Kết quả nghiên cứu này nhận thấy, sản phụ viêm niêm mạc tử cung 100% đều có điều trị kháng sinh và tăng co, ngoài ra các biện pháp khác như truyền dịch, truyền máu, hạ sốt cũng được áp dụng tùy từng trường hợp cụ thể. Ở bảng 3.23 ta thấy 95% bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung được điều trị kháng sinh phối hợp 2 hoặc 3 loại kháng sinh, trong đó phối hợp 3 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (57,5%). Trong các cách phối hợp này, phối hợp 3 nhóm kháng sinh β –lactamin + Nitroimidazole + Quinolon là được sử dụng nhiều nhất và dường như đạt hiệu quả cao nhất. Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên năm 2005 và Nguyễn Sỹ Thịnh năm 2010, [44], [47]. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh nhóm Nitroimidazole và nhóm Quinolon cũng làm ảnh hưởng đến việc cho con bú. 2 loại kháng sinh này có thể qua được sữa mẹ nên sẽ ảnh hưởng đến thai nhi. Do đó, cần cân nhắc kỹ trước khi sử dung 2 loại kháng sinh này.
Ngày nay, sự ra đời của hàng loạt các loại kháng sinh thế hệ mới đã mở ra nhiều hướng mới trong công tác dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn, tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh tràn lan cũng đã tạo nên nhiều chủng vi khuẩn đột biến có khả năng kháng lại các loại kháng sinh. Ở bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung cũng không ngoại lệ, sự kháng thuốc của các loại vi khuẩn đã xuất hiện và không ngừng tăng lên, việc phối hợp nhiều loại kháng sinh trong điều trị nhằm tạo ra phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng lên nhiều loại vi khuẩn ở cả nhóm kỵ khí và ái khí trong khi đang chờ đợi kết quả kháng sinh đồ. Điều này cũng phù hợp với phương pháp điều trị viêm niêm mạc tử cung của các tác giả trên thế giới. Lauren và Pritchart đều cho rằng điều trị VNMTC sau đẻ phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sỹ lâm sàng là chính vì kháng sinh đồ
thường cho kết quả muộn, sau 48 giờ với vi khuẩn ái khí và sau 7 ngày với vi khuẩn kỵ khí, trong khi diễn biến lâm sàng lại đòi hỏi phải điều trị sớm. Việc điều trị sớm đó đã đưa lại kết quả tốt cho bệnh nhân trước khi có kết quả kháng sinh đồ [41] [3].
Tuy nhiên, không thể không cấy sản dịch và làm kháng sinh đồ ở những bệnh nhân VNMTC. Việc làm kháng sinh đồ và cấy sản dịch trong VNMTC vẫn đóng vai trò quan trọng trong điều trị VNMTC sau đẻ. Nó có tác dụng với những trường hợp sốt kéo dài, không đáp ứng với kháng sinh điều trị, đồng thời việc cấy sản dịch cũng giúp xác định loại vi khuẩn gây bệnh và điều trị hiệu quả trong các trường hợp có biến chứng. Cấy sản dịch và làm kháng sinh đồ giúp cho thầy thuốc lâm sàng biết từng loại vi khuẩn cụ thể đồng thời cung cấp thông tin loại kháng sinh nào có tác dụng tốt nhất với vi khuẩn đó để lựa chọn kháng sinh điều trị [3].
Trên thế giới đã có nhiều tác giả đề cập đến điều trị kháng sinh trong VNMTC ở những nghiên cứu của mình, Theo Cunningham F.G, Charles R.B và một số tác giả khác còn đưa ra phác đồ sử dụng đơn thuần 1 loại kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin cũng cho kết quả tốt [24] [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 5% trong tổng số đối tượng nghiên cứu dùng 1 loại kháng sinh duy nhất thuộc nhóm β – lactamin, đó là những trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ, triệu chứng lâm sàng không rầm rộ, bạch cầu không cao, CRP < 96mg/l. Và kết quả điều trị cũng không khác so với những trường hợp phối hợp 2 -3 loại kháng sinh. Vì thế việc sử dụng kháng sinh trong điều trị phụ thuộc vào nhạy cảm lâm sàng của người thầy thuốc. Không nên cho quá nhiều kháng sinh khi không cần thiết bởi lẽ khi phối hợp nhiều loại kháng sinh với nhau bên cạnh việc làm tăng phổ tác dụng lên nhiều loại vi khuẩn thì chi phí tiền thuốc cũng tăng cao và tác dụng phụ của thuốc cũng tăng lên. Đặc biệt, với sản phụ đang cho con bú, kháng sinh có thể qua sữa mẹ tác động đến em bé. Chính vì lẽ đó chúng ta cũng phải cân nhắc, lựa chọn kháng sinh thích hợp
cho từng trường hợp cụ thể để vừa nâng cao hiệu quả điều trị vừa an toàn cho bệnh nhân.
Các tác giả AlanH (1990) [41], Cunningham (1993) [3], Charles( 2002) [24], đưa ra phác đồ điều trị chuẩn trong VNMTC là phối hợp giữa Clindamycin với Gentamycin, có sự khác biệt với phác đồ điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi. Hai nhóm kháng sinh này có ưu điểm hơn phương pháp điều trị của Việt Nam là không ảnh hưởng đến việc cho con bú và sản phụ khi dùng thuốc vẫn có thể cho con bú bình thường. Hiện nay, ở bệnh viện Phụ sản Trung Ương cũng đã có một số bác sỹ sử dụng Clindamycin trong điều trị VNMTC nhưng chỉ sử dụng trong các trường hợp bệnh nhân dị ứng với kháng sinh thuộc nhóm β – lactamin, còn phần lớn các bác sỹ vẫn sử dụng phác đồ cũ, hay gặp nhất vẫn là phối hợp 3 loại kháng sinh β –lactamin + Nitroimidazole + Quinolon.
4.3.2Phương pháp điều trị và hiệu quả của từng phương pháp
Trong 120 trường hợp nghiên cứu, có 41 bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa đơn thuần, còn 79 trường hợp có điều trị nội khoa kết hợp với sản khoa (nong cổ tử cung, hút buồng tử cung) và không có trường hợp nào phải can thiệp bằng ngoại khoa (cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn).
Điều trị nội khoa đơn thuần cách đơn giản nhất là sử dụng kháng sinh phối hợp với tăng co tử cung thường được áp dụng trong các trường hợp viêm niêm mạc tử cung mà siêu âm thấy buồng tử cung sạch hoặc chỉ có một lớp dịch mỏng không cần thiết phải can thiệp sản khoa.
Qua bảng 3.24, ta thấy tỷ lệ số bệnh nhân điều trị khỏi sau 3-4 ngày nhập viện chiếm tỷ lệ lớn nhất 48,8% và số người khỏi sau điều trị 7 ngày chiếm tỷ lệ thấp nhất 7,3%. Thời gian điều trị giữa 2 nhóm đẻ đường âm đạo và mổ lấy thai là không khác biệt với độ tin cậy 95%. Như vậy có 80,5% số bệnh nhân điều trị nội khoa đơn thuần khỏi bệnh sau 3-7 ngày điều trị. Kết quả này khác
biệt so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Thịnh (2010) [47], theo Nguyễn Sỹ Thịnh, thời gian khỏi bệnh 4-7 ngày ở bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung điều trị nội khoa đơn thuần chỉ chiếm khoảng 60,3%. Sự khác biệt này có thể do sự phát triển của các loại kháng sinh trong điều trị, sức khỏe sản phụ sau đẻ được quan tâm nhiều hơn nên phát hiện bệnh sớm hơn, sản phụ đến cơ sở y tế khám và điều trị sớm hơn nên tỷ lệ khỏi bênh trong vòng 7 ngày điều trị cũng cao hơn.
Điều trị nội khoa kết hợp với sản khoa nghĩa là ngoài sử dụng kháng sinh tăng co, còn phải sử dụng một số can thiệp sản khoa như nong cổ tử cung, hút lại buồng tử cung trong trường hợp bế sản dịch, có thể phải nạo lại buồng tử cung trong trường hợp sót rau. Hút buồng tử cung và nạo buồng tử cung nhằm mục đích hút hết các tổ chức viêm trong buồng tử cung, làm sạch buồng tử cung, lấy hết rau vụn và máu cục tạo điều kiện cho niêm mạc tử cung tái tạo lại. Tuy nhiên khi can thiệp thủ thuật sản khoa cũng phải lưu ý các tai biến của thủ thuật như thủng tử cung, chảy máu, nhiễm trùng lan sang các tổ chức lân cận…, do đó việc can thiệp thủ thuật sản khoa cần được cân nhắc và làm khi có chỉ định.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi sử dụng phối hợp cả nội khoa và sản khoa, số bệnh nhân khỏi bệnh trong vòng 3-7 ngày điều trị là 89.8%, số bệnh nhân phải điều trị trên 7 ngày chỉ chiếm 1,3%. Như vậy khi phối hợp cả 2 phương pháp điều trị nội khoa và sản khoa thì tỷ lệ khỏi bệnh sau 3-7 ngày điều trị lên đến gần 90%. Kết quả này cũng cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Thịnh năm 2010 [47] (tỷ lệ này là 59,4%).
Khi chúng tôi so sánh thời gian điều trị trung bình của 2 nhóm điều trị nội khoa đơn thuần và điều trị nội khoa kết hợp với sản khoa, chúng tôi thấy số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa đơn thuần là 2,49 ± 0,861 (ngày), số ngày điều trị trung bình ở nhóm bệnh nhân điều trị nội
khoa kết hợp với sản khoa là 2,54± 0,678 (ngày). Tuy nhiên sự khác biệt về số ngày điều trị của 2 phương pháp là không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. Do đó không nhất thiết phải can thiệp sản khoa ở bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung khi không cần thiết. Quyết định điều trị phụ thuộc nhiều vào nhạy cảm lâm sàng của người thầy thuốc với bệnh nhân nên cần phải thường xuyên đào tạo, bồi dưỡng, nâng cao tay nghề cho các bác sỹ để góp phần nâng cao hiệu quả trong điều trị bệnh nhân nói chung và điều trị nhiễm khuẩn hậu sản nói riêng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 01/19/2012 đến 30/06/2013 chúng tôi có kết luận sau đây:
1. Một số yếu tố nguy cơ gây viêm niêm mạc tử cung:
- Bệnh nhân có triệu chứng của viêm nhiễm phụ khoa trước và trong thời kỳ mang thai mà không được khám và điều trị nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ gấp 4,672 lần.
- Thời gian nằm theo dõi tại phòng đẻ > 6 giờ làm tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ lên gấp 2,21 lần.
- Thời gian vỡ ối > 6 giờ làm tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ lên 4,623 lần.
- Can thiệp thủ thuật sau đẻ (kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo) không phải là yếu tố nguy cơ gây viêm niêm mạc tử cung (p> 0,05). 2. Căn nguyên vi khuẩn và một số đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng của
viêm niêm mạc tử cung
- Thời gian xuất hiện viêm niêm mạc tử cung sau đẻ thường gặp nhất là tử 8-15 ngày sau đẻ (52,5%).
- Triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
Sốt 37,5 – 39,0 độ C (78,2%).
Tử cung co hồi chậm (97%).
Sản dịch hôi, bẩn (78,1% và 81,7%). - Số lượng bạch cầu tăng là dấu hiệu gợi ý VNMTC. - Nồng độ CRP 6-96 mg/l (76,6%).
- E. Coli là vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ chiếm tỷ lệ cao nhất (38,9%), tiếp theo đó là tụ cầu trắng (37,0%).
3. Kết quả điều trị
- Kháng sinh trong điều trị thường dùng nhất tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương vẫn là phối hợp 3 nhóm kháng sinh β –lactamin + Nitroimidazole + Quinolon và không cho con bú trong thời gian dùng thuốc.
- Phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần chiếm 34,2% số bệnh nhân, thời gian khỏi trung bình là 2,49 ± 0,861 (ngày).
- Phương pháp điều trị nội khoa kết hợp sản khoa chiếm 65,8% số bệnh nhân, và thời gian khỏi bệnh trung bình là 2,54± 0,678 (ngày). - Không có sự khác biệt về số ngày điều trị giữa 2 nhóm điều trị nội
KIẾN NGHỊ
Sau nghiên cứu về một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 01/09/2013 đến 30/06/2013. Để giảm nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ và nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi có nhứng kiến nghị sau:
1. Trong thai kỳ, việc khám phụ khoa cho thai phụ cần được làm một cách thường quy, cấy dịch âm đạo tìm E.Coli, tụ cầu, liên cầu… Nếu có viêm nhiễm phải tư vấn và điều trị cho bệnh nhân.
2. Không nên để sản phụ nằm theo dõi tại phòng đẻ quá lâu, cố gắng khi sản phụ có chuyển dạ thực sự hãy cho bệnh nhân vào viện.
3. Cân nhắc sử dụng phác đồ Clindamycin + Gentamycin trong điều trị VNMTC để tránh ảnh hưởng đến việc cho con bú của bệnh nhân.
[1] Trần Thị Trung Chiển, Đỗ Trọng Hiếu và cộng sự, "Tử vong mẹ ở Việt Nam," in Nghiên cứu qua tử vong trong độ tuổi sinh đẻ tại Vĩnh Phúc, Quảng Ngãi và Sông Bé.: Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 1997, pp. 70-71. [2] Đinh Thế Mỹ, Phạm Bá Nha, "Tình hình viêm phúc mạc tại
VBVBM&TSS từ 1991-1995," in Tạp chí thông tin Y dược chuyên đề Sản Phụ khoa 12/1999.: Viện thông tin thư viện Y học Trung ương, 1999, pp. 210-211.
[3] Cunningham F.G., MacDolnald P.C., Ganl N.F, GilstrapLc, Levono. K.J, Pritchart J.M, "Puerpural infection," in William Obstetrics, Chap 28, 19th ed., 1993, pp. 672-630.
[4] Nguyễn Thìn, Phạm Xuân Tiêu, "Tình hình nhiễm khuẩn sản khoa toàn quốc," in Chống nhiễm khuẩn trong công tác bảo vệ sức khỏe BMTSS và KHHGĐ 1988., 1988, pp. 17-21.
[5] Nguyễn Viết Tiến, "Nhận xét 68 trường hợp viêm phúc mạc Sản khoa tại VBVBM&TSS," in Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú.: Trường Đại học Y Hà Nội, 1986, pp. 45-48.
[6] Nguyễn Tuấn Anh, "Nghiên cứu lâm sàng những trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản điều trị tại viện BVBM&TSS trong 3 năm từ 6/1999 - 6/2000," in Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học.: Trường Đại học Y Hà Nội, 2000, pp. 65-67.
[7] Bộ Y Tế, "Nhiễm khuẩn sản khoa," in Tài liệu hướng dẫn qui trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện.: Nhà xuất bản Y học, 2003, vol. Tập 1, pp. 51-53. [8] Đinh Thế Mỹ, "Tình hình viêm phúc mạc điều trị tại VBVBM&TSS từ
năm 1991-1995," in Tạp chí thông tin Y Dược chuyên đề Sản Phụ khoa Việt Nam.: Viện Thông tin thư viện Y học Trung Ương, 1999, tr. 210-213. [9] Vương Tiến Hòa, "Nhiễm khuẩn hậu sản," in Sản khoa và sơ sinh.: Nhà
Xuất bản Y học, 2005, pp. 104-110.
[10] Nguyễn Khắc Liêu, "Sinh lý bộ phận sinh dục nữ," in Sản Phụ khoa.: Nhà xuất bản Y học, 1978, pp. 26-32.
1995," in Nội san sản phụ khoa, số 1, Tháng 6-1996.: Hội Phụ sản Việt Nam, 1996, pp. 30-43.
[12] Nguyễn Đức Vy, "Nhiễm khuẩn hậu sản," in Bài giảng Sản Phụ khoa, tập 2.: Nhà xuất bản Y học, 2002, pp. 148-157.
[13] Dương Thị Cương, "Hậu sản thường," in Sản phụ khoa.: Nhà xuất bản Y học, 1978, pp. 128-130.
[14] Eschenback D.A, "Serious postpartum infection," in Obstetric, Gynecologic, 3 (39)., 1989, pp. 1-14.
[15] Trần Ngọc Can, "Nhiễm khuẩn hậu sản," in Sản phụ khoa.: Nhà xuất bản Y học, 1978, pp. 295-302.
[16] Hollier L.M, Scott L.L, "Postpartum endometritis cause by Herper simplex virus," in Obstetrics and Gynecology; 89(5)., 1997, pp. 836- 838.
[17] Vorherr.H., "Puerperal genitourinary infection," in Obstetrics and Gynencology., vol. 2(91), pp. 1-31.
[18] Trần Thị Bình, "Tình hình viêm nhiễm đường sinh dục đưới ở phụ nữ có thai tại phòng khám bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa," in Nội san Sản Phụ Khoa., 2004, pp. 228-231.
[19] Trần Hán Chúc, Dương Tử Kỳ, "Tình hình nhiễm khuẩn sau đẻ tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981-1985," in Hội nghị tổng kết nhiễm khuẩn sản khoa toàn quốc.: Thành phố Hồ Chí Minh 1986, 1986, pp. 15-18. [20] Chử Quang Độ, "Góp phần nghiên cứu các hình thái lâm sàng và các
yếu tố liên quan gây nhiễm khuẩn sau mổ đẻ tại VBVBM&TSS từ 1/2000-6/2002," in Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y khoa, Trường đại học Y Hà Nội., 2002, pp. 65-68.
[21] Nguyễn Hữu Cần, "Tình hình viêm phúc mạc sản khoa tại VBVBM&TSS 1992-1996," in Công trình nghiên cứu khoa học VBVBM&TSS., 1997, pp. 21-24.
đề Sản Phụ khoa 12-1999., 1999, pp. 203-206.
[23] Trung tâm BVBMTE-KHHGĐ Thái Bình, "Nhận xét tình hình tử vong mẹ giai đoạn 1991-2000 tại Thái Bình," in Nội san Sản Phụ khoa.: Hội Sản Phụ khoa Việt Nam, 2002, pp. 12-16.
[24] Frank W. Ling, Douglas W. Laube, Roger P. Smith, Barbara M. Bazasky, William N.P. Herbert Charles R.B. Beckmann, "Postpartum infection," in Obstetrics and Gynencology, Fourth Edition, Ed. New York: Lippicott Williams & Wilkins, 2002, pp. 182-190.