Các dịch vụ Số lượng nhân viên trực tiếp thực hiện (%) Số lượng bệnh viện thực hiện (%) Trắc nghiệm tâm lý 185(53,2) 26 (96.3)
Trị liệu tâm lý cá nhân 184 (52,9) 20 (74,1)
Trị liệu nhóm 83 (23,9) 13 (48,1) Trị chuyện, giải thích hợp lý 257 (73,9) 22 (81,5) Âm nhạc trị liệu 57 (16,4) 9 (33,3) Tâm kịch 7 (2,0) 1 (3,7) Hội họa 19 (5,5) 5 (18,5) Thƣ giãn/thiền/yoga 43 (12,4) 9 (33,3) Trị liệu gia đình 58 (16,7) 4 (14,8) Tƣ vấn cuộc sống 164 (47,1) 13 (48,1) Liệu pháp lao động 156 (44,8) 16 (59,3)
Trong các dịch vụ đƣợc gọi là trị liệu tâm lý đƣợc liệt kê triển khai tại bệnh viện tâm thần tuyến tỉnh, đáng chú ý “trị chuyện, giải thích hợp lý” đƣợc cung cấp bởi nhiều ngƣời nhất, 74% số ngƣời trả lời. “Tƣ vấn cuộc sống”, “liệu pháp lao động” cũng đƣợc gần 50% ngƣời lựa chọn.
Kết quả này cũng tƣơng đồng với ý kiến của lãnh đạo bệnh viện về các dịch vụ trị liệu tâm lý triển khai tại BVTT tuyến tỉnh ở đó trị chuyện, giải thích hợp lý là dịch vụ đƣợc phần lớn các lãnh đạo bệnh viện liệt kê, 23/28 bệnh viện. Tƣ vấn cuộc sống và liệu pháp lao động cũng đƣợc hơn nửa số lãnh đạo đề cập nhƣ các dịch vụ đƣợc thực hiện tại bệnh viện.
Liệu pháp trị chuyện, giải thích hợp lý, theo lời của nhân viên tham gia trị liệu qua phỏng vấn sâu là “việc thầy thuốc giải thích về bệnh cho bệnh
từng người”. Còn tƣ vấn cuộc sống là “bệnh nhân có vấn đề khúc mắc trong cuộc sống của họ thì thầy thuốc chỉ cho bệnh nhân thấy việc gì hay, việc gì dở và từ đó khun họ nên làm gì, khơng nên làm gì”. Liệu pháp lao động là “cho bệnh nhân tham gia lao động khi nằm viện. Bệnh viện tổ chức làm gì thì bệnh nhân làm đấy như dệt chiếu, làm vườn, dọn vệ sinh phòng bệnh, sân vườn…”.
Chiểu theo khái niệm về trị liệu tâm lý của quốc tế thì trị chuyện, giải thích hợp lý, tƣ vấn cuộc sống và liệu pháp lao động không phải là dịch vụ trị liệu tâm lý theo đúng cách. Và nhƣ vậy có thể nói đa phần các BVTT tuyến tỉnh cũng nhƣ những ngƣời cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân tâm thần chƣa cung cấp dịch vụ tâm lý đúng cách.
Nghiên cứu của Ngọc Quỳnh năm 2014 đánh giá về TLTL của 62 nhà trị liệu ở Đà Nẵng, Hà Nội và TPHCM cũng kết luận rằng phần lớn ngƣời có rối loạn tâm thần nhận đƣợc trị liệu tâm lý khơng hiệu quả mà lý do chính là kiến thức hạn chế của nhà trị liệu về các trị liệu dựa trên bằng chứng. Điều đó khiến khả năng trị liệu dựa trên bằng chứng của nhà TLTL rất hạn chế [84].
Tuy vậy, trong bối cảnh mối quan hệ trị liệu/quan hệ khám chữa bệnh giữa thầy thuốc và bệnh nhân tại hệ thống y tế công của Việt Nam theo hƣớng thầy thuốc quyết định phần lớn, bệnh nhân là ngƣời nghe theo, thầy thuốc thƣờng có xu hƣớng ít lắng nghe bệnh nhân nói, thì việc dành thời gian để giải thích, để tƣ vấn cho dù khơng đúng cách của trị liệu tâm lý cũng là sự thay đổi theo hƣớng tích cực.
So sánh việc cung cấp dịch vụ TLTL giữa các nhóm nghề khác nhau (nhân viên chuyên ngành tâm lý, bác sỹ và điều dƣỡng) qua test ANOVA thấy rằng nhân viên tâm lý thực hiện trò chuyện, giải thích hợp lý, tƣ vấn cuộc sống, và liệu pháp lao động nhiều nhất, tiếp theo là nhóm điều dƣỡng và ít nhất là nhóm bác sỹ với p<0,05. Có thể nói nhân viên tâm lý dành nhiều thời gian lắng nghe, trao đổi với bệnh nhân hơn điều dƣỡng, và bác sỹ. Nhóm đƣợc đào tạo về TLTL thực hiện trị chuyện, giải thích hợp lý bằng 0,2 lần so
với nhóm chƣa đƣợc đào tạo với p<0,05. Điều này cho thấy nhóm đƣợc đào tạo có kiến thức về thế nào là TLTL đúng cách hơn nhóm chƣa đƣợc đào tạo.
Nhóm chuyên ngành tâm lý thực hiện trắc nghiệm tâm lý, trị liệu tâm lý cá nhân ít nhất, tiếp theo là nhóm chun ngành y và cao nhất là nhóm điều dƣỡng với p<0,05. Qua đây có thể thấy điều dƣỡng có vai trị thực hiện các trắc nghiệm tâm lý trong BVTT, và là ngƣời tiếp xúc thƣờng xuyên, nhiều nhất với bệnh nhân tâm thần.
Bảng 3.4. Số lượng bệnh nhân sử dụng dịch vụ TLTL cụ thể
Các dịch vụ
Số lượng bệnh nhân trung bình/tháng
Trắc nghiệm tâm lý 40
Trị liệu tâm lý cá nhân 12
Trị liệu nhóm 14 Trị chuyện, giải thích hợp lý 26 Âm nhạc trị liệu 17 Tâm kịch 7 Hội họa 2 Thƣ giãn/thiền/yoga 21 Trị liệu gia đình 11 Tƣ vấn cuộc sống 20 Liệu pháp lao động 17
Số lƣợt ngƣời làm trắc nghiệm tâm lý trung bình trong một tháng là cao nhất, 40 ngƣời/tháng. Điều này cũng phù hợp với thực tế là trắc nghiệm tâm lý nằm trong bảng giá dịch vụ y tế, vì thế có thể thu tiền từ nguồn bảo hiểm y tế hoặc viện phí đối với ngƣời khơng có bảo hiểm y tế. Dịch vụ đƣợc liệt kê
có số lƣợt ngƣời sử dụng cao là trò chuyện, giải thích hợp lý, tƣ vấn cuộc sống. Đây là những dịch vụ thƣờng đƣợc lồng ghép trong quá trình thầy thuốc thăm khám bệnh nhân, không tốn quá nhiều công sức và thời gian. Thực chất, dịch vụ đƣợc các BVTT cung cấp đƣợc gọi là “trị liệu tâm lý” không phải là TLTL theo đúng khái niệm/định nghĩa của từ này. Đối với quốc tế, tƣ vấn, giải thích chỉ là một phần của q trình thăm khám bệnh, khơng đƣợc gọi là một dịch vụ trị liệu tâm lý riêng biệt theo đúng cách.
Vì thế khi đƣợc hỏi về đánh giá hiệu quả TLTL thực hiện tại BVTT, có đến 1/3 số ngƣời nói TLTL hiệu quả trung bình hoặc ít hiệu quả mà 80% ngƣời trả lời là những nhân viên có kinh nghiệm trên 10 năm trong CSSKTT.
3.2.2. Cách tiếp cận trị liệu tâm lý sử dụng tại bệnh viện tâm thần tỉnh
Biểu đồ 3.7. Cách tiếp cận trị liệu tâm lý được nhân viên sử dụng
Theo trả lời của ngƣời cung cấp dịch vụ TLTL, các cách tiếp cận TLTL đƣợc áp dụng theo tỷ lệ từ cao nhất đến thấp nhất là tiếp cận nhận thức hành vi (85,6%), tiếp đến là cách tiếp cận hệ thống gia đình, thân chủ trọng tâm, phân tâm học. Ít nhất là cách tiếp cận theo chiết trung, chánh niệm. Trật tự này cũng hoàn toàn tƣơng đồng với trả lời của lãnh đạo các bệnh viện tâm thần tuyến tỉnh. Theo kết quả phỏng vấn lãnh đạo một bệnh viện tâm thần khu
vực phía bắc, mặc dù “ngành tâm thần chưa hiểu rõ về liệu pháp tâm lý là
như thế nào, nhiều người cịn mơ hồ lắm, có anh cịn chưa biết tâm lý trị liệu là gì”, nhƣng cách tiếp cận nhận thức, hành vi đƣợc nghe nói đến nhiều nhất,
và đƣợc biết đến về hiệu quả trị liệu của nó. Cách tiếp cận chánh niệm và chiết trung còn rất mới với Việt Nam, chƣa đƣợc giới thiệu nhiều.
So sánh sự khác nhau về tiếp cận TLTL giữa các nhóm nghề (nhân viên tâm lý, bác sỹ và điều dƣỡng) bằng test ANOVA thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghề với cách tiếp cận nhận thức hành vi, phân tâm học, chánh niệm, chiết trung. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghề với cách tiếp cận thân chủ trọng tâm và hệ thống gia đình ở đó nhân viên tâm lý triển khai trị liệu tâm lý ít nhất, tiếp theo là nhóm bác sỹ, và cao nhất là nhóm điều dƣỡng với p<0,05. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các tiếp cận TLTL giữa nhóm đƣợc đào tạo và khơng đƣợc đào tạo về TLTL.
Biểu đồ 3.8. Số lượng bệnh nhân sử dụng các cách tiếp cận trị liệu tâm lý
Thân chủ trọng tâm là cách tiếp cận đƣợc áp dụng cho nhiều bệnh nhân nhất, sau đó đến nhận thức hành vi, hệ thống gia đình. Ít nhất là chiết trung và chánh niệm.
3.2.3. Mục tiêu trị liệu tâm lý
Bảng 3.5. Mục tiêu trị liệu tâm lý của người thực hiện trị liệu
Mục tiêu trị liệu tâm lý Số lượng (%)
Cho bệnh nhân lời khuyên 89 (25,6)
Giúp bệnh nhân tuân thủ chỉ định của thầy thuốc 205 (58,9)
Giúp bệnh nhân hiểu về bệnh 201 (57,8)
Giúp bệnh nhân giảm triệu chứng bệnh 93 (26,7)
Hỗ trợ bệnh nhân giải quyết vấn đề 88 (25,3)
Giúp bệnh nhân tự khám phá bản thân 24 (6,9)
Giúp nâng đỡ tinh thần cho bệnh nhân 132 (37,9)
Giúp bệnh nhân có kỹ năng mới 20 (5,7)
Giúp bệnh nhân thay đổi và kiểm sốt các hành vi khơng
thích nghi 123 (35,3)
Giúp bệnh nhân trải nghiệm cảm xúc 9 (2,6)
Giúp bệnh nhân nhận diện suy nghĩ tiêu cực và điều chỉnh 50 (14,4)
Kết quả bảng trên cho thấy mục tiêu trị liệu đƣợc 58,9% ngƣời cung cấp dịch vụ TLTL trả lời là để giúp bệnh nhân tuân thủ chỉ định của thầy thuốc, 57,8% nói giúp bệnh nhân hiểu về bệnh. Rõ ràng TLTL đƣợc đa số xem là để hỗ trợ cho việc điều trị bằng thuốc. Nhƣ một phó giám đốc bệnh viện tâm thần nói: “Việc áp dụng trị liệu tâm lý giúp bác sỹ tâm thần thấy hiệu quả
điều trị tăng lên, bệnh nhân tin tưởng vào bác sỹ hơn”. Theo lý thuyết về mơ
hình TLTL đƣợc quốc tế áp dụng, mục tiêu TLTL theo mơ hình phi y khoa là giúp thân chủ tự hiện thực hóa bản thân, giúp thân chủ có những kỹ năng ứng phó hữu hiệu với những khó khăn, giúp thân chủ củng cố cái tơi vững mạnh, tồn vẹn và an tồn.
nói TLTL giúp trang bị các kỹ năng mới, 2,6% nói TLTL giúp bệnh nhân trải nghiệm cảm xúc, và 14,4% nói TLTL giúp bệnh nhân nhận diện suy nghĩ tiêu cực và điều chỉnh. Kết quả này cũng nhất quán với các kết quả trƣớc vì mọi ngƣời hiểu TLTL là chuyện trị, giải thích nên mục đích trị liệu cũng theo cách hiểu nhƣ vậy.
Kiểm định sự khác biệt về mục tiêu TLTL giữa các nhóm nhân viên tâm lý, bác sỹ và điều dƣỡng thấy rằng nhóm nhân viên tâm lý có mục tiêu TLTL để giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị, giúp hiểu về bệnh, giúp giảm triệu chứng bệnh là cao nhất, tiếp đến nhóm điều dƣỡng và thấp nhất là nhóm bác sỹ. Điều này cho thấy việc cung cấp dịch vụ TLTL tại BVTT tuyến tỉnh theo mơ hình y khoa, đƣợc áp dụng thống nhất cho tất cả các nhân viên trong bệnh viện kể cả nhân viên tâm lý ở đó việc TLTL giúp giảm triệu chứng, giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị bằng thuốc hơn là giúp bệnh nhân phát triển cá nhân, phát huy điểm mạnh để tự giải quyết vấn đề của mình.
So sánh sự khác biệt về mục tiêu TLTL giữa nhóm đƣợc đào tạo và không đƣợc đào tạo về TLTL thấy rằng nhóm đƣợc đào tạo có mục tiêu TLTL là cho bệnh nhân lời khuyên chỉ bằng 0,4 lần nhóm khơng đƣợc đào tạo. Ngƣợc lại, nhóm đƣợc đào tạo có mục tiêu TLTL nhận diện suy nghĩ tiêu cực và điều chỉnh bằng 2,2 lần so với nhóm chƣa đƣợc đào tạo. Nhƣ vậy việc đào tạo đã giúp nhân viên hiểu đúng hơn về mục tiêu trị liệu tâm lý.
3.2.4.Thời gian trị liệu tâm lý
Bảng 3.6. Thời gian trị liệu tâm lý cho một bệnh nhân
Thời gian trị liệu tâm lý/bệnh nhân Số lượng (%)
Số buổi trị liệu tâm lý trung bình/bệnh nhân 6,7
Số nhân viên TLTL từ 1 - 2 buổi 72 (24,8)
Số nhân viên TLTL từ 3 - 5 buổi 112 (38,5)
Số nhân viên TLTL từ 6 - 7 buổi 33 (11,3)
Thời gian TLTL cho bệnh nhân trung bình là 6,7 buổi trong đó số ngƣời làm TLTL cho bệnh nhân trong 3 buổi là nhiều nhất, 46 ngƣời, chiếm 16%. Có 72 ngƣời nói chỉ TLTL một đến hai buổi cho bệnh nhân. Điều này phản ánh một thực tế là nhà TLTL không theo một hƣớng dẫn chung, một chuẩn chung TLTL về nội dung, cách thức và thời gian thực hiện. Bên cạnh đó, việc TLTL đa phần là “trị chuyện, giải thích hợp lý” thời gian đƣợc gọi là TLTL dành cho bệnh nhân phụ thuộc vào thời gian thầy thuốc gặp bệnh nhân để khám chữa bệnh, để xem tiến triển việc điều trị bằng thuốc của bệnh nhân.
Thực hành trị liệu tâm lý trên thế giới cho thấy để TLTL có hiệu quả, số buổi trị liệu tâm lý cho một bệnh nhân trung bình là 8 buổi trị liệu. Có 25,4% nhân viên nói TLTL cho bệnh nhân từ 8 buổi trở lên. Tuy nhiên, điều lƣu ý là TLTL ở đây chủ yếu là trị chuyện, giải thích về bệnh.
Bảng 3.7. Thời gian cho một buổi trị liệu tâm lý
Thời gian một buổi trị liệu/bệnh nhân Giá trị
Thời gian trị liệu tâm lý trung bình/một buổi trị liệu (phút) 33 Thời gian trị liệu tâm lý thấp nhất/một buổi trị liệu (phút) 2 Thời gian trị liệu tâm lý cao nhất/một buổi trị liệu (phút) 120 Thời gian TLTL có số cán bộ thực hiện nhiều nhất (phút) 30
Số nhân viên TLTL dƣới 15 phút 67 (21,9)
Số nhân viên TLTL dƣới 60 phút 257 (84,0)
Số nhân viên TLTL từ 60 phút trở lên 49 (16,0)
84% nhà TLTL trả lời thời gian TLTL cho bệnh nhân trong một buổi là dƣới 60 phút. Một phần năm số ngƣời đƣợc hỏi dành 15 phút hoặc ít hơn để TLTL cho bệnh nhân trong một buổi. Thời gian TLTL trung bình cho một buổi trị liệu có số ngƣời trả lời cao nhất (35,9%) là 30 phút. Nhƣ vậy, việc TLTL đa phần là “trị chuyện, giải thích hợp lý” hoặc “tƣ vấn cuộc sống”, không theo một cấu trúc trị liệu nào nên thời gian dành cho một buổi TLTL nhƣ thế thƣờng không nhiều.
Theo thực hành tâm lý dựa trên bằng chứng hiện đang áp dụng trên thế giới, thời gian cho một buổi TLTL cho bệnh nhân là 60 phút. Chỉ 16% nhân viên TLTL ở BVTT tuyến tỉnh dành từ 60 phút trở lên để TLTL cho bệnh nhân.
Trong số 235 ngƣời thực hiện TLTL ít hơn 60 phút, nhóm chun ngành y chiếm đa số với 167 ngƣời (71,1%). Trong số 45 ngƣời thực hiện TLTL từ 60 phút trở lên, nhóm chuyên ngành tâm lý chiếm đa số với 23 ngƣời (51,1%). Nhóm nam giới thực hiện TLTL <60 phút cao gấp 2 lần so với nhóm nữ giới thực hiện TLTL. Nhóm đƣợc đào tạo thực hiện TLTL <60 phút bằng 0,24 lần so với nhóm chƣa đƣợc đào tạo thực hiện TLTL <60 phút.
Nhƣ vậy, có thể nói mặc dù TLTL cung cấp cho bệnh nhân theo mô tả của nhân viên chỉ là trị chuyện, giải thích cho bệnh nhân thì những ngƣời có kiến thức về TLTL hiểu rằng một trong những yếu tố góp phần làm nên hiệu quả của TLTL là thời gian đủ để TLTL. Chính vì thế, kết quả trên cho thấy nhân viên tâm lý và những ngƣời đƣợc đào tạo về TLTL dành nhiều thời gian hơn so với nhóm bác sỹ, nhóm chƣa đƣợc đào tạo. Một điều cũng phù hợp với xu hƣớng tự nhiên là nữ giới dành nhiều thời gian trị chuyện với bệnh nhân hơn nam giới. Nữ thích trò chuyện, chia sẻ còn nam giới thiên về hành động.
Biểu đồ 3.9. Tần suất trị liệu tâm lý cho bệnh nhân
Nếu thực hiện TLTL theo đúng cấu trúc và kế hoạch trị liệu, một tuần một lần là tần suất hợp lý để hỗ trợ bệnh nhân giảm nhẹ các vấn đề gây đau khổ hoặc khiếm khuyết trong chức năng, tăng cƣờng sự khỏe mạnh một cách độc lập của bệnh nhân về mặt tâm lý [92].
Có đến 45,5% ngƣời cung cấp dịch vụ TLTL nói TLTL hàng tuần cho bệnh nhân. Tuy nhiên, với việc TLTL chỉ là trị chuyện, giải thích hợp lý và tƣ vấn cuộc sống, thì việc có đến 25,6% số ngƣời cung cấp TLTL trả lời họ chỉ trị chuyện 2 lần một tháng hoặc ít hơn là không đủ để xây dựng mối quan hệ trị liệu, xây dựng sự tin tƣởng của bệnh nhân vào thầy thuốc để từ đó họ có thể tự mình vƣợt qua những vấn đề của họ.
Điều này cũng phản ánh đúng mối quan hệ trị liệu theo mơ hình y khoa