1.4.1 Thực trạng
Hình 1.3 Bộ máy y tế tại Việt Nam
Ở Việt Nam hiện nay có 13.508 cơ sở khám chữa bệnh, 300.679 giường, 1.183 bệnh viện công lập, 11.793 Trạm Y tế và bệnh viện tư nhân, 135 bệnh viện hạng I và đặc biệt. Phần lớn các bệnh viện đã áp dụng công nghệ thông tin vào trong bệnh viện nhưng chủ yếu là đơn lẻ qua các đơn vị cung cấp phần mềm để tự triển khai hệ thống công nghệ thông tin cho riêng đơn vị mình.
Bệnh án điện tử cũng đã và đang được triển khai tại các bệnh viện nhưng những bệnh án này đều độc lập và được thiết kế riêng theo nhu cầu bác sĩ mà khơng có tính đồng nhất.
Khi bệnh nhân đến khám tại 1 cơ sở, tồn bộ thơng tin, lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân được lưu trữ trong nội bộ cơ sở đấy. Khi bệnh nhân qua bệnh khác thì tồn bộ quy trình lại được nhập mới, gây lãng phí thời gian và tiền của cho những xét nghiệm, chẩn đốn,..
Sau khi các Thơng tư 46 và 54 được ban hành, Bộ Y tế kì vọng sau năm 2021 các bệnh viện hạng I trở lên sẽ triển khai thành công hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định.
12
Để quyết tâm hóa mục tiêu trên, 6 bệnh viện đã được lựa chọn để triển khai thí điểm trong Dự án “Triển khai bệnh án điện tử tại các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2018 -2020”.
Tuy nhiên, cho đến nay chưa có dự án bệnh án điện tử nào được triển khai hoàn chỉnh, đáp ứng được các yêu cầu của Bộ Y tế. Hầu hết các bệnh viện đã triển khai EMR mới chỉ dừng lại ở mức độ số hóa các loại biểu mẫu trong hồ sơ bệnh án (cấp độ 0-1 trên thang đánh giá mức độ triển khai bệnh án điện tử của tổ chức quốc tế HIMSS). Nếu hệ thống bệnh án điện tử chuẩn hóa được hình thành và triển khai sẽ mang lại giá trị to lớn cho cộng động cũng như mở rộng việc phát triển y tế trên phạm vi toàn cầu.
1.4.2 Ưu điểm của hồ sơ sức khỏe điện tử so với hồ sơ bệnh án giấy
EMR đem lại những ưu điểm vượt trội so với hồ sơ bệnh án giấy như sau:
- Xác định và duy trì hồ sơ bệnh nhân: Xác định và duy trì một hồ sơ bệnh nhân duy nhất cho mỗi bệnh nhân.
- Quản lý nhân khẩu học của bệnh nhân: Nắm bắt và duy trì thơng tin nhân khẩu học. Khi thích hợp, dữ liệu phải phù hợp về mặt lâm sàng, báo cáo và theo dõi theo thời gian.
- Quản lý danh sách vấn đề: Tạo và duy trì danh sách vấn đề cụ thể của bệnh nhân. - Quản lý danh sách thuốc: Tạo và duy trì danh sách thuốc dành riêng cho bệnh
nhân.
- Quản lý tiền sử bệnh nhân: Nắm bắt, xem xét và quản lý lịch sử y tế / phẫu thuật, xã hội và gia đình bao gồm nắm bắt các lịch sử tích cực và tiêu cực thích hợp, lịch sử lâm sàng bệnh nhân được báo cáo hoặc có sẵn bên ngồi.
- Quản lý tài liệu lâm sàng và ghi chú: Tạo, thêm, sửa, xác thực khi cần, sao chép hoặc nhập trực tiếp tài liệu lâm sàng và ghi chú.
- Kết hợp tài liệu lâm sàng từ các nguồn bên ngồi.
- Trình bày kế hoạch chăm sóc, hướng dẫn và giao thức: Trình bày hướng dẫn tổ chức chăm sóc bệnh nhân khi thích hợp để hỗ trợ nhập chỉ định và tài liệu lâm sàng.
- Quản lý hướng dẫn, giao thức và kế hoạch chăm sóc dành riêng cho bệnh nhân: Cung cấp các công cụ quản trị cho các tổ chức để xây dựng kế hoạch chăm sóc,
hướng dẫn và giao thức sử dụng trong quá trình lên kế hoạch và chăm sóc bệnh nhân.
- Tạo và ghi lại các hướng dẫn dành riêng cho bệnh nhân: Tạo và ghi lại các hướng dẫn dành riêng cho bệnh nhân liên quan đến các yêu cầu trước và sau thủ thuật và sau xuất viện.
1.4.3 Văn bản pháp lý hiện nay về bệnh án điện tử
Các văn bản, thông tư pháp luật là cơ sở hỗ trợ xây dựng và phát triển bệnh án điện tử của Bộ Y tế:
- Thông tư 46/2018/TT-BYT quy định việc lập, sử dụng và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh
- Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án
- Thông tư 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 thông tư về sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
- Căn cứ Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã được sửa đổi, bổ sung một số Điều theo Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014
- Quyết định 4210/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2017 quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh tốn chi phí KCB BHYT
- Quyết định 831/QĐ-BYT ngày 11 tháng 3 năm 2017, Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân EHR
- Thông tư số 54/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 về ban hành bộ tiêu chí ứng dụng cơng nghệ thơng tin tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Đặc biệt, trong thông tư 46/2018/TT-BYT quy định về hồ sơ bệnh án điện tử, Bộ Y tế quy định về lộ trình lập, sử dụng và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại các cơ sở khám, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động theo quy định của Luật khám, chữa bệnh. Ngoài ra, hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS) và hệ thống thông tin xét nghiệm (LIS) đã được quy định mang tính pháp lý
14