1.2. Pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế
1.2.4. Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế
1.2.4.1. Quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế
Căn cứ theo Luật BHYT có quy định cụ thể về Quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm. Người tham gia BHYT được hưởng rất nhiều quyền và lợi ích như: Được cấp thẻ BHYT, được đóng BHYT theo hộ gia đình tại đại lý BHYT trong phạm vi cả nước; được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được khám bệnh, chữa bệnh; được thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT... trong khi đó pháp luật cũng quy định trách nhiệm của người tham gia BHYT là đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn, sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, khơng cho người khác mượn thẻ BHYT, chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
1.2.4.2. Quyền và trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
Luật BHYT quy định cụ thể về Quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm như sau: Quyền lợi của người tham gia BHYT: Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT. Được đóng BHYT theo hộ gia đình tại đại lý BHYT
trong phạm vi cả nước; được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu theo quy định tại khoản 1 Điều 26 của Luật này. Được khám bệnh, chữa bệnh. Được tổ chức BHYT thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT. Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thơng tin về chế độ BHYT. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT. Trách nhiệm của người tham gia BHYT: Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn. Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, khơng cho người khác mượn thẻ BHYT. Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh. Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh. Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngồi phần chi phí do quỹ BHYT chi trả.
1.2.4.3. Quyền và trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế
Quy định quyền của tổ chức Bảo hiểm y tế được quy định cụ thể tại Điều 40 Luật BHYT. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, Cơ quan thực hiện bảo
hiểm y tế có trách nhiệm: pháp luật về bảo hiểm y tế; tổ chức để đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thuận lợi tại đại lý bảo hiểm y tế cung như hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế và tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế. Rà soát, tổng hợp, xác nhận danh sách tham gia bảo hiểm y tế để tránh cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này, trừ các đối tượng do Bộ Quốc phòng và Bộ Cơng an quản lý; trách nhiệm thu tiền đóng bảo hiểm y tế, cấp thẻ bảo hiểm y tế và quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế; bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế; lưu trữ hồ sơ, số liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y
tế, xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế; tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế và tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế.
1.2.4.4. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Quyền lợi của cơ sở khám, chữa bệnh BHYT: Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác các thơng tin có liên quan đến người tham gia BHYT, kinh phí khám bệnh, chưa bệnh cho người tham gia BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí và thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng đã ký. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.
Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh đảm bảo chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT. Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan nhà nước có thẩm quyền, đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu của tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT. Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia BHYT. Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT về những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữa thẻ BHYT đối với các quy định tại Điều 20 Luật BHYT năm 2008. Quản lý, sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định của pháp luật. Lập bảng kê chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi có yêu cầu.
1.2.4.5. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT.
Từ khái niệm trên, có thể thấy, một cơ sở KCB được KCB BHYT khi thoả mãn các điều kiện sau: Thứ nhất, cơ sở KCB đó phải là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh của Bộ Y tế. Các cơ sở y tế bao gồm: Trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh; Phòng khám đa khoa, chuyên khoa; Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa. Thứ hai, cơ sở KCB đó phải ký hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT.
Theo quy định trên thì các cơ sở khám chữa bệnh phải có hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức BHYT, điều này thể hiện quy định chặt chẽ trong quyền và trách nhiệm của các bên khi tham gia khám chữa bệnh: Bên khám bệnh, bên thanh tốn chi phí khám chữa bệnh nhằm đảm bảo quyền và lợi ích của người được khám chữa bệnh. Để được hưởng các chế độ KCB từ cơ quan BHYT, người tham gia BHYT sẽ đăng ký KCB BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở KCB tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định tại Điều 8 và Điều 9 Thông tư 40/2015/TT-BYT. Theo quy định tại Điều 27 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014), trường hợp vượt quá khả năng chun mơn kỹ thuật thì cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở KCB BHYT khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Việc chuyển tuyến điều trị gồm chuyển tuyến điều trị từ tuyến dưới lên tuyến trên; chuyển từ tuyến trên xuống tuyến dưới và chuyển giữa các cơ sở KCB cùng tuyến. Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế đã quy định cụ thể việc chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB.
Việc quy định chuyển tuyến như hiện nay là điểm đổi mới quan trọng của Luật BHYT nhằm hướng tới quyền lợi của người bệnh; người dân được quyền tự lựa chọn bệnh viện để khám, chữa bệnh nội trú. Cụ thể, theo quy định hiện hành, những trường hợp đi KCB trái tuyến chỉ được quỹ BHYT chi trả 60% chi phí điều trị nội trú đối với tuyến tỉnh. Tuy nhiên, sang năm 2021, người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến ở các bệnh viện tuyến tỉnh trong cả nước thì mức hưởng BHYT sẽ được tăng từ 60% lên 100% đối với các đối tượng theo quy định. quy định thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng được nhanh gọn hơn. Quy định về công tác giám sát và thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngày càng quan tâm, tuy nhiên vẫn còn một số quy định sơ hở dẫn đấn một số nơi vẫn còn để xảy ra tình trạng trục lợi BHYT.