mổ + Tụ máu vết mổ + Bế sản dịch IV. Triệu chứng lâm sàng
1. Toàn thân: Mạch…….lần/phút HA………..mmHg Nhiệt độ: 2. Sốt
Thời gian xuất hiện sốt sau đẻ:……..giờ……….ngày……….. Thời gian hết sốt sau khi điều trị:……..giờ……….ngày……… 3. Khám lâm sàng
- Đau bụng: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ]
- Cổ tử cung: Nhiễm khuẩn 1 = Có [ ] 2 = Không [ ] Lọt ngón tay 1 = Có [ ] 2 = Không [ ] - Tử cung + Kích thước: 1 = To [ ] 2 = Bt [ ] + Độ mềm: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ]
+ Di động tử cung đau: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ]
- Sản dịch
+ Số lượng: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ] 3 = Vừa [ ] - Tính chất + Bẩn: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ] + Lẫn máu: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ] + Lẫn mủ: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ] + Hôi: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ] + Khác (ghi cụ thể):……… 4. Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản phối hợp (ghi cụ thể)
5. Vú
+ Tắc tia sữa 1 = Có [ ] 2 = Không [ ]
+ Abces vú 1 = Có [ ] 2 = Không [ ]
V. Kết quả xét nghiệm
+ BC: Vào viện ……… CRP:...
Ra viện ……….. CRP (mg/l): ……… 2. Sản dịch
+ Vi khuẩn gây bệnh: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ]
Tên vi khuẩn Ái khí Kị khí Gram(+) Gram(-)
+ Kết quả kháng sinh đồ
- Tên vi khuẩn làm kháng sinh đồ:... - Kháng sinh nhậy cảm:... - Kháng sinh kháng:... + Chlamdya(+): 1 = Có [ ] 2 = Không
[ ] 3. Kết quả siêu âm
Độ dầy niêm mạc TC
Khối bất thường 1 = Có [ ] 2 = Không [ ]
Phần phụ 1 = Bt [ ] 2 = Viêm [ ]
VI. Phương pháp điều trị
1. Nội khoa
+ Kháng sinh: 1 = Betalactam [ ] 2 = Phối hợp 2 kháng sinh [ ]
3 = Phối hợp 3 kháng sinh [ ] + Thuốc tăng co: 1 = Oxytocin [ ] 2 = Prostaglandin [ ] 2. Sản khoa
+ Nạo buồng tử cung: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ]
+ Hút buồng tử cung: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ]
3. Ngoại khoa
+ Cắt tử cung bán phần: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ]
+ Khâu lại vết mổ thành bụng: 1 = Có [ ] 2 = Không [ ]
VII. Kết quả điều trị
- Hết sốt sau điều trị kháng sinh [ ] - Hết sốt sau nạo buồng tử cung [ ]