2.2.2.1. Thay ựổi cơ chế quản lý, mở rộng quyền cho các ựơn vị sự nghiệp có thu
Thứ nhất, theo cơ chế cũ các ựơn vị sự nghiệp có thu chỉ ựược phép sử dụng nguồn kinh phắ Nhà nước hoặc ựược coi là kinh phắ Nhà nước ( viện phắ, phắẦ). Trong cơ chế tài chắnh mới, các ựơn vị sự nghiệp có thu ngoài nguồn kinh phắ Nhà nước cấp còn ựược phép vay tắn dụng ngân hàng hoặc quỹ hỗ trợ phát triển ựể mở rộng và nâng cao chất lượng hoạt ựộng, cung ứng dich vụ và tự chịu trách nhiệm trả nợ vay theo quy ựịnh của pháp luật.
Thứ hai, theo quy ựịnh hiện nay, các ựơn vị hành chắnh sự nghiệp không ựược phép mở tài khoản tại ngân hàng. Theo quy ựịnh mới, các ựơn vị sự nghiệp có thu ựược chủ ựộng sử dụng số tiền gửi tại ngân hàng hoặc kho bạc ựể phản ánh các khoản thu chi của hoạt ựộng sản xuất, cung ứng dịch vụ. Các khoản kinh phắ Ngân sách Nhà nước vẫn ựược phản ánh qua tài khoản tại kho bạc.
Thứ ba, các ựơn vị sự nghiệp có thu quản lý và sử dụng tài sản Nhà nước theo quy ựịnh ựối với ựơn vị hành chắnh sự nghiệp. Với tài sản cố ựịnh dùng cho hoạt ựộng sản xuất, cung ứng dịch vụ ựược phép trắch khấu hao thu hồi vốn theo chế ựộ áp dụng cho các doanh nghiệp Nhà nước. Ngoài ra, số tiền
trắch khấu hao tài sản cố ựịnh và số tiền thu do thanh lý tài sản thuộc nguồn Ngân sách Nhà nước thay cho việc phải nộp Nhà nước như trước ựây thì ựơn vị ựược phép sử dụng tại ựơn vị ựể ựầu tư tăng cường cơ sở vật chất, ựổi mới trang thiết bị cho ựơn vị.
Thứ tư, một ựiểm mới nữa trong cơ chế quản lý mới là ựơn vị còn ựược chủ ựộng trong việc sử dụng số biên chế ựược cấp có thẩm quyền giao; sắp xếp và quản lý lao ựộng phù hợp với chức năng nhiệm vụ của ựơn vị. đơn vị ựược phép thực hiện chế ựộ hợp ựồng lao ựộng theo quy ựịnh của Bộ Luật lao ựộng phù hợp với khối lượng công việc và khả năng tài chắnh của mình. đồng thời, ựơn vị hoạt ựộng sản xuất, cung ứng dịch vụ có trách nhiệm thực hiện các nghĩa vụ ựối với Ngân sách theo luật ựịnh.
2.2.2.2. Tình hình quản lý tài chắnh bệnh viện của Việt Nam
Giá viện phắ bộc lộ quá nhiều bất hợp lý so với mặt bằng giá cả chung của xã hộị Chắnh vì giá viện phắ không bù ựắp ựược ựủ chi phắ cho các dịch vụ y tế nên ựể tồn taị ựược trong nền kinh tế thị trường các cơ sở y tế ựã tự áp dụng các quy ựịnh và hình thức khác nhau nhằm tăng thêm nguồn thu, bù ựắp vào các khoản chi phắ thiếu hụt. điều này dẫn ựến nhiều hậu quả tiêu cực khác nhau như giá một số dịch vụ y tế của các cơ sở y tế gia tăng khó kiểm soát , trong ựó vấn ựề lạm dụng thuốc và xét nghiệm tại cơ sở y tế tăng cao( theo báo cáo y tế thế giới năm 2010 lãng phắ 40%). Mặc dù hiện nay không có công cụ và biện pháp hữu hiệu nào ựể ựánh giá ựược việc lạm dụng thuốc và các dịch vụ cận lâm sàng nhưng theo kết quả của một số nghiên cứu thì hiện tượng này ựang tồn tại ở nhiều cơ sở y tế ựặc biệt là cơ sở y tế tư nhân. Việc tăng chỉ ựịnh sử dụng các xét nghiệm và thiết bị kỹ thuật cao tại các cơ sở y tế các tuyến : tỷ lệ sử dụng MRI và CT trên lượt bệnh nhân tăng cao qua các năm, 20% bác sỹ ựược ựiều tra cho biết có nguy cơ lạm dụng xét nghiệm. Cơ sở y tế tuyến TW có chi phắ ựiều trị ngoại trú của bệnh nhân BHYT tăng từ 1,2 ựến 2,6 lần năm 2010 so với năm 2008, chắ phắ ựiều trị nội trú tăng 1,1-2,8 lần.
Như vậy những bất hợp lý trong quy ựịnh giá viện phắ quá thấp ựã dẫn ựến hậu quả tiêu cực, ựã dẫn ựến tình trạng rất khó kiểm soát giá dịch vụ y tế cũng như việc sử dụng các dịch vụ y tế của các cơ sở y tế. Thực trạng này càng ựòi hỏi nhu cầu cần ựổi mới toàn diện về giá viện phắ và cơ chế tài chắnh. [15]
Ngày 31/12/2009 UBND thành phố Hà Nội ban hành danh mục giá 1.365 dịch vụ kỹ thuật theo quyết ựịnh số 6889/Qđ-UBND ựã cải tiến phần nào giá cả của một số dịch vụ y tế.
Ngày 17/7/2013 Hội ựồng nhân dân thành phố Hà Nội ban hành nghị quyết 13/2013/NQ- HđND quy ựịnh giá dịch vụ khám chữa bệnh ựối với cơ sở khám chữa bệnh của nhà nước thuộc thành phố hà nộị Giá cả các dịch vụ y tế tăng cao hơn phần nào bắt kịp với mặt bằng giá cả chung của xã hộị
Vai trò của quản lý nhà nước về mặt tài chắnh y tế trong những năm qua chưa thực sự phát huy ựược hiệu quả. Do mô hình tổ chức y tế liên tục thay ựổi dẫn ựến việc phân bổ tài chắnh, quản lý tài chắnh y tế cũng thay ựổi liên tục. Vai trò của nhà nước trong việc quản lý giá y tế chủ yếu chỉ dừng ở các cơ quan có thẩm quyền phê duyệt giá do các cơ sở y tế ựề xuất. Vai trò của nhà nước không có hiệu quả cao ở các khắa cạnh kiểm soát giá và sử dụng dịch vụ kỹ thuật, ựịnh hướng các dịch vụ kỹ thuật nào nên phát triển nhằm ựem lại lợi ắch lỡn cho cộng ựồng và hạn chế loại dịch vụ y tế nào chưa nên phát triển.
Cơ chế tài chắnh như hiện nay thể hiện bất cập không chỉ ựối với người bệnh, cơ sở y tế mà còn bất cập ựối với nhân viên y tế. Chắnh sách tài chắnh y tế chưa tạo ựộng lực cho nhân viên y tế làm việc hiệu quả trên một số khắa cạnh. Thứ nhất giá dịch vụ y tế thấp, tiền công trả cho nhân viên y tế thấp trong khi tắnh chất công việc của nhân viên y tế ựòi hỏi tư duy cao, rủi rọ..vì vậy rất khó trọng việc nhân viên y tế cống hiến hết mình cho sự nghiệp. Thứ hai, cơ chế phân bổ tài chắnh cho các cán bộ y tế thực hiện các công việc khác nhau nhưng lại bằng nhau mang tắnh bình quân chủ nghĩa và vậy không
khuyến khắch ựược nhân viên y tế làm việc. Những bất cập này dẫn ựến tình trạng dịch chuyển cán bộ y tế từ nông thôn ra thành thị và từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ các cơ sở y tế công lập sang các cơ sở y tế tư nhân.
Nhằm thực hiện cải cách tài chắnh công trong chương trình tổng thể cải cách hành chắnh Nhà nước giai ựoạn 2010-2015, Chắnh phủ ựã tiến hành triển khai chế ựộ tự chủ tài chắnh ựối với các ựơn vị sự nghiệp có thu trong ựó có hệ thống bệnh viện công. Một hệ thống các văn bản quy ựịnh chế ựộ tài chắnh áp dụng cho các ựơn vị sự nghiệp có thu ựược ban hành ựánh dấu một bước ựổi mới trong cơ chế quản lý tài chắnh mà gần ựây nhất là Nghị ựịnh số 43/2006/Nđ-CP của Chắnh phủ ngày 25/4/2006 quy ựịnh quyền tự chủ tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chắnh ựối với các ựơn vị sự nghiệp công lập và Thông tư 71/2006/TT-BTC ngày 9/8/2007 của Bộ Tài chắnh hướng dẫn thi hành Nghị ựịnh 43.Thông tư 113/2007/TT-BTC ngày 24/9/2007 sửa ựổi bổ sung thông tư 71.Cơ chế quản lý tài chắnh mới cho phép ựơn vị sự nghiệp có thu tự chủ về tài chắnh, lao ựộng và tự chịu trách nhiệm trong hoạt ựộng của ựơn vị.
Nguồn kinh phắ NSNN cấp là nguồn tài chắnh quan trọng và chủ yếu ựể phát triển hoạt ựộng y tế. Cùng với sự phát triển kinh tế, chiến lược phát triển nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm thiểu bệnh tật và hậu quả do bệnh tật mang lại, rút ngắn khoảng cách tụt hậu so với các nước trên thế giớị [5]
NSNN cho y tế ựược ựịnh nghĩa là khoản chi cho y tế nhà nước từ NSNN cấp cho sự nghiệp y tế, cân ựối từ nguồn thuế trực thu và thuế gián thụ Với tốc ựộ phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế trong những năm qua, thu ngân sách cũng tăng mạnh. Do ựó nhà nước tăng chi nhiều hơn cho ựầu tư phát triển sự nghiệp kinh tế Ờ xã hội của ựất nước. Trong xu hướng tăng chi cho phát triển sự nghiệp kinh tế- xã hội, mức chi NSNN cho y tế từ năm 2008 ựến năm 2012 cũng tăng.
Bảng 2.1: Số tiền NSNN chi cho y tế từ năm 2008 ựến 2012 đVT: tỷ ựồng
Năm 2008 2009 2010 2011 2012
Ngân sách cấp 23.143 27.479 30.055 43.200 43.750
(Nguồn Tổng cục thống kê và Bộ Tài chắnh)
Cùng với chi ựầu tư xây dựng cơ bản và chi cải cách tiền lương, tổng dự toán chi ngân sách Nhà nước cho lĩnh vực y tế tăng cao hơn so với tốc ựộ tăng chi chung của ngân sách Nhà nước theo ựúng Nghị quyết số 18/2008/QH12 của Quốc hội về ựẩy mạnh thực hiện chắnh sách, pháp luật xã hội hóa ựể nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Trong ựó, tập trung ựảm bảo chi cho công tác khám chữa bệnh, phòng chống dịch bệnh, vốn ựối ứng tiếp nhận các dự án ODA, thực hiện chương trình về y tế liên quan ựến phòng chống bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm, HIV/AIDS, vệ sinh an toàn thực phẩm...
-Bố trắ kinh phắ mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo, trẻ em dưới sáu tuổi phù hợp với lộ trình thực hiện Luật Bảo hiểm y tế. Hỗ trợ người cận nghèo mua thẻ bảo hiểm y tế và ựảm bảo kinh phắ thực hiện các chắnh sách y tế do ựiều chỉnh chuẩn nghèọ Chi thực hiện chế ựộ phụ cấp ưu ựãi, phụ cấp thu hút ựối với cán bộ, viên chức ựến vùng kinh tế - xã hội ựặc biệt khó khăn.
So với các nước láng giềng cùng có thu nhập thấp thì tỉ lệ chi NSNN cho y tế của Việt Nam là cao hơn 7,3 -7,5%. Trong ựiều kiện dân số nước ta gia tăng với tốc ựộ ổn ựịnh và ngày càng già ựi, mô hình bệnh tật thay ựổi, nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, thì mức ựầu tư của NSNN cho y tế là phù hợp. Tuy nhiên ựể khắc phục khó khăn này, các bệnh viện công ở Việt Nam ngày càng có xu hướng dựa vào nguồn thu từ viện phắ và BHYT ựể trang trải cho các khoản chi do NSNN còn hạn hẹp. [10 ]
2.2.2.3. Về các nguồn tài chắnh trong bệnh viện ở Việt Nam ạ Nguồn thu của ựơn vị gồm:
* Nguồn Ngân sách Nhà nước cấp : giống như hiện nay, nguồn NSNN bao gồm các khoản kinh phắ thực hiện ựề tài nghiên cứu khoa học; kinh phắ theo ựơn ựặt hàng của Nhà nước; vốn ựầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị; kinh phắ cấp ựể thực hiện tinh giản biên chế. Có sự thay ựổi trong nguồn NSNN cấp là: Nhà nước chỉ cấp kinh phắ hoạt ựộng thường xuyên ựối với các ựơn vị không tự ựảm bảo toàn bộ chi phắ hoạt ựộng thường xuyên, các ựơn vị tự bảo ựảm chi phắ sẽ không nhận khoản kinh phắ nàỵ
* Nguồn tự thu của ựơn vị: gồm phần ựể lại từ số phắ, lệ phắ thuộc Ngân sách Nhà nước do ựơn vị thu theo quy ựịnh. Mức thu, tỷ lệ nguồn thu ựể lại ựơn vị sử dụng và nội dung chi theo quy ựịnh của Nhà nước. Riêng với các khoản thu thu từ hoạt ựộng sản xuất, cung ứng dịch vụ: thủ trưởng ựơn vị quyết ựịnh mức thu theo nguyên tắc bảo ựảm bù ựắp chi phắ và có tắch luỹ.
* Nguồn khác: viện trợ, vốn vay tắn dụng trong và ngoài nướcẦ
b. Về công tác chi
Nội dung chi của ựơn vị gồm: Chi thường xuyên (chi cho con người lao ựộng, chi quản lý hành chắnh, chi nghiệp vụ chuyên môn , chi mua sắm và sửa chữa TSCđ. Một khoản chi nữa ựược coi như chi thường xuyên là chi cho hoạt ựộng sản xuất và cung ứng dịch vụ); chi thực hiện ựề tài nghiên cứu; Chi tinh giản biên chế; Chi ựầu tư phát triển; Các khoản chi khác.
Những ựiểm mới trong quy ựịnh về khai thác và sử dụng các nguồn tài chắnh là:
Thứ nhất, về ựịnh mức chi quản lý hành chắnh. Theo quy ựịnh cũ ựịnh mức chi cho quản lý hành chắnh (công tác phắ, hội nghị phắ, ựiện thoạiẦ) và chi nghiệp vụ thường xuyên phải tuân thủ nghiêm ngặt theo ựịnh mức do Nhà nước quy ựịnh bất kể tắnh thực tế cũng như hiệu quả của công việc. điều này ựã không khuyến khắch người thực hiện ựồng thời cũng
gây lãng phắ, kém hiệu quả. Theo cơ chế mới, ựịnh mức chi này do chắnh thủ trưởng ựơn vị quyết ựịnh căn cứ vào nội dung và hiệu quả công việc. định mức này có thể cao hơn nhưng cũng có thể thấp hơn mức chi do Nhà nước quy ựịnh.
Thứ hai, ựổi mới trong việc chi trả lương cho người lao ựộng. Nhà nước khuyến khắch ựơn vị tăng thu, tiết kiệm chi, thực hiện tinh giản biên chế tạo ựiều kiện tăng thu nhập cho người lao ựộng trên cơ sở hoàn thành nhiệm vụ ựược giao và thực hiện ựầy ựủ nghĩa vụ ựối với NSNN. Căn cứ vào kết quả hoạt ựộng tài chắnh của ựơn vị mà thủ trưởng ựơn vị xác ựịnh quỹ lương, tiền công của hoạt ựộng ựơn vị. Trong phạm vi quỹ lương này, sau khi thống nhất với tổ chức Công ựoàn và công khai trong ựơn vị, thủ trưởng ựơn vị quyết ựịnh việc chi trả lương theo chất lượng và hiệu quả công việc trên nguyên tắc người nào, bộ phận nào có thành tắch, có ựóng góp làm tăng thu, tiết kiệm chi, có hiệu suất công tác cao thì ựược hưởng cao hơn. Tiền lương cho mỗi cá nhân ngoài mức lương tối thiểu, hệ số lương cấp bậc, hệ số phụ cấp như hiện nay còn ựược hưởng mức ựiều chỉnh tăng thêm cho mỗi cá nhân từ 1- 3,5 lần mức lương tối thiểụ
c. Về trắch lập quỹ
Hàng năm ngoài việc trắch lập quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi như trước ựây thì hiện nay ựơn vị phải trắch lập thêm quỹ dự phòng ổn ựịnh thu nhập và quỹ phát triển hoạt ựộng sự nghiệp. Sau khi thống nhất với tổ chức Công ựoàn, thủ trưởng ựơn vị quyết ựịnh việc trắch lập các quỹ theo trình tự sau:
Quỹ dự phòng ổn ựịnh thu nhập : ựể ựảm bảo thu nhập cho người lao ựộng trong trường hợp nguồn thu bị giảm sút.
Quỹ khen thưởng: dùng ựể khen thưởng ựịnh kỳ hay ựột xuất cho tập thể, cá nhân theo kết quả công tác và có thành tắch ựóng góp.
Quỹ phát triển hoạt ựộng sự nghiệp: dùng ựể ựầu tư, phát triển nâng cao hoạt ựộng sự nghiệp, bổ sung vốn ựầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm máy móc thiết bị,Ầ
Bên cạnh những mặt tắch cực thì chủ trương của chắnh phủ giao quyền tự chủ cho các cơ sở y tế dẫn ựến một số tác ựộng tiêu cực không mong muốn. Dịch vụ y tế là một hàng hoá ựặc bịêt không tuân theo quy luật kinh tế thị trường nhưng các cơ sở y tế ựược giao tự chủ và vận hành theo cơ chế thị trường , chắnh ựiều này bộc lộ bất cập trong việc triển khai tự chủ. Các cơ sở y tế ựược giao tự chủ nhưng không tắnh ựủ chi phắ trong cơ cấu giá dịch vụ làm cho các cơ sơr y tế thiếu nguồn lực, từ ựó dẫn ựến cơ sở y tế ựều có chủ trương tận thụ Theo một số nghiên cứu về việc triển khai nghị ựịnh 43 các cơ sở y tế ựều có chủ trương mở rộng các loại hình dịch vụ y tế ựể thu hút lượng bệnh nhân ựến khám chữa bệnh tăng lên. điều này ựồng nghĩa với việc các cơ sở y tế tuyến trên làm cả công việc