2.5 Áp dụng tiêu chuẩn HL7CDA trong bệnh án điện tử tại Việt Nam
2.5.4 Mơ hình hóa thơng tin
2.5.4.1 Mẫu hồ sơ bệnh án giấy dùng trong bệnh viện
Ban hành kèm theo Quyết định số số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ Y tế. Nhằm thống nhất biểu mẫu hồ sơ bệnh án, sổ sách ghi chép trong bệnh viện, Bộ Y tế đã ban Mẫu hồ sơ bệnh án dùng trong bệnh viện được sử dụng chung cho các cơ sở khám chữa bệnh (bệnh viện) bao gồm [20]:
Phần 1: Mẫu hồ sơ bệnh án bao gồm
- 21 loại Bệnh án được trình bày trong Bảng 2.1 - Bảng theo dõi thuốc
- Tờ điều trị, phiếu phẫu thuật - Tờ cuối bệnh án bán phần trước
Bảng 2.1. Mẫu hồ sơ bệnh án [20]
1 Bệnh án Nội khoa 12 Bệnh án Bỏng
2 Bệnh án Nhi khoa 13 Bệnh án Ung bướu
3 Bệnh án Truyền nhiễm 14 Bệnh án Răng Hàm Mặt
4 Bệnh án Phụ khoa 15 Bệnh án Tai Mũi Họng
5 Bệnh án Sản khoa 16 Bệnh án Ngoại trú chung
6 Bệnh án Sơ sinh 17 Bệnh án Ngoại trú Răng Hàm Mặt
7 Bệnh án Tâm thần 18 Bệnh án Ngoại trú Tai Mũi Họng
8 Bệnh án Da liễu 19 Bệnh án dùng cho tuyến xã/phường
9 Bệnh án Điều dưỡng-Phục hồi chức năng
20 Mẫu bệnh án YHCT Ngoại trú (Ban hành kèm theo Quyết định số 4604/QĐ-BYT ngày 29/11/2010 của Bộ Y tế)
10 Bệnh án Huyết học-Truyền máu 21 Mẫu bệnh án YHT Nội trú (Ban hành
kèm theo Quyết định số 4604/QĐ- BYT ngày 29/11/2010 của Bộ Y tế)
11 Bệnh án Ngoại khoa 22 Tờ điều trị
Phần 2: Mẫu giấy, phiếu
A.Mẫu giấy phiếu Y được trình bày cụ thể trong Bảng 2.2 B.Mẫu giấy, phiếu dược được trình bày cụ thể trong Bảng 2.3
C. Mẫu giấy, phiếu vật tư thiết bị y tế được trình bày cụ thể trong Bảng 2.4
Bảng 2.2 Mẫu giấy phiếu Y [20]
STT Mẫu giấy, phiếu Y STT Mẫu giấy, phiếu Y
1 Giấy ra viện 24 Phiếu điện não
2 Giấy chuyển viện 25 Phiếu nội soi
3 Giấy cam đoan chấp nhận Phẫu
thuật, Thủ thuật & Gây mê Hồi sức 26 Phiếu đo chức năng hô hấp
4 Giấy chứng nhận phẫu thuật 27 Phiếu xét nghiệm
5 Giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu 28 Phiếu xét nghiệm huyết học
6 Giấy thử phản ứng thuốc 29 Phiếu xét nghiệm huyết – tuỷ đồ
7 Phiếu theo dõi dị ứng thuốc 30 Phiếu xét nghiệm chẩn đoán rối loạn đông cầm máu
8 Giấy chứng nhận thương tích 31 Phiếu xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương
9 Phiếu chăm sóc 32 Phiếu xét nghiệm dịch
10 Phiếu theo dõi chức năng sống 33 Phiếu xét nghiệm hoá sinh máu 11 Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (Biểu
đồ chuyển dạ đẻ) 34
Phiếu xét nghiệm hoá sinh nước tiểu, phân, dịch chọc dò
38
13 Phiếu gây mê hồi sức 36 Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh
sinh thiết
14 Phiếu phẫu thuật, thủ thuật 37 Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh khám nghiệm tử thi
15 Phiếu lĩnh và phát máu 38 Phiếu thanh toán ra viện
16 Phiếu truyền máu 39 Tờ điều trị
17 Phiếu theo dõi truyền dịch 40 Trích biên bản hội chẩn
18 Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị 41 Trích biên bản kiểm điểm tử vong
19 Phiếu chiếu, chụp X quang 42 Phiếu khám bệnh vào viện (chung)
20 Phiếu chụp cắt lớp vi tính 43 Phiếu khám bệnh vào viện
(chuyên khoa mắt)
21 Phiếu chụp cộng hưởng từ 44 Phiếu khám bệnh vào viện
(chuyên khoa Tai mũi họng)
22 Phiếu siêu âm 45 Phiếu khám bệnh vào viện chuyên
khoa (RHM)
23 Phiếu điện tim Chỉ số BISHOP
Bảng 2.3 Mẫu giấy, phiếu dược
STT Mẫu giấy, phiếu dược STT Mẫu giấy, phiếu Dược
1 Phiếu lĩnh thuốc 10 Báo cáo công tác dược bệnh viện
2 Phiếu lĩnh hoá chất 11 Biên bản kiểm kê thuốc
3 Phiếu lĩnh vật dụng y tế tiêu hao 12 Biên bản kiểm kê hoá chất
4 Thẻ kho 13 Biên bản kiểm kê vật dụng y tế tiêu hao
5 Phiếu trả lại thuốc, hoá chất, vật tư y tế tiêu hao
14 Biên bản xác nhận thuốc hoá chất, vật dụng y tế tiêu hao mất, hỏng, vỡ 6 Dự trù thuốc mới cần nhập nội 15 Biên bản thanh lý thuốc, hoá chất, vật
dụng y tế tiêu hao
7 Báo cáo sử dụng thuốc kháng sinh 16 Thống kê 15 ngày sử dụng thuốc, hoá chất, vật dụng y tế tiêu hao
8 Báo cáo sử dụng hoá chất tháng 17 Đơn thuốc
9 Báo cáo sử dụng vật tư y tế tiêu hao 18 Phiếu công khai thuốc
Phần 3: Mẫu sổ
A. Mẫu sổ Y được trình bày cụ thể trong Bảng 2.5 B. Mẫu sổ dược được trình bày cụ thể trong Bảng 2.6 C. Mẫu sổ vật tư thiết bị y tế:
- Bìa phụ
- Sổ theo dõi máy – Thiết bị Y tế
Bảng 2.5 Mẫu sổ y
STT Mẫu sổ Y STT Mẫu sổ Y
1 Sổ trả kết quả cận lâm sàng 24 Sổ Biên bản kiểm điểm tử vong
2 Sổ báo cáo công tác tháng 25 Sổ Bàn giao chuyển viện
3 Sổ công tác chỉ đạo tuyến 26 Sổ chẩn đốn hình ảnh
4 Sổ theo dõi khen thưởng 27 Phiếu xét nghiệm
5 Sổ theo dõi kỷ luật 28 Sổ duyệt kế hoạch phẫu thuật
6 Sổ sinh hoạt Hội đồng người bệnh 29 Sổ giao và nhận bệnh phẩm 7 Sổ bàn giao tư trang người bệnh tử
vong
30 Sổ mời hội chẩn 8 Sổ quản lý sửa chữa Thiết bị Y tế 31 Sổ nội soi
9 Sổ tài sản y dụng cụ 32 Sổ thường trực
10 Sổ xin xe ô tô cứu thương 33 Sổ vào – ra – chuyển viện
11 Sổ họp giao ban 34 Sổ bàn giao dụng cụ thường trực
12 Sổ họp Hội đồng thuốc và điều trị 35 Sổ bàn giao thường trực 13 Sổ họp Hội đồng Khoa học – Kỹ
thuật
36 Sổ biên bản hội chẩn 14 Sổ đăng ký đề tài nghiên cứu khoa
học, sáng kiến cải tiến kỹ thuật
37 Sổ bàn giao người bệnh vào khoa
15 Sổ góp ý của người bệnh 38 Sổ khám bệnh
16 Sổ lưu trữ Hồ sơ bệnh án 39 Sổ phẫu thuật
17 Sổ lưu trữ Hồ sơ bệnh án tử vong 40 Sổ thủ thuật
18 Sổ kiểm tra 41 Sổ tổng hợp thuốc hàng ngày
19 Sổ sai sót chuyên môn 42 Sổ xét nghiệm
20 Sổ đào tạo – bồi dưỡng chuyên môn
43 Sổ xét nghiệm vi sinh
21 Sổ bàn giao hồ sơ bệnh án 44 Sổ xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 22 Sổ báo ăn, uống của người bệnh
2.5.4.2 Các thơng tin chung có trong tờ bệnh án
So với các bệnh án nội trú, các bệnh án ngoại trú thì thường có thơng tin đơn giản hơn. Nó thường khơng có các phần thơng tin quản lý người bệnh, tình trạng ra viện và tổng kết bệnh án. Bên cạnh các mẫu bệnh án được dùng phổ biến trong các bệnh viện đa khoa, một số bệnh viện chuyên khoa cũng có sử dụng loại mẫu tờ bệnh án đặc thù. Chi tiết về cấu trúc thông tin thể hiện trong các loại tờ bệnh án được mô tả trong bảng sau đây:
40
STT Thông tin Bệnh án sử dụng
I Thơng tin hành chính
1 Người bệnh Tất cả loại bệnh án
2 Bác sỹ khám bệnh, giám đốc Tất cả loại bệnh án 3 Bác sỹ điều trị, trưởng khoa Loại bệnh án nội trú
4 Cơ sở khám bệnh Tất cả loại bệnh án
5 Người nhà bệnh nhân Tất cả loại bệnh án
6 Bố và mẹ trẻ sơ sinh Bệnh án sơ sinh
7 Vào khám bệnh lúc Tất cả loại bệnh án
8 Nơi giới thiệu Tất cả loại bệnh án
9 Khoa điều trị Loại bệnh án nội trú
10 Ra viện lúc Loại bệnh án nội trú
11 Chuyển đến bệnh viện Loại bệnh án nội trú
II Thông tin cơ bản bệnh án
1 Chẩn đoán nơi chuyển đến Tất cả loại bệnh án
2 Chẩn đoán ban đầu (KKB/cấp
cứu) Tất cả loại bệnh án
3 Chẩn đoán ban đầu YHCT Bệnh án YHCT
4 Chẩn đoán khi vào khoa điều
trị Loại bệnh án nội trú
5 Chẩn đoàn vào khoa YHCT Bệnh án YHCT. Chi tiết bệnh danh, bát
cương, tạng phủ - kinh lạc, nguyên nhân
6 Chẩn đoán ra viện Tất cả loại bệnh án
7 Chẩn đoán ra viện YHCT Bệnh án YHCT
8 Chẩn đoán trước phẫu thuật Loại bệnh án nội trú
9 Chẩn đoán sau phẫu thuật Loại bệnh án nội trú
10 Tình hình tử vong Loại bệnh án nội trú
11 Khám nghiệm chẩn đoán giải
phẫu tử thi Loại bệnh án nội trú
12 Thông tin giải phẫu bệnh (nếu
III Thông tin mô tả bệnh án
1 Lý do vào viện Tất cả loại bệnh án
2 Quá trình bệnh lý Tất cả loại bệnh án
3 Tiền sử bản thân Tất cả loại bệnh án
4 Tiền sử gia đình Tất cả loại bệnh án
5 Đặc điểm liên quan bệnh (tiền sử xã hội)
Loại bệnh án nội trú. Thông tin dị ứng, ma túy, rượu bia, thuốc lá, thuốc lào,… 6 Quá trình sinh trưởng
Bệnh án nhi khoa và tay chân miệng. Thơng tin tiền thai, tình trạng khi sinh, cân nặng, dị tật bẩm sinh, phát triển về tinh thần, vận động, ni dưỡng, chăm sóc, tiêm chủng
7 Tình trạng sản phụ trong khi
đẻ Áp dụng cho bệnh án sơ sinh
8 Tình trạng sơ sinh khi ra đời Áp dụng cho bệnh án sơ sinh 9 Phương pháp hồi sinh ngay
sau đẻ Áp dụng cho bệnh án sơ sinh
10 Dịch tễ
Áp dụng cho bệnh án truyền nhiễm. Hỏi
thơng tin nơi lưu hành bệnh cấp tính, nơi sống trong khi bệnh, môi sinh
11 Chức năng sinh hoạt của người bệnh
Áp dụng cho bệnh án điều dưỡng và phục hồi chức năng.
12 Khám bệnh toàn thân
Tất cả loại bệnh án. Khám ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị
trí, kích thước
13 Dấu hiệu sinh tồn Tất cả loại bệnh án. Khám mạch, nhiệt
độ, huyết áp, nhịp thở, chiều cao, cân nặng 14 Khám chuyên khoa và các bộ phận
Bệnh án ngoại trú sử dụng một mục chung. Bệnh án nội trú được phân thành
các tiểu mục chi tiết như sau. Hình ảnh tổn thương
Áp dụng cho các bệnh án bỏng; ung bướu và phục hồi chức năng. Chỉ rõ các
vùng tổn thương, mức độ bỏng
Da và mô dưới da Tất cả loại bệnh án. Với bệnh án da liễu
chỉ rõ vùng da với các triệu chứng cơ năng và thương tổn căn bản
Mắt
Tất cả loại bệnh án. Với bệnh án chuyên khoa chi tiết các tổn thương mắt trái/phải tại lệ đạo, mi mắt, kết mạc, tình hình mắt hột, giác mạc, củng
42
mạc, tiên phòng, mống mắt, đồng tử, thủy tinh thể, thủy
tinh dịch, nhãn cầu, hốc mắt, đáy mắt Tai mũi họng
Tất cả loại bệnh án. Với bệnh án chuyên khoa chi tiết các tổn thương ở màng nhĩ phải/trái, mũi trước, mũi sau, thanh quản,
họng, cổ nghiêng phải/trái
Răng hàm mặt
Tất cả loại bệnh án. Với bệnh án chuyên khoa chi tiết các tổn thương mặt trái/phải, phía trước, hàm trên và họng, hàm dưới, phân loại khe hở mơi vịm
miệng
Sản khoa
Chỉ áp dụng cho bệnh án sản khoa. Khám chi tiết ngồi tư thế, vịng bụng, tim thai, ngôi thai, khung chậu; khám trong âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, cổ
tử cung, đầu ối, màu sắc nước ối,… Tâm thần
Tất cả loại bệnh án. Đối với bệnh án tâm thần: kiểm tra chi tiết về biểu hiện, ý thức, cảm xúc, tri giác, tư duy, hành vi,
trí nhớ, trí năng Thần kinh
Tất cả loại bệnh án. Với bệnh án tâm thần kiểm tra thần kinh sọ não, đáy mắt, vận động, trương lực cơ, cảm giác nông
sâu, phản xạ
Tuần hoàn Tất cả loại bệnh án
Hơ hấp Tất cả loại bệnh án
Tiêu hóa Tất cả loại bệnh án
Tiết niệu Tất cả loại bệnh án
Sinh dục Tất cả loại bệnh án
Cơ xương khớp
Tất cả loại bệnh án. Đối với bệnh án phục hồi chức năng tách chi tiết thơng tin về khớp (hình thể các khớp, tầm hoạt động), bệnh lý cơ, bậc thử cơ, cột sống
(bệnh lý, rối loạn chức năng
Nội tiết, dinh dưỡng Tất cả loại bệnh án
Lách Chỉ áp dụng cho bệnh án về máu
Hạch Chỉ áp dụng cho bệnh án về máu
15 Xét nghiệm cận lâm sàng cần
Làm Tất cả loại bệnh án
16 Tóm tắt bệnh án Loại bệnh án nội trú
17 Tiên lượng Loại bệnh án nội trú
18 Hướng điều trị (nội trú) Loại bệnh án nội trú
IV Thông tin khám bệnh theo y
học cổ truyền Chỉ áp dụng cho bệnh án y học cổ truyền
1 Vọng chẩn Bệnh án YHCT
2 Văn chẩn Bệnh án YHCT
3 Vấn chẩn Bệnh án YHCT
4 Thiết chẩn Bệnh án YHCT
5 Tóm tắt tứ chẩn Bệnh án YHCT
6 Biện chứng luận trị Bệnh án YHCT
7 Điều trị YHCT Bệnh án YHCT.
8 Chế độ dinh dưỡng Bệnh án YHCT
V Thông tin tổng kết bệnh án Không áp dụng cho bệnh án sản khoa 1 Quá trình bệnh lý và diễn biến
lâm sàng Loại bệnh án nội trú
2 Kết quả cận lâm sàng chính Loại bệnh án nội trú 3 Phương pháp điều trị (YHHĐ) Tất cả loại bệnh án
4 Phương pháp điều trị (YHCT) Bệnh án YHCT
4 Tình trạng người bệnh ra viện Loại bệnh án nội trú
44