* Sốt trong viêm niêm mạc tử cung
Sốt thường là triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên có thể xảy ngay hoặc sau vài ngày sản phụ mắc bệnh.
Ở bảng 3.13, chúng ta thấy có đến 87,5% đối tượng nghiên cứu sốt ≥380C, kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Thịnh [47], của Alan H (1990), Cunningham (1993), Charles R.B Becmann (2002). Các tác giả này cho rằng sốt là triệu chứng có giá trị để chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung, đặc biệt khi sản phụ có kèm theo các yếu tố nguy cơ [41], [3], [24]. Tuy nhiên, cũng cần loại trừ sốt do các nguyên nhân khác như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, căng sữa sau đẻ.
Phan Thị Thu Anh giải thích về cơ chế sốt trong nhiễm khuẩn do tác động của cytokine từ bạch cầu (chủ yếu là đại thực bào) sinh ra (hàng đầu là IL-1, IL-6, TNF –α) và thông qua prostaglandin E2, tác động lên thụ thể ở trung tâm điều nhiệt gây ra sốt [26].
Bảng 3.15 cho thấy 52,1% số bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung có nhiệt độ ở mức ≤ 38,5 độ C. Tỷ lệ này ở nhóm đẻ đường âm đạo là 50,0% và ở nhóm mổ lấy thai là 53.6%. Như vậy có đến trên 50% số bệnh nhân nghiên cứu có nhiệt độ trong khoảng 38-38,5 độ C và 78,2% bệnh nhân có nhiệt độ < 39 độ C. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên và nghiên cứu của Alan H và Steven G [44], [41], [34].
Có 21,8 % số bệnh nhân nghiên cứu có nhiệt độ > 39 độ C, trong đó nhóm mổ lấy thai có tỷ lệ cao hơn 23,2% so với nhóm đẻ đường âm đạo 20,0%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên [44].
Như vậy, triệu chứng sốt trong viêm niêm mạc tử cung thường là không sốt cao, nhiệt độ chỉ dao động trong khoảng 38-38,5 độ C do mức độ nhiễm khuẩn chưa nặng nề. Do đó cần chẩn đoán phân biệt với sốt xuống sữa và nhiễm khuẩn tiết niệu. Và nếu viêm niêm mạc tử cung không được điều trị kịp thời mức độ nhiễm khuẩn sẽ nặng lên và bệnh nhân sẽ sốt cao 39-40 độ C. Ở bảng 3.14, ta thấy thời gian xuất hiện viêm niêm mạc tử cung của đối tượng nghiên cứu trong khoảng 8-15 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 52,5%.Thời gian xuất hiện viêm niêm mạc tử cung 1-2 ngày sau đẻ hầu như không có. Chỉ có 1 trường hợp mổ lấy thai có thời gian xuất hiện bệnh là 2 ngày chiếm 0,8% trong tổng số đối tượng nghiên cứu. Như vậy, viêm niêm mạc tử cung thường xuất hiện sau đẻ 8-15 ngày, kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Thịnh [47]. Ngoài ra muốn đánh giá đúng tình trạng sốt cần lập được một bảng nhiệt độ chuẩn với yêu cầu phải cập nhật nhiệt độ 4 giờ/1 lần trong 1 ngày, điều này chỉ mới thực hiện được 2 lần/ ngày ở bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
Việc chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung nên nghĩ tới khi một sản phụ có sốt ≥ 38 độ C trong thời kỳ hậu sản. Chúng ta cần khám lâm sàng cẩn thận để phát hiện các ổ nhiễm trùng khác phục vụ cho chẩn đoán phân biệt. Một khi đã chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung cần phải bắt đầu điều trị ngay bằng các loại kháng sinh thích hợp và phối hợp nhiều kháng sinh với nhau để tăng hiệu quả điều trị và hạn chế vi khuẩn kháng thuốc. Nếu bệnh nhân vẫn sốt sau 72 giờ điều trị, bệnh nhân nên được đánh giá lại một cách cẩn thận, xem xét lại chẩn đoán. Nếu nghi ngờ có biến chứng abces vùng chậu, viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng…, cần phải thay đổi phác đồ điều trị và có những can thiệp cụ thể trong những trường hợp cụ thể.
* Tử cung
Bình thường, ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại thành khối an toàn trọng lượng khoảng 1000g, cao trên khớp vệ 13cm. Trong thời kỳ hậu sản mỗi ngày tử cung co lại được khoảng 1cm. Sau 1 tuần, tử cung nặng khoảng 500g. Sau 2 tuần, tử cung nấp sau khớp vệ và chỉ còn nặng khoảng 50-70g [13]. Nếu bị viêm niêm mạc tử cung, tử cung thường co hồi chậm, mật độ mềm, có khi di động tử cung đau trong những trường hợp nặng.
Trong nghiên cứu này, ở bảng 3.16 chúng tôi thấy có đến 97% số đối tượng nghiên cứu có tử cung co hồi chậm. Kết quả này cũng đồng nhất với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Thịnh năm 2010 [47]. Số bệnh nhân di động tử cung đau khi thăm khám chiếm tỷ lệ thấp hơn 41,7% và phần lớn là xảy ra ở những sản phụ mổ lấy thai. Như vậy, ở tử cung, triệu chứng nổi bật trong viêm niêm mạc tử cung là tử cung co hồi chậm có thể do nhiễm khuẩn buồng tử cung, sót rau, sót màng hoặc bế sản dịch trong các trường hợp mổ lấy thai chủ động. Trên lý thuyết, di động tử cung đau chỉ xảy ra trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng như viêm cơ tử cung toàn bộ, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có đến trên 40,0% sản phụ đau khi di động tử cung, điều này có thể do cảm giác chủ quan của bệnh nhân, với những sản phụ mổ lấy thai thì vẫn có thể thấy đau vết mổ khi thăm khám.
* Sản dịch
Sản dịch là dịch tử buồng tử cung và đường sinh dục dưới chảy ra trong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản. Sản dịch bao gồm: máu cục, máu loãng và ngoại sản mạc, các sản bào, các tế bào biểu mô cổ tử cung, âm đạo thoái hóa và bong ra.
Ở âm đạo, sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn sản dịch sẽ có mùi hôi và là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn sinh sống, phát triển trong âm đạo, hoặc lan lên buồng tử cung để gây bệnh.
Ở bảng 3.16 ta thấy trong số các đối tượng nghiên cứu tỷ lệ số bệnh nhân có sản dịch hôi và bẩn chiếm tỷ lệ lớn (78,1% và 81,7%). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Thịnh năm 2010 [47]. Tỷ lệ số bệnh nhân có sản dịch lẫn mủ chiếm 26,7%. Khi sản dịch có mủ là những trường hợp nhiễm trùng nặng và đã lâu. Như vậy những trường hợp viêm niêm mạc tử cung sau đẻ mà sản dịch có mủ là đã phát hiện muộn và đã có thể tiến triển thành những thể nặng hơn. Nếu xảy ra trên sản phụ mổ lấy thai thì nguy cơ bục vết mổ rất cao.