Nhận xét:
- Điểm UCLA của bệnh nhân tăng dần và chức năng khớp vai trung bình cải thiện rõ rệt ở các thời điểm khám lại sau mổ. Tại thời điểm 6 tháng sau mổ thì chức năng khớp vai của các các bệnh nhân đạt mức tốt.
9,4 25,2 30,7 0 10 20 30 40
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
3.2.2.2. Phân loại chức năng khớp vai theo điểm UCLA trước và sau mổ.
Biểu đồ 3.8: Phân loại chức năng khớp vai trước và sau mổ dựa trên điểm UCL .
Nhận xét:
- Phân bố chức năng khớp vai tốt dần lên theo thời gian
- Ở thời điểm 6 tháng sau mổ có 30/33 bệnh nhân (90,9%) có chức năng khớp vai từ tốt trở lên, trong đó có 6 bệnh nhân (18,2%) có chức năng khớp vai rất tốt và khơng có bệnh nhân nào có chức năng khớp vai xấu. 24 23 3 33 3 0 0 5 10 15 20 25 30 35
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
Rất tốt Tốt Trung bình Xấu
3.2.2.3. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA giữa nam và nữ
Biểu đồ 3.9. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCL giữa nam và nữ
Nhận xét:
- Điểm trung bình UCL chức năng khớp vai sau mổ giữa nam và nữ xấp xỉ nhau và tăng dần sau mổ.
- Sau mổ 6 tháng chức năng khớp vai trung bình cả 2 giới đều đạt mức tốt. 10,3 24,3 30 8,6 26,4 31,5 0 5 10 15 20 25 30 35
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
Nam Nữ
3.2.2.4. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA giữa các nhóm tuổi.
Biểu đồ 3.10. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCL giữa các nhóm tuổi.
Nhận xét:
- Điểm trung bình UCL của người bệnh giữa các nhóm tuổi khác nhau đều tăng dần so với trước mổ và ở các thời điểm khám lại theo thời gian. 7,3 9 10,3 9,3 25,3 24,4 26,2 24,9 32,5 31 30,7 29,9 0 5 10 15 20 25 30 35
<45 tuổi 45-54 tuổi 55- 64 tuổi > 64 tuổi
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
3.2.2.5. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA giữa các mức độ co rút gân chóp xoay.
Biểu đồ 3.11. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCL giữa các mức độ co rút gân chóp xoay.
Nhận xét:
- Điểm trung bình UCL của người bệnh theo các mức độ co rút gân xấp xỉ nhau và tăng dần ở các thời điểm khám lại.
- Ở thời điểm 6 tháng sau mổ chức năng khớp vai giữa các nhóm bệnh nhân có độ co rút gân khác nhau đều đạt ở mức tốt.
8,7 24,9 30,9 9,6 25,4 30,7 9,4 25,3 30,4 Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Độ III Độ II Độ I
3.2.2.6. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA của nhóm rách chóp xoay hình chữ C và nhóm các hình thái khác.
Biểu đồ 3.12. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCL của nhóm rách chóp xoay hình chữ C và nhóm các hình thái khác.
Nhận xét:
- Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, điểm UCL trung bình sau mổ xấp xỉ nhau và tăng dần sau mổ giữa các hình thái rách chóp xoay.
- Ở thời điểm 6 tháng sau mổ chức năng khớp vai giữa các nhóm bệnh nhân có hình thái rách khác nhau đều đạt ở mức tốt.
8,8 24,6 30,3 11 27 31,9
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
Các kiểu rách khác Rách chữ C
3.2.2.7. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA của nhóm rách chóp xoay vừa và nhóm rách chóp xoay lớn, rất lớn.
Bảng 3.4. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA của nhóm rách chóp xoay vừa và nhóm rách chóp xoay lớn, rất lớn.
Nhóm Số lượng Điểm UCLA trung bình sau mổ 3 tháng Điểm UCLA trung bình sau mổ 6 tháng Rách chóp xoay vừa 15 24,9±2,3 30,1±2,4 Rách chóp xoay lớn, rất lớn 18 25,6±3,4 31,2±2,5 Nhận xét:
- Điểm UCL trung bình giữa nhóm người bệnh có kích thước rách chóp xoay vừa và nhóm rách lớn, rất lớn xấp xỉ nhau và tăng dần giữa các thời điểm khám lại sau mổ.
- Ở thời điểm 6 tháng sau mổ chức năng khớp vai giữa các nhóm bệnh nhân có kích thước rách khác nhau đều đạt ở mức tốt.
3.2.2.8. Chức năng khớp vai viền theo thang điểm UCLA của nhóm rách chóp xoay đơn thuần và nhóm có tổn thương sụn viền.
Biểu đồ 3.13. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCL của nhóm rách chóp xoay đơn thuần và nhóm có tổn thương sụn viền.
Nhận xét:
- Điểm UCL trung bình giữa các nhóm có tổn thương sụn viền kèm theo và rách chóp xoay đơn thuần xấp xỉ nhau và tăng dần sau mổ. - Ở thời điểm 6 tháng sau mổ chức năng khớp vai giữa các nhóm bệnh
nhân có rách chóp xoay đơn thuần và nhóm có tổn thương sụn viền kèm theo đều đạt ở mức tốt. 9,2 26,8 31,2 9,4 25 30,6 0 5 10 15 20 25 30 35
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
Có tổn thương sụn viên Rách chóp xoay đơn thuần
Chƣơng 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu.
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60±10,8 lớn nhất là 80, nhỏ nhất là 36 tuổi. Tuổi trung bình của nam là 58,5±10,8 lớn nhất là 80, nhỏ nhất là 36. Tuổi trung bình của nữ là 61,2 ±11,9 lớn nhất là 80, nhỏ nhất là 38. Tuổi trung bình của người bệnh trong nghiên cứu của Nguyễn Phú Tiến38 năm 2020 và Tăng Hà Nam nh8 năm 2014 trong các nghiên cứu của mình lần lượt là 55.5 ± 10.2 và 53,6±9,2. Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer 1972, 1983 cho thấy các vi chấn thương lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay trượt trong khoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trước mỏm cùng và dưới khớp cùng - địn tạo nên hiện tượng thối hóa gân cùng với sự giảm tưới máu dẫn tới rách gân chóp xoay 43,44
. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số người bệnh đều nằm trong độ tuổi từ 45 trở lên (chiếm tới 87,9%), tất cả các bệnh nhân này đều khơng có tiền sử chấn thương rõ ràng triệu chứng đến khám đều là đau và hạn chế vận động khớp vai kéo dài. Trong khi đó, cả 4/33 trường hợp của nhóm nghiên cứu dưới 45 tuổi (12,1%) đều đến khám với lý do đau khớp vai sau chấn thương. Kết quả này phù hợp với cơ chế bệnh sinh của bệnh lý rách chóp xoay 4,12,14.
Về đặc điểm giới tính trong nghiên cứu của chúng tơi có 18 nữ và 15 nam, tỷ lệ nữ/nam là 1,2. Trong nghiên cứu của mình năm 2014 trên 144 bệnh nhân, tác giả Tăng Hà Nam nh ghi nhận tỉ lệ nữ/nam là 1,3 8. Cũng tương tự như vậy theo tác giả Joo Han Oh, trong nghiên cứu của mình trên 177 bệnh nhân ( 96 nữ và 81 nam) cũng ghi nhận tỉ lệ nữ/nam là 1,39 45. Tuy nhiên một số tác
giả lại ghi nhận tỉ lệ gặp ở nam nhiều hơn nữ như của Nguyễn Phú Tiến tỉ lệ nam/ nữ là 1,39 38. F. lan Barber, Peter L.C. Lapner cũng đều ghi nhận giới nam nhiều hơn giới nữ trong các nghiên cứu của mình 46,47. Như vậy tỉ lệ giới tính trong bệnh lý rách chóp xoay thay đổi tùy từng quần thể khác nhau và giới tính khơng phải là một yếu tố nguy cơ của rách chóp xoay.
Người bệnh tổn thương vai bên phải là chủ yếu chiếm 87,9%. Kết quả này được lý giải do tỷ lệ thuận tay phải trong cộng đồng chiếm đa số. Vì trong cơng việc cũng như sinh hoạt hàng ngày, cường độ hoạt động vai thuận lớn hơn vai không thuận, vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều hơn dẫn tới tổn thương chóp xoay và ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng của chi trên nói chung. Trong nghiên cứu của mình, thì tác giả Yamamoto.A cùng cộng sự cũng ghi nhận tay thuận là yếu tố nguy cơ của bệnh lý rách chóp xoay 48
. Đánh giá kích thước rách chóp xoay qua nội soi bằng cách đo khoảng cách của 2 bờ chóp xoay rách tại vị trí rách rộng nhất. Trong nghiên cứu của chúng tơi, đa số trường hợp rách chóp xoay kích thước từ vừa đến rách lớn, chiếm tới 93,9%, rách rất lớn (kích thước đường rách trên 5 cm) chỉ có 2 trường hợp (6,1%). Trong nghiên cứu của mình năm 2020, Hồng Minh Thắng cũng cho thấy đa số trường hợp rách chóp xoay trong nhóm nghiên cứu đều là rách vừa và rách lớn 96,8%, điều này phù hợp với tiểu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu là những bệnh nhân có rách chóp xoay và khâu phục hồi được hồn tồn chóp xoay trong mổ, khi mà những bệnh nhân có tổn thương rách rất lớn chóp xoay thường ít khâu phục hồi được hồn tồn chóp xoay hơn các nhóm bệnh nhân có tổn thương rách chóp xoay bé hơn39
. Việc xác định hình thái rách nội soi khớp vai đóng vai trị quan trọng trong việc đưa ra cách thức khâu phục hồi chóp xoay, vị trí đặt neo, dự kiến các mũi khâu gân. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi có tỷ lệ các hình thái
rách chóp xoay chữ C chiếm đa số là 72,7% tiếp theo là kiểu rách chữ U và L lần lượt là 15,2% và 12,1%. Cũng theo tác giả Burkhart trong nghiên cứu của mình cũng ghi nhận tỷ lệ rách chóp xoay hình chữ C chiếm đa số là 40% tiếp theo là kiểu rách chữ L và chữ U là 30% và 15% 49 . Trong đó, rách kiểu chữ C được coi là loại rách đơn giản, dễ dàng khâu phục hồi được hoàn toàn phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu do đó chiếm tỉ lệ cao nhất. Đối với kiểu rách chữ L hoặc chữ U để khâu phục hồi chóp xoay thường phải sử dụng các mũi khâu khép mép bên để chuyển về kiểu rách chữ C đơn giản và khơng phải trường hợp nào cũng có thể khâu phục hồi được hồn tồn chóp xoay.
Trong q trình phẫu thuật khâu chóp xoay, ngồi kích thước, hình thái rách thì mức độ co rút gân chóp xoay cũng được phẫu thuật viên đặc biệt quan tâm. Mức độ co rút gân chóp xoay góp phần quyết định việc có thể khâu phục hồi diện bám chóp xoay hay khơng. Đánh giá trực tiếp qua nội soi khớp vai, chúng tôi ghi nhận chủ yếu người bệnh có co rút gân chóp xoay độ I và II chiếm 78,8% , độ III chiếm 21,2%. Trong nghiên cứu của mình Hồng Minh Thắng cũng ghi nhận phần lớn người bệnh có co rút gân cơ chóp xoay độ I, II (93,5%), trong đó, độ III chiếm 6,5%39
. Với mức độ co rút độ I, II khả năng giải phóng và di động chóp xoay phục hồi về diện bám gân rất thuận lợi,với những trường hợp co rút gân chóp xoay độ III thì việc giải phóng, di động chóp xoay thực sự khó khăn. Trong mổ để khâu phục hồi được hồn tồn chóp xoay, ngồi việc giải phóng rộng rãi tổ chức xơ dính khoang dưới mỏm cùng vai thì cần phải giải phóng cả bao khớp dưới chóp xoay.
Bên cạnh các tổn thương của chóp xoay thì các tổn thương khác đi kèm của khớp vai cũng cần được phát hiện và xử lý thường gặp như tổn thương sụn viền, tổn thương gân nhị đầu..., nếu không sẽ ảnh ưởng đến kết quả, chức
năng khớp vai sau mổ của bệnh nhân. Nhóm nghiên cứu của chúng tơi có 5/33 trường hợp tổn thương sụn viền kèm theo trong đó có 4 trường hợp tổn thương sụn viện trên từ trước ra sau và 1 trường hợp rách chóp xoay kèm tổn thương sụn viền trước và trật vai tái diễn. Tất cả đều được xử lý trong mổ cùng tổn thương rách chóp xoay. Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp tổn thương gân nhị đầu nào.
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay khớp vai.
4.2.1. Thời nằm viện trung bình và các biến chứng thường g p sau mổ.
Nội soi khớp vai ít xâm lấn do đó có thể làm hạn chế tổn thương trong mổ và giảm thời gian nằm viện, tuy nhiên đây cũng là loại phẫu thuật đòi hỏi người mổ phải thành thục về mặt kỹ năng. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 5,6 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 11 ngày. Như vậy trung bình sau mổ chưa đến 1 tuần người bệnh có thể ra viện và tự tập phục hồi chức năng theo hướng dẫn tại nhà hoặc trung tâm phục hồi chức năng ở địa phương.
Khi thao tác trong một phẫu trường nhỏ, nhiều dụng cụ phẫu thuật được sử dụng cùng lúc nên thời gian phẫu thuật có thể kéo dài và vẫn có những biến chứng có thể xảy ra. Một tình trạng rất hay xảy ra, đó là tình trạng thốt dịch ra phần mềm quanh khớp vai gây sưng to vùng vai, một phần ngực và vùng cổ người bệnh. Tuy nhiên đa phần hiện tượng này sẽ tự hết trong vòng vài ngày đầu tiên. Điều nguy hiểm là việc thốt dịch này có thể gây ra tình trạng tràn dịch màng phổi, trung thất. Tác giả Lee H.C đã báo cáo một số trường hợp bị tràn khí dưới da, phổi, trung thất và tăng áp lực trong phổi gây nguy hiểm tính mạng trong một số trường hợp nội soi tạo khớp vai 50. Tác giả Weber ghi nhận sự thoát dịch khớp vai trong khi làm nội soi nhưng không để lại biến chứng nghiêm trọng 51. Trong nghiên cứu của chúng tơi, sau mổ có 100%
bệnh nhân có hiện tượng thốt dịch qua khớp vai làm sưng nề vùng vai được mổ. Tuy nhiên tất cả bệnh nhân đều giảm bớt phù nề trong vịng 1-3 ngày sau mổ và khơng có trường hợp nào bị chèn ép khoang hay chèn ép trung thất. Chúng tôi hạn chế biến chứng này bằng duy trì áp lực bơm nước 50-60 mmHg, không tăng áp lực quá cao. Tuy nhiên, với áp lực bơm nước thấp, chảy máu sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật. Để giải quyết vấn đề này chúng tôi cố gắng cầm máu tốt trong mổ và phối hợp với bác sĩ gây mê hạ huyết áp chỉ huy, duy trì huyết áp tâm thu từ 100-110 mmHg. Một số tác giả khuyến cáo việc bảo tồn tối đa mặt dưới bao cơ Delta trong quá trình cắt lọc bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai cũng giúp giảm thoát dịch ra phần mềm. Việc rút ngắn thời gian mổ cũng là yếu tố quan trọng để tránh hiện tượng phù nề khớp vai và các vùng lân cận sau mổ.
Tác giả Meyer và cộng sự nghiên cứu các đường vào nội soi khớp vai cho thấy ngoại trừ đường vào vị trí 5h trong q trình phẫu thuật, cịn lại tất cả các đường khác đều không làm ảnh hưởng đến cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng nếu tuân thủ đúng các mốc giải phẫu 52
. Một nghiên cứu khác của Marmor, Tăng Hà Nam nh cùng các công sự thu nhập số liệu của các phẫu thuật viên từ các nơi gửi về không ghi nhận biến chứng về thần kinh hay mạch máu 36. Như vậy có thể thấy 2 biến chứng nặng là mạch máu,thần kinh rất ít xảy ra và toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sau mổ cũng đều không ghi nhận trường hợp nào có biến chứng mạch máu hay thần kinh.
Nhiễm trùng sau mổ là biến chứng mà tất cả các phẫu thuật viên đều e ngại. Nội soi khớp vai là phẫu thuật ít xâm lấn, nước bơm vào trường mổ khá nhiều và liên tục thay đổi nên biến chứng nhiễm trùng ít xảy ra nhưng vẫn gặp trong y văn. Trong một báo cáo của tác giả Raffy phân tích 13 trường hợp
nhiễm trùng sau mổ mở khâu chóp xoay và đưa ra các nhận xét như sau: đa số vi trùng định danh ra Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus và Propionibacterium species. Tất cả các bệnh nhân đều có đặc điểm chung là có đau, hạn chế vận động khớp vai và đều có bệnh lý nội khoa gây tăng nguy cơ nhiễm trùng toàn thân như đái tháo đường, ung thư hay suy giảm miễn