Để giải quyết bài tốn trao đổi thơng tin trong nội bộ bệnh viện nói riêng và các hệ thống y tế từ các bệnh viện hay các phịng khám nói chung, thì chuẩn hóa là một điều cực kỳ quan trọng. Trong đó, ba bài tốn cơ bản bao gồm:
- Diễn giải ý nghĩa, nội dung thơng tin trao đổi, - Mơ hình truyền- nhận thông tin giữa các hệ thống.
Một lý do chính khiến EHR được chấp nhận muộn bởi các cơ sở chăm sóc sức khỏe là do thiếu các tiêu chuẩn cụ thể. Dưới đây là các tiêu chuẩn được bộ y tế ở Ấn Độ khuyến nghị sử dụng trong tiêu chuẩn từ vựng, tiêu chuẩn trao đổi nội dung, tiêu chuẩn truyền tải và các tiêu chuẩn lâm sàng khác.
2.4.1 Tiêu chuẩn từ vựng
Danh pháp tiêu chuẩn và bộ mã được sử dụng để mô tả các vấn đề lâm sàng và thủ tục, thuốc men và dị ứng
a) Tên và mã nhận dạng quan sát logic (LOINC®): Mục đích của LOINC® là để tạo điều kiện trao đổi và tổng hợp các kết quả lâm sàng để chăm sóc lâm sàng, kết quả quản lý và nghiên cứu bằng cách cung cấp một bộ mã và tên phổ quát để xác định phòng thí nghiệm và các quan sát lâm sàng khác. Viện Regenstrief Inc., quốc tế tổ chức nghiên cứu tin học và y tế nổi tiếng, duy trì cơ sở dữ liệu LOINC và tài liệu hỗ trợ, và chương trình lập bản đồ RELMA.
b) Phân loại quốc tế về bệnh (ICD10): ICD là tiêu chuẩn quốc tế phân loại chẩn đoán cho tất cả các dịch tễ học nói chung, nhiều mục đích quản lý sức khỏe và sử dụng lâm sàng.
c) Danh pháp y học được hệ thống hóa - Thuật ngữ lâm sàng (SNOMED-CT): là toàn diện thuật ngữ lâm sàng, ban đầu được tạo ra bởi College of American Pathologists (CAP) và được sở hữu, duy trì và phân phối theo Tiêu chuẩn Thuật ngữ Y tế Quốc tế Tổ chức phát triển (IHTSDO) - một hiệp hội phi lợi nhuận ở Đan Mạch.
d) Thuật ngữ thủ tục hiện tại, phiên bản thứ 4 (CPT-4): CPT-4 là một hệ thống mã hóa thống nhất bao gồm các thuật ngữ mơ tả và mã xác định được sử dụng chủ yếu để
xác định dịch vụ y tế và các thủ tục được cung cấp bởi các bác sĩ và chăm sóc sức khỏe khác các chuyên gia.
e) RxNORM: RxNorm, được quy định bởi thư viện y khoa quốc gia Ấn Độ cung cấp tên chuẩn hóa cho thuốc lâm sàng và liên kết tên của nó với nhiều từ vựng thuốc thường được sử dụng trong quản lý dược và phần mềm tương tác thuốc. RxNORM bao gồm cả phần mềm Databank đầu tiên, Micromedex, MediSpan, Alchemy tiêu chuẩn vàng và Multum. Bằng cách cung cấp liên kết giữa các từ vựng này, RxNorm có thể làm trung gian tin nhắn giữa các hệ thống không sử dụng cùng một phần mềm và từ vựng.
f) ATC – Phân loại thuốc theo mã giải phẫu: được sử dụng để phân loại thuốc. Nó được kiểm sốt bởi Trung tâm Hợp tác WHO về phương pháp thống kê thuốc (WHOCC), và được xuất bản lần đầu tiên vào năm 1976. Hệ thống mã hóa này phân chia thuốc thành các nhóm khác nhau theo cơ quan hoặc hệ thống hoặc đặc điểm trị liệu và hóa học. Mỗi mã ATC cấp dưới là viết tắt của một dược chất được sử dụng trong một chỉ định (hoặc sử dụng). Điều này có nghĩa là một loại thuốc có thể có nhiều hơn một mã: axit acetylsalicylic (aspirin), ví dụ, có A01AD05 là một thuốc điều trị tại chỗ, B01AC06 làm thuốc ức chế tiểu cầu và N02BA01 làm thuốc giảm đau và hạ sốt. Mặt khác, một số thương hiệu khác nhau chia sẻ cùng một mã nếu họ có cùng hoạt chất và chỉ định.
2.4.2 Các tiêu chuẩn trao đổi nội dung
Các tiêu chuẩn trao đổi nội dung là các tiêu chuẩn được sử dụng để chia sẻ thông tin lâm sàng như tóm tắt lâm sàng, đơn thuốc và tài liệu điện tử có cấu trúc.
a) Kiến trúc tài liệu lâm sàng (HL7): là một tiêu chuẩn đánh dấu dựa trên XML dự định chỉ định mã hóa, cấu trúc và ngữ nghĩa của các tài liệu lâm sàng cho đổi. CDA cũng đang được sử dụng trong các dự án hồ sơ sức khỏe điện tử để cung cấp một tiêu chuẩn định dạng để nhập, truy xuất và lưu trữ thông tin y tế.
b) HL7 2.5.1: xác định một loạt các thông điệp điện tử để hỗ trợ hành chính, hậu cần, tài chính cũng như các quy trình lâm sàng và chủ yếu sử dụng cú pháp mã hóa văn bản, HL7 v2.x đã cho phép khả năng tương tác giữa điện tử. Hệ thống quản trị bệnh nhân (PAS), hệ thống quản lý hành nghề điện tử (EPM), Hệ thống thơng tin phịng thí nghiệm (LIS), chế độ ăn uống, dược phẩm và hệ thống thanh toán cũng như Hệ thống bệnh án điện tử (EMR) hoặc hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR)
26
c) Continuity of Care Record (CCR) là một đặc tả tiêu chuẩn về hồ sơ sức khỏe được phát triển chung bởi ASTM International, Hiệp hội Y khoa Massachusetts (MMS), Chăm sóc sức khỏe Hiệp hội hệ thống thông tin và quản lý (HIMSS), Học viện gia đình Hoa Kỳ Bác sĩ (AAFP), Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) và các tin học y tế khác nhà cung cấp. Nó là một bộ dữ liệu cốt lõi của hành chính, nhân khẩu học và lâm sàng thơng tin thực tế về chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân, bao gồm một hoặc nhiều chăm sóc sức khỏe những cuộc gặp gỡ Nó cung cấp một phương tiện cho một người hành nghề chăm sóc sức khỏe, hệ thống hoặc thiết lập để tổng hợp tất cả các dữ liệu thích hợp về một bệnh nhân và chuyển tiếp nó đến một học viên khác, hệ thống, hoặc thiết lập để hỗ trợ sự liên tục của chăm sóc. Trường hợp sử dụng chính cho CCR là cung cấp một ảnh chụp nhanh trong thời gian có chứa lâm sàng, nhân khẩu học và dữ liệu hành chính cho một bệnh nhân cụ thể. Để đảm bảo khả năng hoán đổi của CCR điện tử, đặc tả này chỉ định mã hóa XML được yêu cầu khi CCR được tạo trong cấu trúc định dạng điện tử. Các điều kiện bảo mật và quyền riêng tư đối với trường hợp CCR phải là được thiết lập theo cách chỉ cho phép truy cập được xác thực và ủy quyền chính xác vào Ví dụ tài liệu CCR hoặc các yếu tố của nó. CCR bao gồm ba thành phần cốt lõi: Tiêu đề CCR, Thân CCR và Chân trang CCR.
d) Hình ảnh và Truyền thơng Kỹ thuật số trong Y học (DICOM): Tiêu chuẩn DICOM Ủy ban tồn tại để tạo và duy trì các tiêu chuẩn quốc tế về truyền thơng thơng tin chẩn đoán và điều trị y sinh trong các ngành sử dụng hình ảnh kỹ thuật số và dữ liệu liên quan. Mục tiêu của DICOM là đạt được sự tương thích và cải thiện quy trình làm việc hiệu quả giữa các hệ thống hình ảnh và các hệ thống thơng tin khác trong chăm sóc sức khỏe mơi trường trên tồn thế giới. DICOM hiện định nghĩa một giao thức lớp trên (ULP) được sử dụng trên TCP / IP (độc lập với mạng vật lý), tin nhắn, dịch vụ, thông tin đối tượng và một cơ chế đàm phán hiệp hội. Các định nghĩa này đảm bảo rằng bất kỳ hai triển khai một tập hợp các dịch vụ và đối tượng thơng tin tương thích có thể có hiệu quả giao tiếp.
2.4.3 Tiêu chuẩn truyền tải
Tiêu chuẩn truyền tải là các tiêu chuẩn được sử dụng để thiết lập một giao thức truyền thơng an tồn, có thể dự đốn và phổ biến giữa các hệ thống .
SOAP, ban đầu được định nghĩa là '' Giao thức truy cập đối tượng đơn giản '', là một đặc tả giao thức cho trao đổi thơng tin có cấu trúc trong việc triển khai Dịch vụ web trên máy tính mạng. Nó dựa vào ngơn ngữ đánh dấu mở rộng (XML) như định dạng thơng điệp của nó và thường phụ thuộc vào các giao thức Lớp ứng dụng khác (đáng chú ý nhất là phương thức điều khiển gọi từ xa (RPC) và Giao thức truyền siêu văn bản (HTTP)) để đàm phán và truyền tin nhắn. SOAP có thể hình thành lớp nền tảng của ngăn xếp giao thức dịch vụ web, cung cấp khung nhắn tin cơ bản trên đó các dịch vụ web có thể được xây dựng. Kiến trúc SOAP bao gồm một số lớp thông số kỹ thuật cho định dạng tin nhắn, mẫu trao đổi tin nhắn (MEP), vận chuyển cơ bản các ràng buộc giao thức, mơ hình xử lý tin nhắn và khả năng mở rộng giao thức.
2.4.4 Các tiêu chuẩn lâm sàng
Tiêu chuẩn lâm sàng là tiêu chuẩn thông tin sức khỏe để nắm bắt thông tin sức khỏe của bệnh nhân trong một cách mạch lạc hơn. Thơng tin sức khỏe này có thể bao gồm tất cả hoặc một phần liên quan đến :
- Bệnh mà bệnh nhân đang mắc phải
- Quan sát của bác sĩ về bệnh của bệnh nhân
- Các chẩn đoán xét nghiệm cần được tiến hành để xác định bệnh nhân mắc bệnh và đưa ra bệnh nhân điều trị tốt hơn
- Kết quả xét nghiệm chẩn đoán
- Loại điều trị được đưa ra cho bệnh nhân - Cách điều trị nên được đưa ra cho bệnh nhân