Chƣơng 1 : TỔNG QUAN
1.5. Phân loại rách chóp xoay
Có nhiều cách phân loại khác nhau về rách chóp xoay. Hiện tại các tác giả thường phân loại theo độ dày và vị trí nơi rách, theo kích thước và theo hình dạng rách.
1.5.1. Phân loại theo độ dày và vị trí chỗ rách
- Rách toàn bộ bề dày. - Rách bán phần bề dày.
+ Rách bán phần bề dày ở mặt khớp
+ Rách bán phần bề dày ở mặt hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (được gọi tắt là mặt hoạt dịch).
+ Rách nội gân
1.5.2. Theo kích thước của De Orio và Cofield 21: Đối với loại rách hồn tồn theo đường kính lớn nhất tồn theo đường kính lớn nhất
- Rách nhỏ < 1cm - Rách vừa: 1-3 cm - Rách lớn: 3-5 cm - Rách rất lớn: > 5cm. 1.5.3. Theo hình dạng. - Hình liềm hay hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L và rách rất lớn.
Hình 1.16. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách
Các kiểu rách hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L, và kiểu rách rất lớn. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” 22
1.5.4. Theo mức độ co rút gân.
Dựa vào vị trí của gân bị co rút, có 3 mức độ co rút theo phân loại của Patte 23
o Độ 1: Gân co rút nằm ở ngoài chỏm xương cánh tay
o Độ 2: Gân co rút nằm ở đỉnh chỏm xương cánh tay.
o Độ 3: Gân co rút nằm ở ngang mức ổ chảo xương vai.
Hình 1.17. Hình ảnh minh họa mức độ co rút gân
“Nguồn: Chillemi C. et al (2018), Springer International Publishin” 24
1.6. Điều trị tổn thƣơng rách chóp xoay
1.6.1. Điều trị bảo tồn.
Điều trị bảo tồn rách chóp xoay chỉ có tác dụng cải thiện một phần triệu chứng đau và cơ năng khớp vai, được xem như một điều trị bổ trợ. Trong những trường hợp có tổn thương rách lớn hoặc rách hồn tồn chóp xoay đặc biệt là ở những người còn trong độ tuổi lao động thì nên điều trị phẫu thuật
khâu lại gân chóp xoay sớm vì vết rách sẽ ngày càng rộng, gây co rút gân hay tăng nguy cơ thối hóa… có thể sẽ khơng khâu lại được tổn thương12,25
.
Chỉ định:
- Rách chóp xoay khơng triệu chứng.
- Rách bán phần dưới 50% bề dày chóp xoay. - Bệnh nhân có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật.
Phƣơng pháp điều trị:
Nghỉ ngơi, hạn chế vận động vai bị đau, hạn chế nâng tay quá đầu hay những động tác gây triệu chứng đau.
Dùng các thuốc giảm đau: cetaminophen, NS ID…
Vật lý trị liệu: Nâng cao sức cơ và duy trì tầm vận động của khớp vai.
Tiêm Steroid nội khớp.
1.6.2. Điều trị phẫu thuật.
1.6.2.1. Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở
Năm 1911, Codman là người đầu tiên thực hiện việc mổ mở để khâu lại gân cơ chóp xoay 26. Ơng thực hiện được 31 trường hợp trong đó có 20 trường hợp đạt được kết quả tốt. Năm 1972, Neer báo cáo 20 trường hợp khâu gân chóp xoay bằng mổ mở trong đó có 19 ca tốt. Năm 1985 Hawkins báo cáo 100 ca mổ mở với kết quả 80% hết đau hay đau nhẹ và sự cải thiện tầm vận động của động tác dạng vai là 44º. Từ đó có nhiều báo cáo cho kết quả mổ mở tốt. Tuy vậy các tác giả đều thống nhất là mổ mở có đường bóc tách qua cơ delta q rộng ở phía trước gây sang chấn nhiều làm đau nhiều sau mổ và phải mất nhiều thời gian để phục hồi cơ delta làm giảm khả năng tập vật lý trị liệu của người bệnh. Tác giả Yukihiko Hata và cộng sự đã so sánh giữa
phương pháp mổ mở kinh điển và mổ khâu chóp xoay qua đường mổ nhỏ hoặc nội soi cho thấy nhóm mổ mở có kết quả kém hơn 27.
Neer đã đúc kết thành 4 mục tiêu cần đạt khi khâu lại chóp xoay là: • Khâu lại chóp xoay bị đứt
• Loại bỏ sự chèn ép
• Bảo tồn chỗ bám cơ delta
• Ngăn ngừa dính sau mổ mà khơng làm đứt lại gân đã khâu bằng chương trình tập vật lý trị liệu cẩn thận
Hình 1.18. Mổ mở khâu tổn thương rách chóp xoay
“Nguồn: Randelli P. (2015), Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc”28
1.6.2.2. Phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường mổ nhỏ
Năm 1990, Levy và cộng sự đã báo cáo kết quả ban đầu của 25 ca mổ theo phương pháp sử dụng đường mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi để khâu gân cơ chóp xoay cho kết quả 20 ca tốt và rất tốt. Năm 1994 Paulos và Kody báo cáo 18 trường hợp khâu gân cơ qua đường mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi cho kết quả 88% là tốt và rất tốt.
Liem bằng nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị khâu chóp xoay bằng kĩ thuật đường mổ nhỏ và nội soi cho thấy kết quả khâu qua nội soi tương đương với mổ đường mổ nhỏ tuy nhiên thời gian hồi phục sau mổ của nhóm mổ nội soi nhanh hơn nhóm mổ mở với đường mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi 29. Mặt dù các tác giả dùng đường mổ nhỏ để khâu chóp xoay nhưng vẫn dùng nội soi khớp vai để tạo hình mỏm cùng, đánh giá và xử lí các thương tổn kèm theo rách chóp xoay sau đó mới mổ đường mổ nhỏ để khâu gân. Điều này cho thấy nội soi khớp vai có tầm quan trọng trong việc chẩn đốn, xử lí các thương tổn đi kèm đồng thời giúp phẫu thuật viên chuẩn bị cho bước khâu chóp xoay.
1.6.2.3. Phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi
Nội soi khớp vai được Burman giới thiệu lần đầu vào năm 1934 trên xác. Trong hai thập kỷ gần đây nội soi khớp vai đã phát triển mạnh mẽ và có những thành cơng vượt bậc như trong lĩnh vực nội soi khớp gối.
Trong nhiều năm trước đây, khi nói đến nội soi chung và nội soi khớp nói riêng nhiều người vẫn chưa đánh giá đúng vai trò của nội soi khớp đối với chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Nhưng đến hiện giờ thì nội soi đã thật sự trở thành một phương pháp điều trị đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Những năm 90, ngành chỉnh hình chứng kiến sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi khớp vai mở đầu cho hàng loạt những nghiên cứu sâu về các bệnh lý của khớp vai. Nội soi khớp vai, với những ưu điểm của mình trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khớp vai, đã được phát triển nhanh chóng ở các bệnh viện trong nước.
Những nghiên cứu mô tả hàng loạt hồi cứu cho thấy tỉ lệ tốt đến rất tốt của nội soi khâu chóp xoay với thời gian theo dõi lâu dài từ 4-10 năm lên đến 94% 6. Burkhart hồi cứu mô tả 59 người bệnh của mình cho thấy kết quả tốt
lên đến 95% khơng phụ thuộc vào kích thước rách, kết quả rách chữ U khâu bằng kĩ thuật hội tụ bờ rách tương đương với kĩ thuật khâu trực tiếp gân vào xương của dạng rách hình liềm 6. Có sự hồi phục nhanh chức năng sử dụng tay quá đầu ở những người bệnh điều trị bằng nội soi. Tác giả Oh, đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ rách chóp xoay bằng bảng câu hỏi SF-36 cho thấy kết quả chất lượng cuộc sống cải thiện, tác giả ghi nhận các yếu tố làm ảnh hưởng xấu đến kết quả cuối cùng bao gồm tuổi già, giới nữ, bệnh lý tiểu đường kèm theo, người bệnh khơng chơi hoặc ít chơi thể thao. Thời gian đau trước khi mổ, mức độ rách chóp xoay khơng liên quan đến kết quả cuối cùng 30. Tương tự như vậy, các tác giả Jost B, Christian Gerber cho thấy trên những người bệnh được mổ khâu lại chóp xoay sau khi đã bị tái rách ở lần khâu đầu có cải thiện chức năng khớp vai và giảm đau sau mổ 31. Nội soi khớp vai tránh được các biến chứng của mổ mở là tổn thương cơ delta, giúp kiểm sốt và xử lí tốt tồn bộ thương tổn của khớp vai cũng như của chóp xoay, thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn 7. Chính vì các ưu điểm này so với mổ mở kinh điển hay mổ mở với đường mổ nhỏ mà ngày càng nhiều tác giả trên thế giới áp dụng kĩ thuật khâu chóp xoay hồn tồn qua nội soi.
1.6.2.4. Các kĩ thuật khâu gân chóp xoay
Kỹ thuật khâu một hàng
- Được thực hiện bằng cách đặt những chỉ neo theo đường thẳng tiếp tuyến theo bờ mấu động lớn xương cánh tay. Vị trí đặt chỉ neo thường cách bờ mấu động lớn khoảng 5-7mm. Vị trí mũi chỉ khâu cách mép rách chóp xoay khoảng 10 mm. Kĩ thuật khâu chóp xoay một hàng cũng có nhiều kiểu khác nhau: mũi khâu đơn giản, mũi khâu chữ U hay mũi khâu Masson-Allen cải biên. Trong đó, mũi khâu Masson-Allen cải biên có khả năng chịu tải và lực ép tốt nhất.
Kỹ thuật khâu hai hàng
- Fealy và cộng sự thực hiện phẫu thuật khâu chóp xoay bằng kĩ thuật hai hàng lần đầu tiên năm 2002 qua đường mở nhỏ. Tác giả này cho rằng kĩ thuật khâu hai hàng cho phép phục hồi giải phẫu diện bám chóp xoay tốt hơn, tỷ lệ liền gân cao và chức năng sau mổ tốt hơn. Năm 2003, Lo và Burkhart đã phát triển khâu chóp xoay kĩ thuật hai hàng qua nội soi, mở ra một kỉ nguyên mới trong điều trị bệnh lý này 32. Cùng với sự phát triển của dụng cụ nội soi khớp, kĩ thuật khâu chóp xoay hai hàng có nhiều cải tiến.
- Kĩ thuật khâu tạo bởi hai hàng chỉ neo, hàng trong các mỏ neo được đặt sát bờ bề mặt sụn khớp của chỏm xương cánh tay và hàng thứ hai bên ngoài được đặt dọc theo bờ ngồi của nơi bám chóp xoay dọc theo củ lớn xương cánh tay.
- Trong kĩ thuật khâu chóp xoay hai hàng kinh điển, hàng chỉ neo trong khâu gân bằng các mũi khâu chữ U, hàng chỉ neo ngoài khâu gân bằng các mũi đơn giản. Sau khi buộc chỉ, các nút chỉ đều cắt, khơng có sự liên kết giữa hai hàng chỉ neo khâu gân.
- Kĩ thuật khâu hai hàng tương đương khâu xuyên xương hay kĩ thuật khâu bắc cầu tạo sự liên kết giữa hai hàng neo khâu gân, giúp phục hồi tốt hơn diện bám chóp xoay, tăng lực ép giữa gân chóp xoay và xương. Hàng chỉ neo trong sau khi khâu gân bằng các mũi chữ U được liên kết với hàng ngoài bằng chôn chỉ. Với hàng chỉ neo trong, các mũi chỉ khâu có thể buộc hoặc khơng sử dụng nút buộc.
Hình 1.19. Kỹ thuật khâu chóp xoay
“Nguồn: Rockwood and Matsen’s The Shoulder 2018”33
1.6.2.5. Quá trình lành gân khi khâu vào xương xốp và vào vỏ xương.
Từ lâu, việc khâu gân đính vào trong xương đã được thực hiện trong nhiều phẫu thuật khác nhau. Đối với chóp xoay, kỹ thuật khâu gân vào trong xương xốp của MC Laughlin được xem như là kinh điển trong suốt nhiều năm. St Pierre P và cộng sự lại nghĩ rằng việc khâu gân vào vỏ xương hay xương xốp là như nhau 34
. Kết quả nghiên cứu trên dê của nhóm nghiên cứu đã cho thấy: Kết quả sau 6 tuần khâu gân, ở nhóm 1 là nhóm khâu gân qua đường hầm ở xương xốp cho thấy đã có tế bào gân trưởng thành và sống trong đường hầm 5mm. Nhóm 2 là nhóm gân được đính vào vỏ xương như kiểu khâu qua nội soi hiện nay, cũng cho thấy có mơ gân trưởng thành, mơ sợi có mạch máu nuôi xuất phát từ tế bào trung mô tủy xương.
Ở tuần lễ thứ 12, cả hai nhóm, gân đều áp chặt với xương với sự phát triển mô sợi thẳng hàng một cách thẳng góc bên trong các xương non mới hình thành.
Ở tuần lễ thứ 6, lực làm đứt gân ở nhóm 2 là 465N và 503N cho nhóm 1. Các gân đều bị đứt ở phía trên chỗ bám vào xương, khơng có sự khác biệt về lực gây đứt gân ở hai nhóm.
Ở tuần lễ thứ 12, lực gây đứt cho nhóm 1 và 2 lần lượt là 824N và 715N. Tương tự như vậy cũng khơng có sự khác biệt về lực gây đứt giữa hai nhóm gân cũng đứt ở phần phía trên nơi tiếp xúc với xương. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lực cần gây đứt của nhóm 6 tuần và 12 tuần. Từ đó tác giả đưa ra các kết luận như sau:
- Sự lành gân khi gân được khâu vào đường hầm xương xốp hay trên mặt vỏ xương là tương đương nhau.
- Sự tiến triển lành gân vào xương bằng các sợi collagen giống như sợi Sharpey của gân bình thường bám vào xương.
- Có sự tăng chịu lực và độ cứng của gân theo thời gian.
Đây là cơ sở cho việc phát triển kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi với các loại chỉ neo trong những thập kỷ gần đây.
1.6.3. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay
Nghiên cứu trên xác của Meyer và cộng sự cho thấy các đường vào của nội soi khớp vai là an toàn và khơng làm tổn tương bó mạch thần kinh ngoại trừ tĩnh mạch đầu và đường vào ở vị trí 5 giờ (thường dùng cho trật khớp vai) 35
.
Marmor, Tăng Hà Nam nh và cộng sự tổng kết các biến chứng của phẫu thuật nội soi chi trên bao gồm 364 ca nội soi tiền cứu được thực hiện bởi 50 phẫu thuật viên trong đó có 12 ca có biến chứng về dụng cụ, 3 trường hợp chảy máu sau mổ và 1 ca bị xẹp phổi, 9 ca đổi phương pháp mổ do khó khăn về kỹ thuật và nội soi chỉ dùng để chẩn đốn. Sau 1 tháng có 5/133 ca có biến
chứng bao gồm 1 ca liên quan đến gây mê, 1 ca bị chảy máu, 1 dị dịch khớp, hai ca cứng khớp. Khơng có tổn thương thần kinh hay nhiễm trùng. Hai biến chứng quan trọng là thần kinh và nhiễm trùng gần như không thấy 36. Weber đã ghi nhận các biến chứng nội soi khớp vai gồm tổn thương một phần đám rối thần kinh cánh tay do kéo dãn, thoát dịch trong lúc mổ ra các mô xung quanh, cứng khớp vai sau mổ, tổn thương gân do thầy thuốc tạo ra, tạo hình mỏm cùng chưa đạt, gãy xương, rách chóp xoay trở lại, gãy dụng cụ mỏ neo 37
.
1.7. Sơ lƣợc các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc gần đây
- Năm 2014, tác giả Tăng Hà Nam nh nghiên cứu trên 144 người bệnh rách chóp xoay được phẫu thuật khâu gân chóp xoay qua nội soi đã có 46,53% khớp vai rất tốt, 46,53% tốt, tổng cộng kết quả từ tốt đến rất tốt chiếm 93,06%, kết quả trung bình có 6,94%, khơng có trường hợp nào xấu đi sau mổ 8.
- Năm 2020, Nguyễn Phú Tiến trong nghiên cứu của mình trên 67 bệnh nhân được chẩn đốn rách chóp xoay khớp vai, đã được phẫu thuật và theo dõi tại bệnh viện Việt Đức từ ngày 01/5/2019 đến 29/2/2020 cho thấy Điểm UCLA trung bình sau phẫu thuật là 32,45 thuộc nhóm xếp loại tốt. Chức năng khớp vai sau mổ từ tốt đến rất tốt đạt 95,5%, không có trường hợp nào xấu đi sau mổ 38.
- Hoàng Minh Thắng trong nghiên cứu của mình năm 2020 trên 31 trường hợp được chẩn đốn rách chóp xoay khớp vai và được phẫu thuật khâu chóp xoay rách qua nội soi khớp vai bằng kĩ thuật hai hàng tại bệnh viện Hữu Việt Đức cũng cho kết quả chức năng khớp vai sau mổ đạt từ mức tốt trở trên chiếm 87,1% với điểm UCL trung bình sau mổ là 30,339.
- Năm 2007, Franceschi F nghiên cứu 60 người bệnh rách chóp xoay trong đó có 30 bệnh nhân khâu chóp xoay bằng kỹ thuật 1 hàng, 30 bệnh nhân bằng kĩ thuật hai hàng với thời gian theo dõi trung bình 24 tháng, điểm UCLA
trung bình 33,1 40 .
- Tương tự như vậy, năm 2020, Ashutosh Vikram và Kumar Anshuman trong nghiên cứu của mình trên 40 bệnh nhân rách chóp xoay ( 27 nam và 13 nữ ) cho thấy chức năng khớp vai sau mổ tính theo thang điểm UCL có