Cấu trúc chính của bệnh án điện tử đặt nền tảng trên SOAP [5], trong đó: S (Subjective signs): Khai thác thông tin từ bệnh nhân.
O (Objective signs): Thăm khám, Cận lâm sàng A (Assessment): Định lượng, chẩn đoán.
P (Plan): Kế hoạch điều trị: chỉ định thuốc, dịch vụ, phẫu thuật thủ thuật.
2.2.1 Khai thác thông tin bệnh nhân
Khai thác thơng tin bệnh nhân là q trình tìm hiểu các thông tin ban đầu về bệnh nhân, giúp hỗ trợ q trình chẩn đốn tốt hơn, bao gồm:
- Thơng tin hành chính (quyết định 831/QĐ-BYT năm 2017) - Lý do khám
- Dị ứng - Bệnh sử
- Tiền sử cá nhân (quyết định 831/QĐ-BYT năm 2017) - Tiền sử gia đình (quyết định 831/QĐ-BYT năm 2017) - Tiền sử phẫu thuật (quyết định 831/QĐ-BYT năm 2017) - Người quan hệ
- Yếu tố nguy cơ (quyết định 831/QĐ-BYT năm 2017)
2.2.2 Khám bệnh (Objective signs)
Theo bộ y tế quy định, có 21 loại mẫu tờ bệnh án dùng để tổng kết bệnh án của bệnh nhân từ khi vào viện cho tới khi ra viện sau đây hiện đang được sử dụng tại các bệnh viện theo các chuyên khoa khác nhau:
1. Bệnh án nội khoa 2. Bệnh án nhi khoa
3. Bệnh án truyền nhiễm
4. Bệnh án Phụ khoa 5. Bệnh án Sản khoa
6. Bệnh án Sơ sinh 7. Bệnh án Tâm thần 8. Bệnh án Da liễu
9. Bệnh án Điều dưỡng-Phục hồi chức năng 10. Bệnh án Huyết học-Truyền máu
11. Bệnh án Ngoại khoa 12. Bệnh án Bỏng 13. Bệnh án Ung bướu 14. Bệnh án Răng Hàm Mặt 15. Bệnh án Tai Mũi Họng 16. Bệnh án Ngoại trú chung 17. Bệnh án Ngoại trú Răng Hàm Mặt 18. Bệnh án Ngoại trú Tai Mũi Họng 19. Bệnh án dùng cho tuyến xã/phường
20. Mẫu bệnh án YHCT Ngoại trú (Ban hành kèm theo Quyết định số 4604/QĐ- BYT ngày 29/11/2010 của Bộ Y tế)
21. Mẫu bệnh án YHT Nội trú (Ban hành kèm theo Quyết định số 4604/QĐ-BYT ngày 29/11/2010 của Bộ Y tế)
2.2.3 Chẩn đoán ( Assessment)
Mỗi bệnh nhân khi nằm viện sẽ có nhiều chẩn đốn như:
• Chẩn đốn của tuyến trước - Chẩn đốn lúc vào viện
• Chẩn đốn cơ thể bệnh theo ICD10-O (O: oncology: ung bướu học)
• Chẩn đốn trước phẫu thuật
• Chẩn đốn sau phẫu thuật
22
2.2.4 Kế hoạch điều trị (Treatment Plan)
Kế hoạch điều trị bao gồm :
+ Phía bác sĩ: đưa các chỉ định chăm sóc, chỉ định thuốc, chỉ định dịch vụ, chỉ định phẫu thuật thủ thuật.
+ Phía điều dưỡng: thực hiện y lệnh
Hỗ trợ quyết định trong bệnh án điện tử sẽ giúp các bác sĩ trong kế hoạch điều trị. SOAP thể hiện rõ nhất lúc bác sĩ khám lâm sàng hàng ngày tại giường bệnh.