Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.3. Phương pháp nội soi khâu phục hồi chóp xoay khớp vai
2.2.3.1. Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật
Trang thiết bị.
Bàn mổ chỉnh hình.
Dàn mổ nội soi khớp vai: Đầu camera và bộ xử lý hình ảnh, nguồn sáng và dây sang, đầu đốt, tay cầm, lưỡi bào, mài nội soi, màn hình, đầu thu hình ảnh.
Chuẩn bị dụng cụ.
Các dụng cụ nội soi khớp cơ bản.
Hộp dụng cụ khâu chóp xoay bao gồm: định vị mũi khoan, mũi khoan, taro, kìm vuốt chỉ, que đẩy chỉ, cắt chỉ…
Chỉ neo tự tiêu hoặc chỉ neo titan. Kim tủy sống hoặc kim luồn.
Hình 2.1. Dụng cụ phẫu thuật nội soi
“Nguồn: Ảnh chuẩn bị phẫu thuật” 2.2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. - Khám lại bệnh nhân dưới gây mê.
- Tư thế bệnh nhân: Đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi (Beach chair) hoặc nằm nghiêng treo tay.
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân trong mổ
“Nguồn: Ảnh chuẩn bị phẫu thuật” 2.2.3.3. Nội soi chẩn đoán và điều trị
- Các đường vào trong nội soi khớp vai sẽ được vẽ trên da với bút vẽ. Ống soi sẽ đi vào khớp vai bằng các cổng sau, trước và bên để thám sát trong khớp vai và khoang dưới mỏm cùng, đánh giá rách gân trên gai, dưới gai, dưới vai và gân tròn bé và các thương tổn khác kèm theo bao gồm tổn thương đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp và trong rãnh nhị đầu, sụn viền ổ chảo cánh tay trước dưới, trước trên và tồn bộ phía sau, đánh giá các dây chằng ổ chảo cánh tay trên, giữa, trước dưới và sau dưới qua cổng sau. Dùng cổng sau để đi vào khoang dưới mỏm cùng vai. Ở khoang này, các thương tổn gân chóp xoay, hình dạng mỏm cùng, dây chằng quạ đòn sẽ được đánh giá.
- Cách xác định các cổng vào như sau:
Cổng sau: nằm vị trí 1,5cm phía dưới và 1cm phía trong so với góc sau ngồi của mỏm cùng vai hoặc xác định bằng việc ấn tìm điểm ấn mềm lõm vào sâu nhất vùng sau khớp vai.
Cổng trước: nằm phía ngồi mỏm quạ, xác định bằng kỹ thuật từ ngoài vào trong bằng cách đâm một cây kim từ ngồi đi vào khoảng gian chóp xoay.
Cổng bên: từ điểm nối bờ sau xương địn và gai vai kẻ đường vng góc với MCV và ra bờ ngồi mỏm cùng vai 2-3cm và cũng xác định bằng đâm kim từ ngoài vào trong sao cho kim nằm giữa lỗ rách gân. Cổng sau ngồi : thường dùng cho rách hồn tồn chóp xoay, thay đổi
và thường nằm ngang với bờ sau của lỗ rách gân trên gai, dưới gai, sát bờ ngoài MCV, xác định bằng cách chọc kim từ ngoài vào trong.
Các cổng phụ để đóng neo được xác định bằng cách chọc kim từ ngoài vào sao cho kim nằm đúng vị trí cần đóng neo với góc nghiêng 45 độ. Nội soi chẩn đốn bắt đầu với đường vào khớp vai phía sau. Quan sát và
đánh giá các cấu trúc trong khớp ổ chảo - cánh tay: Đầu dài gân cơ nhị đầu, sụn viền ổ chảo, gân cơ dưới vai ở phía trước, gân cơ trên gai ở phía trên, bao khớp, dây chằng ổ chảo cánh tay.
Lên khoang dưới mỏm cùng vai qua đường vào phía sau, quan sát và đánh giá tình trạng khoang dưới mỏm cùng vai.
Tình trạng túi hoạt dịch khoang dưới MCV, tình trạng chóp xoay. Tình trạng xương mỏm cùng vai và khớp cùng - đòn.
Mở thêm các cổng vào khoang dưới mỏm cùng vai:
- Cổng vào phía bên mỏm cùng vai: để đưa các dụng cụ phẫu thuật dễ dàng tiếp cận được với phần chóp xoay rách khi khâu, mấu động lớn xương cánh tay, phần trước mỏm cùng vai.
Cổng vào phía trước bên mỏm cùng vai dùng để thao tác mài tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai.
Cổng vào phụ dùng hỗ trợ khâu chóp xoay. Xử lý tổn thương:
- Trong khớp ổ chảo cánh tay:
+ Cắt lọc hoặc khâu sụn viền rách
+ Cắt lọc, bảo tồn gân cơ nhị đầu nếu rách dưới 25% thiết diện hoặc cắt điểm bám đầu dài gân nhị đầu nếu rách trên 25% thiết diện hoặc trật
gân nhị đầu.
- Khoang dưới mỏm cùng vai:
+ Cắt lọc, làm sạch hoạt dịch khoang dưới mỏm cùng vai và tổ chức xơ dính nhằm di động chóp xoay.
+ Tạo hình MCV: giải phóng dây chằng cùng quạ nếu có rách dây chằng, mài các chồi xương thối hóa MCV, tạo hình MCV loại II, III.
Hình 2.3. Bộc lộ và tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai
“Nguồn: Ảnh chụp từ phẫu thuật”
+ Đánh giá mức độ di động và giải phóng chóp xoay: gồm giải phóng tổ chức xơ dính khoang dưới mỏm cùng vai, giải phóng bao khớp dưới chóp xoay (nếu cần thiết). Với tổn thương cơ dưới vai: giải phóng gân cơ dưới vai khỏi mỏm quạ, tạo hình mỏm quạ (nếu cần), giải phóng bao khớp trước khỏi cơ dưới vai.
+ Chuẩn bị vị trí khâu chóp xoay: làm sạch diện bám chóp xoay bằng lưỡi bào nội soi, không sử dụng mài xương nhằm tránh mất vỏ xương cứng tại vị trí điểm bám. Đánh giá chất lượng xương chỏm xương cánh tay.
+ Đánh giá hình thái tổn thương chóp xoay để dự kiến các mũi khâu. Với rách chóp xoay kiểu chữ U, L sử dụng các mũi khâu khép bên để tạo hình về kiểu rách chữ C đơn giản.
Hình 2.4. Hình thái rách chóp xoay chữ U, chữ C
“Nguồn: Ảnh chụp từ phẫu thuật”
+ Khâu chóp xoay: sử dụng dụng cụ khâu chóp xoay nội soi qua cổng bên, các mũi khâu cân đối tránh việc gấp nếp chóp xoay tại các mép đường rách tạo thành “tai chó”.
+ Cuối cùng, kiểm tra lại chóp xoay sau khâu có đủ vững chắc hay khơng, bơm rửa và đốt cầm máu kĩ.
Hình 2.5. Chóp xoay được khâu phục hồi
“Nguồn: Ảnh chụp từ phẫu thuật”
dạng 30 độ, đưa trước 30º và xoay trong 30º trong 2 - 6 tuần tùy theo kích thước vết rách.
2.2.3.4. Chương trình phục hồi chức năng sau mổ
Chương trình phục hồi chức năng sau mổ chúng tơi áp dụng là chương trình tập phục hồi chức năng của tác giả Cohen 42
(Phụ lục 3).