“Nguồn: Rockwood and Matsen’s The Shoulder 2018”33
1.6.2.5. Quá trình lành gân khi khâu vào xương xốp và vào vỏ xương.
Từ lâu, việc khâu gân đính vào trong xương đã được thực hiện trong nhiều phẫu thuật khác nhau. Đối với chóp xoay, kỹ thuật khâu gân vào trong xương xốp của MC Laughlin được xem như là kinh điển trong suốt nhiều năm. St Pierre P và cộng sự lại nghĩ rằng việc khâu gân vào vỏ xương hay xương xốp là như nhau 34
. Kết quả nghiên cứu trên dê của nhóm nghiên cứu đã cho thấy: Kết quả sau 6 tuần khâu gân, ở nhóm 1 là nhóm khâu gân qua đường hầm ở xương xốp cho thấy đã có tế bào gân trưởng thành và sống trong đường hầm 5mm. Nhóm 2 là nhóm gân được đính vào vỏ xương như kiểu khâu qua nội soi hiện nay, cũng cho thấy có mơ gân trưởng thành, mơ sợi có mạch máu nuôi xuất phát từ tế bào trung mô tủy xương.
Ở tuần lễ thứ 12, cả hai nhóm, gân đều áp chặt với xương với sự phát triển mô sợi thẳng hàng một cách thẳng góc bên trong các xương non mới hình thành.
Ở tuần lễ thứ 6, lực làm đứt gân ở nhóm 2 là 465N và 503N cho nhóm 1. Các gân đều bị đứt ở phía trên chỗ bám vào xương, khơng có sự khác biệt về lực gây đứt gân ở hai nhóm.
Ở tuần lễ thứ 12, lực gây đứt cho nhóm 1 và 2 lần lượt là 824N và 715N. Tương tự như vậy cũng khơng có sự khác biệt về lực gây đứt giữa hai nhóm gân cũng đứt ở phần phía trên nơi tiếp xúc với xương. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lực cần gây đứt của nhóm 6 tuần và 12 tuần. Từ đó tác giả đưa ra các kết luận như sau:
- Sự lành gân khi gân được khâu vào đường hầm xương xốp hay trên mặt vỏ xương là tương đương nhau.
- Sự tiến triển lành gân vào xương bằng các sợi collagen giống như sợi Sharpey của gân bình thường bám vào xương.
- Có sự tăng chịu lực và độ cứng của gân theo thời gian.
Đây là cơ sở cho việc phát triển kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi với các loại chỉ neo trong những thập kỷ gần đây.
1.6.3. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay
Nghiên cứu trên xác của Meyer và cộng sự cho thấy các đường vào của nội soi khớp vai là an toàn và khơng làm tổn tương bó mạch thần kinh ngoại trừ tĩnh mạch đầu và đường vào ở vị trí 5 giờ (thường dùng cho trật khớp vai) 35
.
Marmor, Tăng Hà Nam nh và cộng sự tổng kết các biến chứng của phẫu thuật nội soi chi trên bao gồm 364 ca nội soi tiền cứu được thực hiện bởi 50 phẫu thuật viên trong đó có 12 ca có biến chứng về dụng cụ, 3 trường hợp chảy máu sau mổ và 1 ca bị xẹp phổi, 9 ca đổi phương pháp mổ do khó khăn về kỹ thuật và nội soi chỉ dùng để chẩn đốn. Sau 1 tháng có 5/133 ca có biến
chứng bao gồm 1 ca liên quan đến gây mê, 1 ca bị chảy máu, 1 dị dịch khớp, hai ca cứng khớp. Khơng có tổn thương thần kinh hay nhiễm trùng. Hai biến chứng quan trọng là thần kinh và nhiễm trùng gần như không thấy 36. Weber đã ghi nhận các biến chứng nội soi khớp vai gồm tổn thương một phần đám rối thần kinh cánh tay do kéo dãn, thoát dịch trong lúc mổ ra các mô xung quanh, cứng khớp vai sau mổ, tổn thương gân do thầy thuốc tạo ra, tạo hình mỏm cùng chưa đạt, gãy xương, rách chóp xoay trở lại, gãy dụng cụ mỏ neo 37
.
1.7. Sơ lƣợc các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc gần đây
- Năm 2014, tác giả Tăng Hà Nam nh nghiên cứu trên 144 người bệnh rách chóp xoay được phẫu thuật khâu gân chóp xoay qua nội soi đã có 46,53% khớp vai rất tốt, 46,53% tốt, tổng cộng kết quả từ tốt đến rất tốt chiếm 93,06%, kết quả trung bình có 6,94%, khơng có trường hợp nào xấu đi sau mổ 8.
- Năm 2020, Nguyễn Phú Tiến trong nghiên cứu của mình trên 67 bệnh nhân được chẩn đốn rách chóp xoay khớp vai, đã được phẫu thuật và theo dõi tại bệnh viện Việt Đức từ ngày 01/5/2019 đến 29/2/2020 cho thấy Điểm UCLA trung bình sau phẫu thuật là 32,45 thuộc nhóm xếp loại tốt. Chức năng khớp vai sau mổ từ tốt đến rất tốt đạt 95,5%, không có trường hợp nào xấu đi sau mổ 38.
- Hoàng Minh Thắng trong nghiên cứu của mình năm 2020 trên 31 trường hợp được chẩn đốn rách chóp xoay khớp vai và được phẫu thuật khâu chóp xoay rách qua nội soi khớp vai bằng kĩ thuật hai hàng tại bệnh viện Hữu Việt Đức cũng cho kết quả chức năng khớp vai sau mổ đạt từ mức tốt trở trên chiếm 87,1% với điểm UCL trung bình sau mổ là 30,339.
- Năm 2007, Franceschi F nghiên cứu 60 người bệnh rách chóp xoay trong đó có 30 bệnh nhân khâu chóp xoay bằng kỹ thuật 1 hàng, 30 bệnh nhân bằng kĩ thuật hai hàng với thời gian theo dõi trung bình 24 tháng, điểm UCLA
trung bình 33,1 40 .
- Tương tự như vậy, năm 2020, Ashutosh Vikram và Kumar Anshuman trong nghiên cứu của mình trên 40 bệnh nhân rách chóp xoay ( 27 nam và 13 nữ ) cho thấy chức năng khớp vai sau mổ tính theo thang điểm UCL có 87,5% bệnh nhân đạt chức năng khớp vai từ tốt đến rất tốt. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng khơng có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa chức năng khớp vai của bệnh nhân với tuổi, giới, kiểu rách hay mức độ rách chóp xoay của bệnh nhân 41.
- Như vậy nội soi khớp vai có rất nhiều ưu điểm trong xử trí tổn thương chóp xoay cùng các thương tổn kèm theo và đem lại sự phục hồi chức năng khớp vai rất tốt sau mổ.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhân đã được chẩn đốn là rách chóp xoay, có chỉ định phẫu thuật và được điều trị phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay khớp vai tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2020 đến ngày 31/12/2020, đáp ứng được các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
2.1.1. Tiêu chu n lựa chọn: Tất cả các bệnh nhân có các điều kiện sau
Lâm sàng: Bệnh nhân có đau, hạn chế vận động khớp vai và có một trong số các nghiệm pháp sau đây dương tính:
- Nghiệm pháp Jobe.
- Nghiệm pháp Patte.
- Nghiệm pháp xoay ngồi cánh tay có đối kháng.
- Nghiệm pháp Gerber, nghiệm pháp ép bụng, nghiệm pháp Napoléon.
- Nghiệm pháp cánh tay rơi.
Cộng hưởng từ khớp vai: chẩn đốn xác định rách tồn bộ bề dày hoặc rách bán phần > 50% chiều dày chóp xoay khớp vai.
Bệnh nhân đồng thuận tham gia vào nghiên cứu.
Bệnh nhận được tái khám và theo dõi sau mổ theo yêu cầu của bệnh án nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chu n loại trừ
- Bệnh nhân rách lớn chóp xoay khớp vai khơng thể khâu phục hồi lại chóp xoay hoặc chỉ khâu phục hồi được một phần chóp xoay.
- Bệnh nhân có các bệnh kèm theo ảnh hưởng đến chức năng và quá trình đánh giá kết quả điều trị như: bệnh lý đĩa đệm cột sống cổ, tai biến mạch máu não, rối loạn tâm thần …
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu tất cả Cỡ mẫu thuận tiện
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm:
Nhóm bệnh nhân hồi cứu: Lấy tồn bộ các bệnh nhân rách chóp xoay khớp vai
đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được điều trị tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 01/01/2020 đến 31/07/2020.
- Rà soát danh sách bệnh nhân từ phần mềm Isoft.
- Chọn BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
- Gọi điện thoại liên hệ với bệnh nhân và mời bệnh nhân đến khám lại. - Khám lại bệnh nhân để đánh giá kết quả điều trị.
Nhóm bệnh nhân tiến cứu: Lấy tồn bộ bệnh nhân rách chóp xoay khớp vai đủ
tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ ngày 01/08/2020 đến ngày 31/12/2021.
- Lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. - Khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng bệnh nhân trước mổ. - Tham gia phụ mổ.
- Khám lại và theo dõi bệnh nhân định kỳ.
2.2.2. Các ch tiêu nghiên cứu
* Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: Đặc điểm về tuổi, giới, vai tổn thương.
* Đặc điểm của tổn thương rách chóp xoay qua nội soi: Kích thước, hình thái
gân rách, mức độ co rút của gân, các tổn thương kèm theo như tổn thương sụn viền, tổn thương gân nhị đầu.
* Thời gian nằm viện và các biến chứng như thoát dịch ra phần mềm quanh khớp vai, tổn thương mạch máu, thần kinh, nhiễm trùng.
* Chức năng khớp vai sau mổ đánh giá bằng thang điểm UCL tại thời điểm
trước mổ, sau mổ 3 tháng và 6 tháng đánh giá qua : Mức độ đau, các sinh hoạt hàng ngày bị hạn chế của bệnh nhân, tầm vận động khớp vai, sức cơ, sự hài lòng của bệnh nhân.
2.2.3. Phương pháp nội soi khâu phục hồi chóp xoay khớp vai
2.2.3.1. Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật
Trang thiết bị.
Bàn mổ chỉnh hình.
Dàn mổ nội soi khớp vai: Đầu camera và bộ xử lý hình ảnh, nguồn sáng và dây sang, đầu đốt, tay cầm, lưỡi bào, mài nội soi, màn hình, đầu thu hình ảnh.
Chuẩn bị dụng cụ.
Các dụng cụ nội soi khớp cơ bản.
Hộp dụng cụ khâu chóp xoay bao gồm: định vị mũi khoan, mũi khoan, taro, kìm vuốt chỉ, que đẩy chỉ, cắt chỉ…
Chỉ neo tự tiêu hoặc chỉ neo titan. Kim tủy sống hoặc kim luồn.