Có đến 159 ngƣời, chiếm 46% nhân viên tham gia TLTL nói có đƣợc đào tạo về TLTL trong vịng 5 năm gần đây. Tuy nhiên, chỉ có 6 ngƣời nêu tên khóa tập huấn về trắc nghiệm tâm lý, về thực hành trị liệu tâm lý. Khi đƣợc hỏi vì sao khơng mơ tả tên khóa học, một nhân viên tham gia TLTL nói: “vì cũng lâu rồi nên chẳng nhớ. Một hai năm trở lại đây thì chưa có khóa
nào”. Khi hỏi lãnh đạo bệnh viện thì 19/29 lãnh đạo bệnh viện nói bệnh viện
có tổ chức đào tạo TLTL trong vịng 5 năm trở lại đây nhƣng khơng lãnh đạo nào mơ tả cụ thể tên khóa tập huấn, nội dung, thời gian.
3.1.5. Nguồn chi trả dịch vụ trị liệu tâm lý
Bảng 3.2. Nguồn chi trả dịch vụ trị liệu tâm lý
Nguồn chi trả Số lượng
nhân viên (%) Số lượng lãnh đạo (%) Bệnh nhân trả toàn bộ 49 (14,1) 4 (14,8)
Bảo hiểm y tế trả toàn bộ 44 (12,6) 2 (7,4)
Bảo hiểm y tế trả một phần 70 (20,1) 7 (25,9)
Không ai chi trả dịch vụ này 155 (44,5) 11 (40,7) Ý kiến của lãnh đạo và nhân viên bệnh viện khá tƣơng đồng về nguồn chi trả cho dịch vụ trị liệu tâm lý. Hơn 40% trả lời là dịch vụ không ai chi trả. Bảo hiểm y tế (BHYT) trả một phần là trên dƣới 20%, bảo hiểm y tế trả toàn bộ khoảng 10% và bệnh nhân trả tồn bộ khoảng 14%. Điều này có nghĩa đa phần ngƣời làm dịch vụ trị liệu tâm lý khơng đƣợc trả cơng, chỉ làm “miễn phí” cho bệnh nhân. BHYT đa phần trả phần trắc nghiệm tâm lý.
Cơ sở để BHYT chi trả là dịch vụ phải có trong bảng giá viện phí quy định trong văn bản chính thức, thƣờng do cơ quan thẩm quyền tuyến trung ƣơng đƣa ra, hoặc Ủy ban Nhân dân tỉnh quyết định trong trƣờng hợp Trung ƣơng chƣa có văn bản. Hiện nay bảng giá dịch vụ chỉ đƣa ra giá của các trắc nghiệm tâm lý, chƣa có giá các dịch vụ TLTL. Về nguyên tắc, BHYT không
chi trả dịch vụ TLTL. Ở một số địa phƣơng, với vai trò chủ động đề xuất của BVTT tuyến tỉnh, giá dịch vụ TLTL thực hiện tại bệnh viện đƣợc đề nghị và phê chuẩn bởi chính quyền địa phƣơng, cũng nhƣ có sự đồng thuận của cơ quan BHYT ở địa phƣơng. Trong trƣờng hợp này, BHYT tỉnh sẽ chi trả dịch vụ TLTL.
3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân được trị liệu tâm lý
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân được trị liệu tâm lý so với tổng số bệnh nhân điều trị
31% ngƣời cung cấp dịch vụ nói rằng họ trị liệu tâm lý cho dƣới một nửa số bệnh nhân do họ điều trị. Điều đáng lƣu ý là có tới hơn 1/5 nhà trị liệu nói rằng tồn bộ bệnh nhân của họ đều đƣợc trị liệu tâm lý. Điều này có thể hiểu là ngồi điều trị bằng thuốc, nhân viên trực tiếp chăm sóc bệnh nhân tâm thần cũng nhận thấy các biện pháp không dùng thuốc là cần thiết.
3.2. Đặc điểm cụ thể về cung cấp trị liệu tâm lý tại BVTT tuyến tỉnh
3.2.1. Các loại dịch vụ trị liệu tâm lý cụ thể được cung cấp
Các dịch vụ Số lượng nhân viên trực tiếp thực hiện (%) Số lượng bệnh viện thực hiện (%) Trắc nghiệm tâm lý 185(53,2) 26 (96.3)
Trị liệu tâm lý cá nhân 184 (52,9) 20 (74,1)
Trị liệu nhóm 83 (23,9) 13 (48,1) Trị chuyện, giải thích hợp lý 257 (73,9) 22 (81,5) Âm nhạc trị liệu 57 (16,4) 9 (33,3) Tâm kịch 7 (2,0) 1 (3,7) Hội họa 19 (5,5) 5 (18,5) Thƣ giãn/thiền/yoga 43 (12,4) 9 (33,3) Trị liệu gia đình 58 (16,7) 4 (14,8) Tƣ vấn cuộc sống 164 (47,1) 13 (48,1) Liệu pháp lao động 156 (44,8) 16 (59,3)
Trong các dịch vụ đƣợc gọi là trị liệu tâm lý đƣợc liệt kê triển khai tại bệnh viện tâm thần tuyến tỉnh, đáng chú ý “trò chuyện, giải thích hợp lý” đƣợc cung cấp bởi nhiều ngƣời nhất, 74% số ngƣời trả lời. “Tƣ vấn cuộc sống”, “liệu pháp lao động” cũng đƣợc gần 50% ngƣời lựa chọn.
Kết quả này cũng tƣơng đồng với ý kiến của lãnh đạo bệnh viện về các dịch vụ trị liệu tâm lý triển khai tại BVTT tuyến tỉnh ở đó trị chuyện, giải thích hợp lý là dịch vụ đƣợc phần lớn các lãnh đạo bệnh viện liệt kê, 23/28 bệnh viện. Tƣ vấn cuộc sống và liệu pháp lao động cũng đƣợc hơn nửa số lãnh đạo đề cập nhƣ các dịch vụ đƣợc thực hiện tại bệnh viện.
Liệu pháp trò chuyện, giải thích hợp lý, theo lời của nhân viên tham gia trị liệu qua phỏng vấn sâu là “việc thầy thuốc giải thích về bệnh cho bệnh
từng người”. Còn tƣ vấn cuộc sống là “bệnh nhân có vấn đề khúc mắc trong cuộc sống của họ thì thầy thuốc chỉ cho bệnh nhân thấy việc gì hay, việc gì dở và từ đó khun họ nên làm gì, khơng nên làm gì”. Liệu pháp lao động là “cho bệnh nhân tham gia lao động khi nằm viện. Bệnh viện tổ chức làm gì thì bệnh nhân làm đấy như dệt chiếu, làm vườn, dọn vệ sinh phòng bệnh, sân vườn…”.
Chiểu theo khái niệm về trị liệu tâm lý của quốc tế thì trị chuyện, giải thích hợp lý, tƣ vấn cuộc sống và liệu pháp lao động không phải là dịch vụ trị liệu tâm lý theo đúng cách. Và nhƣ vậy có thể nói đa phần các BVTT tuyến tỉnh cũng nhƣ những ngƣời cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân tâm thần chƣa cung cấp dịch vụ tâm lý đúng cách.
Nghiên cứu của Ngọc Quỳnh năm 2014 đánh giá về TLTL của 62 nhà trị liệu ở Đà Nẵng, Hà Nội và TPHCM cũng kết luận rằng phần lớn ngƣời có rối loạn tâm thần nhận đƣợc trị liệu tâm lý khơng hiệu quả mà lý do chính là kiến thức hạn chế của nhà trị liệu về các trị liệu dựa trên bằng chứng. Điều đó khiến khả năng trị liệu dựa trên bằng chứng của nhà TLTL rất hạn chế [84].
Tuy vậy, trong bối cảnh mối quan hệ trị liệu/quan hệ khám chữa bệnh giữa thầy thuốc và bệnh nhân tại hệ thống y tế công của Việt Nam theo hƣớng thầy thuốc quyết định phần lớn, bệnh nhân là ngƣời nghe theo, thầy thuốc thƣờng có xu hƣớng ít lắng nghe bệnh nhân nói, thì việc dành thời gian để giải thích, để tƣ vấn cho dù khơng đúng cách của trị liệu tâm lý cũng là sự thay đổi theo hƣớng tích cực.
So sánh việc cung cấp dịch vụ TLTL giữa các nhóm nghề khác nhau (nhân viên chuyên ngành tâm lý, bác sỹ và điều dƣỡng) qua test ANOVA thấy rằng nhân viên tâm lý thực hiện trị chuyện, giải thích hợp lý, tƣ vấn cuộc sống, và liệu pháp lao động nhiều nhất, tiếp theo là nhóm điều dƣỡng và ít nhất là nhóm bác sỹ với p<0,05. Có thể nói nhân viên tâm lý dành nhiều thời gian lắng nghe, trao đổi với bệnh nhân hơn điều dƣỡng, và bác sỹ. Nhóm đƣợc đào tạo về TLTL thực hiện trị chuyện, giải thích hợp lý bằng 0,2 lần so
với nhóm chƣa đƣợc đào tạo với p<0,05. Điều này cho thấy nhóm đƣợc đào tạo có kiến thức về thế nào là TLTL đúng cách hơn nhóm chƣa đƣợc đào tạo.
Nhóm chuyên ngành tâm lý thực hiện trắc nghiệm tâm lý, trị liệu tâm lý cá nhân ít nhất, tiếp theo là nhóm chuyên ngành y và cao nhất là nhóm điều dƣỡng với p<0,05. Qua đây có thể thấy điều dƣỡng có vai trị thực hiện các trắc nghiệm tâm lý trong BVTT, và là ngƣời tiếp xúc thƣờng xuyên, nhiều nhất với bệnh nhân tâm thần.
Bảng 3.4. Số lượng bệnh nhân sử dụng dịch vụ TLTL cụ thể
Các dịch vụ
Số lượng bệnh nhân trung bình/tháng
Trắc nghiệm tâm lý 40
Trị liệu tâm lý cá nhân 12
Trị liệu nhóm 14 Trị chuyện, giải thích hợp lý 26 Âm nhạc trị liệu 17 Tâm kịch 7 Hội họa 2 Thƣ giãn/thiền/yoga 21 Trị liệu gia đình 11 Tƣ vấn cuộc sống 20 Liệu pháp lao động 17
Số lƣợt ngƣời làm trắc nghiệm tâm lý trung bình trong một tháng là cao nhất, 40 ngƣời/tháng. Điều này cũng phù hợp với thực tế là trắc nghiệm tâm lý nằm trong bảng giá dịch vụ y tế, vì thế có thể thu tiền từ nguồn bảo hiểm y tế hoặc viện phí đối với ngƣời khơng có bảo hiểm y tế. Dịch vụ đƣợc liệt kê
có số lƣợt ngƣời sử dụng cao là trị chuyện, giải thích hợp lý, tƣ vấn cuộc sống. Đây là những dịch vụ thƣờng đƣợc lồng ghép trong q trình thầy thuốc thăm khám bệnh nhân, khơng tốn quá nhiều công sức và thời gian. Thực chất, dịch vụ đƣợc các BVTT cung cấp đƣợc gọi là “trị liệu tâm lý” không phải là TLTL theo đúng khái niệm/định nghĩa của từ này. Đối với quốc tế, tƣ vấn, giải thích chỉ là một phần của q trình thăm khám bệnh, khơng đƣợc gọi là một dịch vụ trị liệu tâm lý riêng biệt theo đúng cách.
Vì thế khi đƣợc hỏi về đánh giá hiệu quả TLTL thực hiện tại BVTT, có đến 1/3 số ngƣời nói TLTL hiệu quả trung bình hoặc ít hiệu quả mà 80% ngƣời trả lời là những nhân viên có kinh nghiệm trên 10 năm trong CSSKTT.
3.2.2. Cách tiếp cận trị liệu tâm lý sử dụng tại bệnh viện tâm thần tỉnh
Biểu đồ 3.7. Cách tiếp cận trị liệu tâm lý được nhân viên sử dụng
Theo trả lời của ngƣời cung cấp dịch vụ TLTL, các cách tiếp cận TLTL đƣợc áp dụng theo tỷ lệ từ cao nhất đến thấp nhất là tiếp cận nhận thức hành vi (85,6%), tiếp đến là cách tiếp cận hệ thống gia đình, thân chủ trọng tâm, phân tâm học. Ít nhất là cách tiếp cận theo chiết trung, chánh niệm. Trật tự này cũng hoàn toàn tƣơng đồng với trả lời của lãnh đạo các bệnh viện tâm thần tuyến tỉnh. Theo kết quả phỏng vấn lãnh đạo một bệnh viện tâm thần khu
vực phía bắc, mặc dù “ngành tâm thần chưa hiểu rõ về liệu pháp tâm lý là
như thế nào, nhiều người cịn mơ hồ lắm, có anh cịn chưa biết tâm lý trị liệu là gì”, nhƣng cách tiếp cận nhận thức, hành vi đƣợc nghe nói đến nhiều nhất,
và đƣợc biết đến về hiệu quả trị liệu của nó. Cách tiếp cận chánh niệm và chiết trung còn rất mới với Việt Nam, chƣa đƣợc giới thiệu nhiều.
So sánh sự khác nhau về tiếp cận TLTL giữa các nhóm nghề (nhân viên tâm lý, bác sỹ và điều dƣỡng) bằng test ANOVA thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghề với cách tiếp cận nhận thức hành vi, phân tâm học, chánh niệm, chiết trung. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghề với cách tiếp cận thân chủ trọng tâm và hệ thống gia đình ở đó nhân viên tâm lý triển khai trị liệu tâm lý ít nhất, tiếp theo là nhóm bác sỹ, và cao nhất là nhóm điều dƣỡng với p<0,05. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các tiếp cận TLTL giữa nhóm đƣợc đào tạo và khơng đƣợc đào tạo về TLTL.
Biểu đồ 3.8. Số lượng bệnh nhân sử dụng các cách tiếp cận trị liệu tâm lý
Thân chủ trọng tâm là cách tiếp cận đƣợc áp dụng cho nhiều bệnh nhân nhất, sau đó đến nhận thức hành vi, hệ thống gia đình. Ít nhất là chiết trung và chánh niệm.
3.2.3. Mục tiêu trị liệu tâm lý
Bảng 3.5. Mục tiêu trị liệu tâm lý của người thực hiện trị liệu
Mục tiêu trị liệu tâm lý Số lượng (%)
Cho bệnh nhân lời khuyên 89 (25,6)
Giúp bệnh nhân tuân thủ chỉ định của thầy thuốc 205 (58,9)
Giúp bệnh nhân hiểu về bệnh 201 (57,8)
Giúp bệnh nhân giảm triệu chứng bệnh 93 (26,7)
Hỗ trợ bệnh nhân giải quyết vấn đề 88 (25,3)
Giúp bệnh nhân tự khám phá bản thân 24 (6,9)
Giúp nâng đỡ tinh thần cho bệnh nhân 132 (37,9)
Giúp bệnh nhân có kỹ năng mới 20 (5,7)
Giúp bệnh nhân thay đổi và kiểm soát các hành vi khơng
thích nghi 123 (35,3)
Giúp bệnh nhân trải nghiệm cảm xúc 9 (2,6)
Giúp bệnh nhân nhận diện suy nghĩ tiêu cực và điều chỉnh 50 (14,4)
Kết quả bảng trên cho thấy mục tiêu trị liệu đƣợc 58,9% ngƣời cung cấp dịch vụ TLTL trả lời là để giúp bệnh nhân tuân thủ chỉ định của thầy thuốc, 57,8% nói giúp bệnh nhân hiểu về bệnh. Rõ ràng TLTL đƣợc đa số xem là để hỗ trợ cho việc điều trị bằng thuốc. Nhƣ một phó giám đốc bệnh viện tâm thần nói: “Việc áp dụng trị liệu tâm lý giúp bác sỹ tâm thần thấy hiệu quả
điều trị tăng lên, bệnh nhân tin tưởng vào bác sỹ hơn”. Theo lý thuyết về mơ
hình TLTL đƣợc quốc tế áp dụng, mục tiêu TLTL theo mơ hình phi y khoa là giúp thân chủ tự hiện thực hóa bản thân, giúp thân chủ có những kỹ năng ứng phó hữu hiệu với những khó khăn, giúp thân chủ củng cố cái tơi vững mạnh, tồn vẹn và an toàn.
nói TLTL giúp trang bị các kỹ năng mới, 2,6% nói TLTL giúp bệnh nhân trải nghiệm cảm xúc, và 14,4% nói TLTL giúp bệnh nhân nhận diện suy nghĩ tiêu cực và điều chỉnh. Kết quả này cũng nhất quán với các kết quả trƣớc vì mọi ngƣời hiểu TLTL là chuyện trị, giải thích nên mục đích trị liệu cũng theo cách hiểu nhƣ vậy.
Kiểm định sự khác biệt về mục tiêu TLTL giữa các nhóm nhân viên tâm lý, bác sỹ và điều dƣỡng thấy rằng nhóm nhân viên tâm lý có mục tiêu TLTL để giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị, giúp hiểu về bệnh, giúp giảm triệu chứng bệnh là cao nhất, tiếp đến nhóm điều dƣỡng và thấp nhất là nhóm bác sỹ. Điều này cho thấy việc cung cấp dịch vụ TLTL tại BVTT tuyến tỉnh theo mơ hình y khoa, đƣợc áp dụng thống nhất cho tất cả các nhân viên trong bệnh viện kể cả nhân viên tâm lý ở đó việc TLTL giúp giảm triệu chứng, giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị bằng thuốc hơn là giúp bệnh nhân phát triển cá nhân, phát huy điểm mạnh để tự giải quyết vấn đề của mình.
So sánh sự khác biệt về mục tiêu TLTL giữa nhóm đƣợc đào tạo và khơng đƣợc đào tạo về TLTL thấy rằng nhóm đƣợc đào tạo có mục tiêu TLTL là cho bệnh nhân lời khuyên chỉ bằng 0,4 lần nhóm khơng đƣợc đào tạo. Ngƣợc lại, nhóm đƣợc đào tạo có mục tiêu TLTL nhận diện suy nghĩ tiêu cực và điều chỉnh bằng 2,2 lần so với nhóm chƣa đƣợc đào tạo. Nhƣ vậy việc đào tạo đã giúp nhân viên hiểu đúng hơn về mục tiêu trị liệu tâm lý.
3.2.4.Thời gian trị liệu tâm lý
Bảng 3.6. Thời gian trị liệu tâm lý cho một bệnh nhân
Thời gian trị liệu tâm lý/bệnh nhân Số lượng (%)
Số buổi trị liệu tâm lý trung bình/bệnh nhân 6,7
Số nhân viên TLTL từ 1 - 2 buổi 72 (24,8)
Số nhân viên TLTL từ 3 - 5 buổi 112 (38,5)
Số nhân viên TLTL từ 6 - 7 buổi 33 (11,3)
Thời gian TLTL cho bệnh nhân trung bình là 6,7 buổi trong đó số ngƣời làm TLTL cho bệnh nhân trong 3 buổi là nhiều nhất, 46 ngƣời, chiếm 16%. Có 72 ngƣời nói chỉ TLTL một đến hai buổi cho bệnh nhân. Điều này phản ánh một thực tế là nhà TLTL không theo một hƣớng dẫn chung, một chuẩn chung TLTL về nội dung, cách thức và thời gian thực hiện. Bên cạnh đó, việc TLTL đa phần là “trị chuyện, giải thích hợp lý” thời gian đƣợc gọi là TLTL dành cho bệnh nhân phụ thuộc vào thời gian thầy thuốc gặp bệnh nhân để khám chữa bệnh, để xem tiến triển việc điều trị bằng thuốc của bệnh nhân.
Thực hành trị liệu tâm lý trên thế giới cho thấy để TLTL có hiệu quả, số buổi trị liệu tâm lý cho một bệnh nhân trung bình là 8 buổi trị liệu. Có 25,4% nhân viên nói TLTL cho bệnh nhân từ 8 buổi trở lên. Tuy nhiên, điều lƣu ý là TLTL ở đây chủ yếu là trị chuyện, giải thích về bệnh.
Bảng 3.7. Thời gian cho một buổi trị liệu tâm lý
Thời gian một buổi trị liệu/bệnh nhân Giá trị
Thời gian trị liệu tâm lý trung bình/một buổi trị liệu (phút) 33 Thời gian trị liệu tâm lý thấp nhất/một buổi trị liệu (phút) 2 Thời gian trị liệu tâm lý cao nhất/một buổi trị liệu (phút) 120