“Nguồn: Ảnh chụp từ phẫu thuật”
dạng 30 độ, đưa trước 30º và xoay trong 30º trong 2 - 6 tuần tùy theo kích thước vết rách.
2.2.3.4. Chương trình phục hồi chức năng sau mổ
Chương trình phục hồi chức năng sau mổ chúng tôi áp dụng là chương trình tập phục hồi chức năng của tác giả Cohen 42
(Phụ lục 3).
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị
Khám lại người bệnh tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng sau mổ nhằm mục đích theo dõi, đánh giá, hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật bởi vì ở giai đoạn sớm, việc đánh giá chức năng khớp vai còn bị hạn chế do người bệnh đang trong quá trình tập phục hồi chức năng. Nội dung đánh giá gồm mức độ đau, hoạt động hàng ngày, tầm hoạt động, cơ lực và sự hài lòng sau phẫu thuật theo thang điểm chức năng khớp vai của đại học California, Los Angeles (The University of California - Los Angeles Shoulder Scale) - UCLA (Phụ lục 4).
2.2.5. Phương pháp xử lí số liệu
- Xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0
- Sử dụng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn mơ tả cho biến định lượng. Với biến tuân theo quy luật phân bố chuẩn, sử dụng T test khi so sánh 2 giá trị trung bình, NOV test khi so sánh các trung bình ( >2). Với biến không tuân theo quy luật phân bố chuẩn, sử dụng Mann- Whitney test so sánh hai giá trị trung bình, Kruskal Wallis test để so sánh các giá trị trung bình ( >2) .
- Các test này được kiểm định với mức khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật thông qua hội đồng chuyên môn của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng đề cương của Trường Đại học Y Hà Nội.
- Các bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật về thơng tin cá nhân. Những bệnh nhân này đều được trình bày rõ mục đích của nghiên cứu cũng như những thăm khám và các xét nghiệm cận lâm sàng sẽ thực hiện trước mổ.
- Kết quả nghiên cứu được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học, được sự đồng thuận của cơ sở nghiên cứu và cơ sở đào tạo.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Đ c điểm về giới tính
Biểu đồ 3.1. Đ c điểm phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
- Nhóm nghiên cứu có 18 nữ chiếm 55%, 15 nam chiếm 45%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,2.
45%
55% Nam
3.1.2. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu
Biểu đồ 3.2. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
- Tuổi trung bình của nhóm BN là 60 ( lớn nhất là 80, nhỏ nhất là 36). - Tuổi trung bình của nam là 58,5 ( lớn nhất là 80, nhỏ nhất là 36). - Tuổi trung bình của nữ là 61,2 (lớn nhất là 80, nhỏ nhất 38).
58,5 61,2 60 57 57,5 58 58,5 59 59,5 60 60,5 61 61,5 Nam Nữ Cả nhóm
3.1.3. Thương tổn chóp xoay của nhóm nghiên cứu
3.1.3.1. Phân bố nhóm nghiên cứu theo vai tổn thương.
Biểu đồ 3.3. Phân bố nhóm nghiên cứu theo vai bị tổn thương
Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân đều tổn thương ở vai phải, chiếm 87,9%. 87,9%
12,1%
Vai phải Vai trái
3.1.3.2. Mức độ co rút gân gân của nhóm nghiên cứu.
Biểu đồ 3.4: Phân bố mức độ co rút gân của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
- Đa số người bệnh có co rút gân cơ chóp xoay độ II (57,6%), độ I và độ III tương đương nhau chiếm 21,2%.
21,2% 57,6% 21,2% Độ 1 Độ 2 Độ 3
3.1.3.3. Phân bố nhóm nghiên cứu theo kích thước gân rách.
Biểu đồ 3.5. Phân bố nhóm nghiên cứu theo kích thước gân rách
Nhận xét:
- Chủ yếu người bệnh trong nhóm nghiên cứu có rách chóp xoay từ vừa đến lớn chiếm 93,9%. Chỉ có 6,1% người bệnh rách rất lớn. 45,4% 48,5% 6,1% Rách vừa Rách lớn Rách rất lớn Rách vừa Rách lớn Rách rất lớn
3.1.3.4. Phân bố nhóm nghiên cứu theo hình thái gân rách
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo hình thái gân rách
Hình thái gân rách Số lƣợng Tỷ lệ % Rách hình chữ C 24 72,7 Rách hình chữ U 4 12,1 Rách hình chữ L 5 15,2 Rách rất lớn 0 0 Nhận xét:
- Rách chóp xoay hình chữ C chiếm tỷ đa số (72,7%), tiếp đến là rách chữ L (15,2%), rách chữ U (12,1%).
3.1.3.5. Các tổn thương kèm theo rách chóp xoay khớp vai.
Bảng 3.2. Các tổn thương kèm theo rách chóp xoay khớp vai
Tổn thƣơng kèm theo Số lƣợng
Rách sụn viền 5
Rách đầu dài gân cơ nhị đầu 0
Trật gân nhị đầu 0
Viêm màng hoạt dịch khớp vai 33
Nhận xét:
- Có 5/33 người bệnh có tổn thương sụn viền kèm và được khâu phục hồi sụn viền, trong đó có 4 bệnh nhận rách sụn viền trên từ trước ra sau, 1 bệnh nhân rách sụn viền phía trước
- 33/33 người bệnh có tổn thương viêm màng hoạt dịch khớp vai, khơng có bệnh nhân nào có tổn thương gần nhị đầu kèm theo.
3.2. Kết quả điều trị
3.2.1. Diễn biến gần sau mổ
3.2.1.1. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ
Biểu đồ 3.6. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ ( ngày)
Nhận xét:
- Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 5,6 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 11 ngày.
3 5,6 11 0 2 4 6 8 10 12
Min Trung bình Max
3.2.1.2. Biến chứng thường gặp sau mổ
Bảng 3.3.Các biến chứng thường g p sau mổ.
Biến chứng Tỉ lệ
Thoát dịch ra phần mềm quanh khớp vai 33/33
Tổn thương mạch máu, thần kinh 0/33
Nhiễm trùng khớp vai 0/33
Nhận xét:
- Tất cả bệnh nhân đều có phù nề và thốt dịch ra phần mềm quanh khớp vai sau mổ.
- Không ghi nhận trường hợp nào có tổn thương mạch máu, thần kinh hay nhiễm trùng sau mổ.
3.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ.
3.2.2.1. Điểm UCLA trung bình trước và sau mổ.
Biểu đồ 3.7. Điểm UCL trung bình trước và sau mổ
Nhận xét:
- Điểm UCLA của bệnh nhân tăng dần và chức năng khớp vai trung bình cải thiện rõ rệt ở các thời điểm khám lại sau mổ. Tại thời điểm 6 tháng sau mổ thì chức năng khớp vai của các các bệnh nhân đạt mức tốt.
9,4 25,2 30,7 0 10 20 30 40
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
3.2.2.2. Phân loại chức năng khớp vai theo điểm UCLA trước và sau mổ.
Biểu đồ 3.8: Phân loại chức năng khớp vai trước và sau mổ dựa trên điểm UCL .
Nhận xét:
- Phân bố chức năng khớp vai tốt dần lên theo thời gian
- Ở thời điểm 6 tháng sau mổ có 30/33 bệnh nhân (90,9%) có chức năng khớp vai từ tốt trở lên, trong đó có 6 bệnh nhân (18,2%) có chức năng khớp vai rất tốt và khơng có bệnh nhân nào có chức năng khớp vai xấu. 24 23 3 33 3 0 0 5 10 15 20 25 30 35
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
Rất tốt Tốt Trung bình Xấu
3.2.2.3. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA giữa nam và nữ
Biểu đồ 3.9. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCL giữa nam và nữ
Nhận xét:
- Điểm trung bình UCL chức năng khớp vai sau mổ giữa nam và nữ xấp xỉ nhau và tăng dần sau mổ.
- Sau mổ 6 tháng chức năng khớp vai trung bình cả 2 giới đều đạt mức tốt. 10,3 24,3 30 8,6 26,4 31,5 0 5 10 15 20 25 30 35
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
Nam Nữ
3.2.2.4. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA giữa các nhóm tuổi.
Biểu đồ 3.10. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCL giữa các nhóm tuổi.
Nhận xét:
- Điểm trung bình UCL của người bệnh giữa các nhóm tuổi khác nhau đều tăng dần so với trước mổ và ở các thời điểm khám lại theo thời gian. 7,3 9 10,3 9,3 25,3 24,4 26,2 24,9 32,5 31 30,7 29,9 0 5 10 15 20 25 30 35
<45 tuổi 45-54 tuổi 55- 64 tuổi > 64 tuổi
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
3.2.2.5. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA giữa các mức độ co rút gân chóp xoay.
Biểu đồ 3.11. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCL giữa các mức độ co rút gân chóp xoay.
Nhận xét:
- Điểm trung bình UCL của người bệnh theo các mức độ co rút gân xấp xỉ nhau và tăng dần ở các thời điểm khám lại.
- Ở thời điểm 6 tháng sau mổ chức năng khớp vai giữa các nhóm bệnh nhân có độ co rút gân khác nhau đều đạt ở mức tốt.
8,7 24,9 30,9 9,6 25,4 30,7 9,4 25,3 30,4 Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Độ III Độ II Độ I
3.2.2.6. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA của nhóm rách chóp xoay hình chữ C và nhóm các hình thái khác.
Biểu đồ 3.12. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCL của nhóm rách chóp xoay hình chữ C và nhóm các hình thái khác.
Nhận xét:
- Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, điểm UCL trung bình sau mổ xấp xỉ nhau và tăng dần sau mổ giữa các hình thái rách chóp xoay.
- Ở thời điểm 6 tháng sau mổ chức năng khớp vai giữa các nhóm bệnh nhân có hình thái rách khác nhau đều đạt ở mức tốt.
8,8 24,6 30,3 11 27 31,9
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
Các kiểu rách khác Rách chữ C
3.2.2.7. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA của nhóm rách chóp xoay vừa và nhóm rách chóp xoay lớn, rất lớn.
Bảng 3.4. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA của nhóm rách chóp xoay vừa và nhóm rách chóp xoay lớn, rất lớn.
Nhóm Số lượng Điểm UCLA trung bình sau mổ 3 tháng Điểm UCLA trung bình sau mổ 6 tháng Rách chóp xoay vừa 15 24,9±2,3 30,1±2,4 Rách chóp xoay lớn, rất lớn 18 25,6±3,4 31,2±2,5 Nhận xét:
- Điểm UCL trung bình giữa nhóm người bệnh có kích thước rách chóp xoay vừa và nhóm rách lớn, rất lớn xấp xỉ nhau và tăng dần giữa các thời điểm khám lại sau mổ.
- Ở thời điểm 6 tháng sau mổ chức năng khớp vai giữa các nhóm bệnh nhân có kích thước rách khác nhau đều đạt ở mức tốt.
3.2.2.8. Chức năng khớp vai viền theo thang điểm UCLA của nhóm rách chóp xoay đơn thuần và nhóm có tổn thương sụn viền.
Biểu đồ 3.13. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCL của nhóm rách chóp xoay đơn thuần và nhóm có tổn thương sụn viền.
Nhận xét:
- Điểm UCL trung bình giữa các nhóm có tổn thương sụn viền kèm theo và rách chóp xoay đơn thuần xấp xỉ nhau và tăng dần sau mổ. - Ở thời điểm 6 tháng sau mổ chức năng khớp vai giữa các nhóm bệnh
nhân có rách chóp xoay đơn thuần và nhóm có tổn thương sụn viền kèm theo đều đạt ở mức tốt. 9,2 26,8 31,2 9,4 25 30,6 0 5 10 15 20 25 30 35
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
Có tổn thương sụn viên Rách chóp xoay đơn thuần
Chƣơng 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu.
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60±10,8 lớn nhất là 80, nhỏ nhất là 36 tuổi. Tuổi trung bình của nam là 58,5±10,8 lớn nhất là 80, nhỏ nhất là 36. Tuổi trung bình của nữ là 61,2 ±11,9 lớn nhất là 80, nhỏ nhất là 38. Tuổi trung bình của người bệnh trong nghiên cứu của Nguyễn Phú Tiến38 năm 2020 và Tăng Hà Nam nh8 năm 2014 trong các nghiên cứu của mình lần lượt là 55.5 ± 10.2 và 53,6±9,2. Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer 1972, 1983 cho thấy các vi chấn thương lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay trượt trong khoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trước mỏm cùng và dưới khớp cùng - địn tạo nên hiện tượng thối hóa gân cùng với sự giảm tưới máu dẫn tới rách gân chóp xoay 43,44
. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số người bệnh đều nằm trong độ tuổi từ 45 trở lên (chiếm tới 87,9%), tất cả các bệnh nhân này đều khơng có tiền sử chấn thương rõ ràng triệu chứng đến khám đều là đau và hạn chế vận động khớp vai kéo dài. Trong khi đó, cả 4/33 trường hợp của nhóm nghiên cứu dưới 45 tuổi (12,1%) đều đến khám với lý do đau khớp vai sau chấn thương. Kết quả này phù hợp với cơ chế bệnh sinh của bệnh lý rách chóp xoay 4,12,14.
Về đặc điểm giới tính trong nghiên cứu của chúng tơi có 18 nữ và 15 nam, tỷ lệ nữ/nam là 1,2. Trong nghiên cứu của mình năm 2014 trên 144 bệnh nhân, tác giả Tăng Hà Nam nh ghi nhận tỉ lệ nữ/nam là 1,3 8. Cũng tương tự như vậy theo tác giả Joo Han Oh, trong nghiên cứu của mình trên 177 bệnh nhân ( 96 nữ và 81 nam) cũng ghi nhận tỉ lệ nữ/nam là 1,39 45. Tuy nhiên một số tác
giả lại ghi nhận tỉ lệ gặp ở nam nhiều hơn nữ như của Nguyễn Phú Tiến tỉ lệ nam/ nữ là 1,39 38. F. lan Barber, Peter L.C. Lapner cũng đều ghi nhận giới nam nhiều hơn giới nữ trong các nghiên cứu của mình 46,47. Như vậy tỉ lệ giới tính trong bệnh lý rách chóp xoay thay đổi tùy từng quần thể khác nhau và giới tính khơng phải là một yếu tố nguy cơ của rách chóp xoay.
Người bệnh tổn thương vai bên phải là chủ yếu chiếm 87,9%. Kết quả này được lý giải do tỷ lệ thuận tay phải trong cộng đồng chiếm đa số. Vì trong cơng việc cũng như sinh hoạt hàng ngày, cường độ hoạt động vai thuận lớn hơn vai không thuận, vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều hơn dẫn tới tổn thương chóp xoay và ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng của chi trên nói chung. Trong nghiên cứu của mình, thì tác giả Yamamoto.A cùng cộng sự cũng ghi nhận tay thuận là yếu tố nguy cơ của bệnh lý rách chóp xoay 48
. Đánh giá kích thước rách chóp xoay qua nội soi bằng cách đo khoảng cách của 2 bờ chóp xoay rách tại vị trí rách rộng nhất. Trong nghiên cứu của chúng tơi, đa số trường hợp rách chóp xoay kích thước từ vừa đến rách lớn, chiếm tới 93,9%, rách rất lớn (kích thước đường rách trên 5 cm) chỉ có 2 trường hợp (6,1%). Trong nghiên cứu của mình năm 2020, Hồng Minh Thắng cũng cho thấy đa số trường hợp rách chóp xoay trong nhóm nghiên cứu đều là rách vừa và rách lớn 96,8%, điều này phù hợp với tiểu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu là những bệnh nhân có rách chóp xoay và khâu phục hồi được hồn tồn chóp xoay trong mổ, khi mà những bệnh nhân có tổn thương rách rất lớn chóp xoay thường ít khâu phục hồi được hồn tồn chóp xoay hơn các nhóm bệnh nhân có tổn thương rách chóp xoay bé hơn39
. Việc xác định hình thái rách nội soi khớp vai đóng vai trị quan trọng trong việc đưa ra cách thức khâu phục hồi chóp xoay, vị trí đặt neo, dự kiến các mũi khâu gân. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi có tỷ lệ các hình thái
rách chóp xoay chữ C chiếm đa số là 72,7% tiếp theo là kiểu rách chữ U và L lần lượt là 15,2% và 12,1%. Cũng theo tác giả Burkhart trong nghiên cứu của mình cũng ghi nhận tỷ lệ rách chóp xoay hình chữ C chiếm đa số là 40% tiếp theo là kiểu rách chữ L và chữ U là 30% và 15% 49 . Trong đó, rách kiểu chữ C được coi là loại rách đơn giản, dễ dàng khâu phục hồi được hoàn toàn phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu do đó chiếm tỉ lệ cao nhất. Đối với kiểu rách chữ L hoặc chữ U để khâu phục hồi chóp xoay thường phải sử dụng các mũi khâu khép mép bên để chuyển về kiểu rách chữ C đơn giản và khơng phải trường hợp nào cũng có thể khâu phục hồi được