Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu tất cả Cỡ mẫu thuận tiện
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm:
Nhóm bệnh nhân hồi cứu: Lấy tồn bộ các bệnh nhân rách chóp xoay khớp vai
đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được điều trị tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 01/01/2020 đến 31/07/2020.
- Rà soát danh sách bệnh nhân từ phần mềm Isoft.
- Chọn BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
- Gọi điện thoại liên hệ với bệnh nhân và mời bệnh nhân đến khám lại. - Khám lại bệnh nhân để đánh giá kết quả điều trị.
Nhóm bệnh nhân tiến cứu: Lấy toàn bộ bệnh nhân rách chóp xoay khớp vai đủ
tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ ngày 01/08/2020 đến ngày 31/12/2021.
- Lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. - Khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng bệnh nhân trước mổ. - Tham gia phụ mổ.
- Khám lại và theo dõi bệnh nhân định kỳ.
2.2.2. Các ch tiêu nghiên cứu
* Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: Đặc điểm về tuổi, giới, vai tổn thương.
* Đặc điểm của tổn thương rách chóp xoay qua nội soi: Kích thước, hình thái
gân rách, mức độ co rút của gân, các tổn thương kèm theo như tổn thương sụn viền, tổn thương gân nhị đầu.
* Thời gian nằm viện và các biến chứng như thoát dịch ra phần mềm quanh khớp vai, tổn thương mạch máu, thần kinh, nhiễm trùng.
* Chức năng khớp vai sau mổ đánh giá bằng thang điểm UCL tại thời điểm
trước mổ, sau mổ 3 tháng và 6 tháng đánh giá qua : Mức độ đau, các sinh hoạt hàng ngày bị hạn chế của bệnh nhân, tầm vận động khớp vai, sức cơ, sự hài lòng của bệnh nhân.
2.2.3. Phương pháp nội soi khâu phục hồi chóp xoay khớp vai
2.2.3.1. Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật
Trang thiết bị.
Bàn mổ chỉnh hình.
Dàn mổ nội soi khớp vai: Đầu camera và bộ xử lý hình ảnh, nguồn sáng và dây sang, đầu đốt, tay cầm, lưỡi bào, mài nội soi, màn hình, đầu thu hình ảnh.
Chuẩn bị dụng cụ.
Các dụng cụ nội soi khớp cơ bản.
Hộp dụng cụ khâu chóp xoay bao gồm: định vị mũi khoan, mũi khoan, taro, kìm vuốt chỉ, que đẩy chỉ, cắt chỉ…
Chỉ neo tự tiêu hoặc chỉ neo titan. Kim tủy sống hoặc kim luồn.
Hình 2.1. Dụng cụ phẫu thuật nội soi
“Nguồn: Ảnh chuẩn bị phẫu thuật” 2.2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. - Khám lại bệnh nhân dưới gây mê.
- Tư thế bệnh nhân: Đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi (Beach chair) hoặc nằm nghiêng treo tay.
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân trong mổ
“Nguồn: Ảnh chuẩn bị phẫu thuật” 2.2.3.3. Nội soi chẩn đoán và điều trị
- Các đường vào trong nội soi khớp vai sẽ được vẽ trên da với bút vẽ. Ống soi sẽ đi vào khớp vai bằng các cổng sau, trước và bên để thám sát trong khớp vai và khoang dưới mỏm cùng, đánh giá rách gân trên gai, dưới gai, dưới vai và gân tròn bé và các thương tổn khác kèm theo bao gồm tổn thương đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp và trong rãnh nhị đầu, sụn viền ổ chảo cánh tay trước dưới, trước trên và tồn bộ phía sau, đánh giá các dây chằng ổ chảo cánh tay trên, giữa, trước dưới và sau dưới qua cổng sau. Dùng cổng sau để đi vào khoang dưới mỏm cùng vai. Ở khoang này, các thương tổn gân chóp xoay, hình dạng mỏm cùng, dây chằng quạ đòn sẽ được đánh giá.
- Cách xác định các cổng vào như sau:
Cổng sau: nằm vị trí 1,5cm phía dưới và 1cm phía trong so với góc sau ngồi của mỏm cùng vai hoặc xác định bằng việc ấn tìm điểm ấn mềm lõm vào sâu nhất vùng sau khớp vai.
Cổng trước: nằm phía ngồi mỏm quạ, xác định bằng kỹ thuật từ ngoài vào trong bằng cách đâm một cây kim từ ngồi đi vào khoảng gian chóp xoay.
Cổng bên: từ điểm nối bờ sau xương địn và gai vai kẻ đường vng góc với MCV và ra bờ ngồi mỏm cùng vai 2-3cm và cũng xác định bằng đâm kim từ ngoài vào trong sao cho kim nằm giữa lỗ rách gân. Cổng sau ngoài : thường dùng cho rách hồn tồn chóp xoay, thay đổi
và thường nằm ngang với bờ sau của lỗ rách gân trên gai, dưới gai, sát bờ ngoài MCV, xác định bằng cách chọc kim từ ngoài vào trong.
Các cổng phụ để đóng neo được xác định bằng cách chọc kim từ ngoài vào sao cho kim nằm đúng vị trí cần đóng neo với góc nghiêng 45 độ. Nội soi chẩn đoán bắt đầu với đường vào khớp vai phía sau. Quan sát và
đánh giá các cấu trúc trong khớp ổ chảo - cánh tay: Đầu dài gân cơ nhị đầu, sụn viền ổ chảo, gân cơ dưới vai ở phía trước, gân cơ trên gai ở phía trên, bao khớp, dây chằng ổ chảo cánh tay.
Lên khoang dưới mỏm cùng vai qua đường vào phía sau, quan sát và đánh giá tình trạng khoang dưới mỏm cùng vai.
Tình trạng túi hoạt dịch khoang dưới MCV, tình trạng chóp xoay. Tình trạng xương mỏm cùng vai và khớp cùng - đòn.
Mở thêm các cổng vào khoang dưới mỏm cùng vai:
- Cổng vào phía bên mỏm cùng vai: để đưa các dụng cụ phẫu thuật dễ dàng tiếp cận được với phần chóp xoay rách khi khâu, mấu động lớn xương cánh tay, phần trước mỏm cùng vai.
Cổng vào phía trước bên mỏm cùng vai dùng để thao tác mài tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai.
Cổng vào phụ dùng hỗ trợ khâu chóp xoay. Xử lý tổn thương:
- Trong khớp ổ chảo cánh tay:
+ Cắt lọc hoặc khâu sụn viền rách
+ Cắt lọc, bảo tồn gân cơ nhị đầu nếu rách dưới 25% thiết diện hoặc cắt điểm bám đầu dài gân nhị đầu nếu rách trên 25% thiết diện hoặc trật
gân nhị đầu.
- Khoang dưới mỏm cùng vai:
+ Cắt lọc, làm sạch hoạt dịch khoang dưới mỏm cùng vai và tổ chức xơ dính nhằm di động chóp xoay.
+ Tạo hình MCV: giải phóng dây chằng cùng quạ nếu có rách dây chằng, mài các chồi xương thối hóa MCV, tạo hình MCV loại II, III.
Hình 2.3. Bộc lộ và tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai
“Nguồn: Ảnh chụp từ phẫu thuật”
+ Đánh giá mức độ di động và giải phóng chóp xoay: gồm giải phóng tổ chức xơ dính khoang dưới mỏm cùng vai, giải phóng bao khớp dưới chóp xoay (nếu cần thiết). Với tổn thương cơ dưới vai: giải phóng gân cơ dưới vai khỏi mỏm quạ, tạo hình mỏm quạ (nếu cần), giải phóng bao khớp trước khỏi cơ dưới vai.
+ Chuẩn bị vị trí khâu chóp xoay: làm sạch diện bám chóp xoay bằng lưỡi bào nội soi, không sử dụng mài xương nhằm tránh mất vỏ xương cứng tại vị trí điểm bám. Đánh giá chất lượng xương chỏm xương cánh tay.
+ Đánh giá hình thái tổn thương chóp xoay để dự kiến các mũi khâu. Với rách chóp xoay kiểu chữ U, L sử dụng các mũi khâu khép bên để tạo hình về kiểu rách chữ C đơn giản.
Hình 2.4. Hình thái rách chóp xoay chữ U, chữ C
“Nguồn: Ảnh chụp từ phẫu thuật”
+ Khâu chóp xoay: sử dụng dụng cụ khâu chóp xoay nội soi qua cổng bên, các mũi khâu cân đối tránh việc gấp nếp chóp xoay tại các mép đường rách tạo thành “tai chó”.
+ Cuối cùng, kiểm tra lại chóp xoay sau khâu có đủ vững chắc hay không, bơm rửa và đốt cầm máu kĩ.
Hình 2.5. Chóp xoay được khâu phục hồi
“Nguồn: Ảnh chụp từ phẫu thuật”
dạng 30 độ, đưa trước 30º và xoay trong 30º trong 2 - 6 tuần tùy theo kích thước vết rách.
2.2.3.4. Chương trình phục hồi chức năng sau mổ
Chương trình phục hồi chức năng sau mổ chúng tơi áp dụng là chương trình tập phục hồi chức năng của tác giả Cohen 42
(Phụ lục 3).
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị
Khám lại người bệnh tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng sau mổ nhằm mục đích theo dõi, đánh giá, hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật bởi vì ở giai đoạn sớm, việc đánh giá chức năng khớp vai còn bị hạn chế do người bệnh đang trong quá trình tập phục hồi chức năng. Nội dung đánh giá gồm mức độ đau, hoạt động hàng ngày, tầm hoạt động, cơ lực và sự hài lòng sau phẫu thuật theo thang điểm chức năng khớp vai của đại học California, Los Angeles (The University of California - Los Angeles Shoulder Scale) - UCLA (Phụ lục 4).
2.2.5. Phương pháp xử lí số liệu
- Xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0
- Sử dụng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn mơ tả cho biến định lượng. Với biến tuân theo quy luật phân bố chuẩn, sử dụng T test khi so sánh 2 giá trị trung bình, NOV test khi so sánh các trung bình ( >2). Với biến không tuân theo quy luật phân bố chuẩn, sử dụng Mann- Whitney test so sánh hai giá trị trung bình, Kruskal Wallis test để so sánh các giá trị trung bình ( >2) .
- Các test này được kiểm định với mức khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật thông qua hội đồng chuyên môn của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng đề cương của Trường Đại học Y Hà Nội.
- Các bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật về thơng tin cá nhân. Những bệnh nhân này đều được trình bày rõ mục đích của nghiên cứu cũng như những thăm khám và các xét nghiệm cận lâm sàng sẽ thực hiện trước mổ.
- Kết quả nghiên cứu được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học, được sự đồng thuận của cơ sở nghiên cứu và cơ sở đào tạo.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Đ c điểm về giới tính
Biểu đồ 3.1. Đ c điểm phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
- Nhóm nghiên cứu có 18 nữ chiếm 55%, 15 nam chiếm 45%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,2.
45%
55% Nam
3.1.2. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu
Biểu đồ 3.2. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
- Tuổi trung bình của nhóm BN là 60 ( lớn nhất là 80, nhỏ nhất là 36). - Tuổi trung bình của nam là 58,5 ( lớn nhất là 80, nhỏ nhất là 36). - Tuổi trung bình của nữ là 61,2 (lớn nhất là 80, nhỏ nhất 38).
58,5 61,2 60 57 57,5 58 58,5 59 59,5 60 60,5 61 61,5 Nam Nữ Cả nhóm
3.1.3. Thương tổn chóp xoay của nhóm nghiên cứu
3.1.3.1. Phân bố nhóm nghiên cứu theo vai tổn thương.
Biểu đồ 3.3. Phân bố nhóm nghiên cứu theo vai bị tổn thương
Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân đều tổn thương ở vai phải, chiếm 87,9%. 87,9%
12,1%
Vai phải Vai trái
3.1.3.2. Mức độ co rút gân gân của nhóm nghiên cứu.
Biểu đồ 3.4: Phân bố mức độ co rút gân của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
- Đa số người bệnh có co rút gân cơ chóp xoay độ II (57,6%), độ I và độ III tương đương nhau chiếm 21,2%.
21,2% 57,6% 21,2% Độ 1 Độ 2 Độ 3
3.1.3.3. Phân bố nhóm nghiên cứu theo kích thước gân rách.
Biểu đồ 3.5. Phân bố nhóm nghiên cứu theo kích thước gân rách
Nhận xét:
- Chủ yếu người bệnh trong nhóm nghiên cứu có rách chóp xoay từ vừa đến lớn chiếm 93,9%. Chỉ có 6,1% người bệnh rách rất lớn. 45,4% 48,5% 6,1% Rách vừa Rách lớn Rách rất lớn Rách vừa Rách lớn Rách rất lớn
3.1.3.4. Phân bố nhóm nghiên cứu theo hình thái gân rách
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo hình thái gân rách
Hình thái gân rách Số lƣợng Tỷ lệ % Rách hình chữ C 24 72,7 Rách hình chữ U 4 12,1 Rách hình chữ L 5 15,2 Rách rất lớn 0 0 Nhận xét:
- Rách chóp xoay hình chữ C chiếm tỷ đa số (72,7%), tiếp đến là rách chữ L (15,2%), rách chữ U (12,1%).
3.1.3.5. Các tổn thương kèm theo rách chóp xoay khớp vai.
Bảng 3.2. Các tổn thương kèm theo rách chóp xoay khớp vai
Tổn thƣơng kèm theo Số lƣợng
Rách sụn viền 5
Rách đầu dài gân cơ nhị đầu 0
Trật gân nhị đầu 0
Viêm màng hoạt dịch khớp vai 33
Nhận xét:
- Có 5/33 người bệnh có tổn thương sụn viền kèm và được khâu phục hồi sụn viền, trong đó có 4 bệnh nhận rách sụn viền trên từ trước ra sau, 1 bệnh nhân rách sụn viền phía trước
- 33/33 người bệnh có tổn thương viêm màng hoạt dịch khớp vai, khơng có bệnh nhân nào có tổn thương gần nhị đầu kèm theo.
3.2. Kết quả điều trị
3.2.1. Diễn biến gần sau mổ
3.2.1.1. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ
Biểu đồ 3.6. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ ( ngày)
Nhận xét:
- Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 5,6 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 11 ngày.
3 5,6 11 0 2 4 6 8 10 12
Min Trung bình Max
3.2.1.2. Biến chứng thường gặp sau mổ
Bảng 3.3.Các biến chứng thường g p sau mổ.
Biến chứng Tỉ lệ
Thoát dịch ra phần mềm quanh khớp vai 33/33
Tổn thương mạch máu, thần kinh 0/33
Nhiễm trùng khớp vai 0/33
Nhận xét:
- Tất cả bệnh nhân đều có phù nề và thoát dịch ra phần mềm quanh khớp vai sau mổ.
- Không ghi nhận trường hợp nào có tổn thương mạch máu, thần kinh hay nhiễm trùng sau mổ.
3.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ.
3.2.2.1. Điểm UCLA trung bình trước và sau mổ.
Biểu đồ 3.7. Điểm UCL trung bình trước và sau mổ
Nhận xét:
- Điểm UCLA của bệnh nhân tăng dần và chức năng khớp vai trung bình cải thiện rõ rệt ở các thời điểm khám lại sau mổ. Tại thời điểm 6 tháng sau mổ thì chức năng khớp vai của các các bệnh nhân đạt mức tốt.
9,4 25,2 30,7 0 10 20 30 40
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
3.2.2.2. Phân loại chức năng khớp vai theo điểm UCLA trước và sau mổ.
Biểu đồ 3.8: Phân loại chức năng khớp vai trước và sau mổ dựa trên điểm UCL .
Nhận xét:
- Phân bố chức năng khớp vai tốt dần lên theo thời gian
- Ở thời điểm 6 tháng sau mổ có 30/33 bệnh nhân (90,9%) có chức năng khớp vai từ tốt trở lên, trong đó có 6 bệnh nhân (18,2%) có chức năng khớp vai rất tốt và khơng có bệnh nhân nào có chức năng khớp vai xấu. 24 23 3 33 3 0 0 5 10 15 20 25 30 35
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
Rất tốt Tốt Trung bình Xấu
3.2.2.3. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA giữa nam và nữ
Biểu đồ 3.9. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCL giữa nam và nữ
Nhận xét:
- Điểm trung bình UCL chức năng khớp vai sau mổ giữa nam và nữ xấp xỉ nhau và tăng dần sau mổ.
- Sau mổ 6 tháng chức năng khớp vai trung bình cả 2 giới đều đạt mức tốt. 10,3 24,3 30 8,6 26,4 31,5 0 5 10 15 20 25 30 35
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
Nam Nữ
3.2.2.4. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA giữa các nhóm tuổi.
Biểu đồ 3.10. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCL giữa các nhóm tuổi.
Nhận xét:
- Điểm trung bình UCL của người bệnh giữa các nhóm tuổi khác nhau đều tăng dần so với trước mổ và ở các thời điểm khám lại theo thời