1.2. Pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế
1.2.5. Quỹ bảo hiểm y tế
1.2.5.1. Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Điều 33 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014), quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau: Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngồi; các nguồn thu hợp pháp khác.
Nhìn vào các nguồn hình thành quỹ BHYT trên, có thể thấy quỹ BHYT là nơi chứa đựng trách nhiệm của người tham gia BHYT, sự nỗ lực trong việc phát triển quỹ của tổ chức được giao nhiệm vụ quản lý quỹ và sự hỗ trợ, cộng đồng chia sẻ của các thành viên trong xã hội.
1.2.5.2. Phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Để đảm bảo cho quỹ BHYT hoạt động có hiệu quả, Nhà nước đã can thiệp vào hoạt động sử dụng quỹ BHYT bằng việc quy định về việc phân bổ và sử dụng quỹ BHYT. Theo quy định tại Điều 31 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, tổng số tiền đóng BHYT được phân bổ và sử dụng như sau:
- 90% dành cho quỹ khám bệnh, chữa bệnh. Quỹ KCB được sử dụng cho các mục đích: Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; trích để lại cho các cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện theo quy định tại khoản 1 Điều 34 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP.
- 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phịng và chi phí quản lý quỹ
BHYT. Trong đó: Mức chi phí quản lý quỹ BHYT tối đa bằng 5% số tiền đóng
BHYT. Chi phí quản lý quỹ BHYT gồm: Chi hoạt động bộ máy của cơ quan BHXH các cấp; chi các nhiệm vụ về tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật; phát triển, quản lý người tham gia; tập huấn, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ; cải cách thủ tục; tổ chức thu; thanh tra, kiểm tra và chi khác theo quy định của pháp luật về BHYT; chi ứng dụng công nghệ thông tin (viết tắt là CNTT) và đầu tư phát triển. Mức chi phí quản lý quỹ BHYT cụ thể hằng năm và nội dung chi thực hiện theo quy định của Thủ tướng Chính phủ; Mức trích quỹ dự phòng là số tiền cịn lại sau khi đã trích quỹ quản lý quỹ BHYT theo quy định tại điểm a khoản này, tối thiểu bằng 5% số tiền đóng BHYT.
1.2.6.2. Giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế
Giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế là việc các chủ thể trong quan hệ tranh chấp chủ động thực hiện thỏa thuận hoặc cơ quan nhà nước có thẩm quyền thực hiện theo trình tự, thủ tục luật định để giải quyết những bất đồng, mâu thuẫn nhằm bảo vệ quyền lợi ích của các bên trong lĩnh vực bảo hiểm y tế. Việc giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế có vai trị quan trọng, giúp giải quyết các xung đột, bất động giữa các bên tranh chấp bao gồm người thụ hưởng và cơ quan giải quyết các chế độ, chính sách về bảo hiểm y tế. Mục tiêu căn bản của mọi quá trình giải quyết là hướng tới việc dàn xếp, phân định quyền lợi của các bên, nếu các bên thỏa mãn hoặc chấp nhận với kết quả giải quyết thì giữa các bên tranh chấp và người có thẩm quyền sẽ dựng việc giải quyết tranh chấp đó để thực hiện kết quả giải quyết đã được xác định, cùng nhau hóa giải tranh chấp. Bên cạnh đó, q trình giải quyết tranh chấp có thể ngăn ngừa, đề phịng các tranh chấp mới nảy sinh. Đồng thời, giúp Nhà nước nhận biết và điều chỉnh hệ thống chính sách xã hội cho phù hợp, kịp thời phát hiện các vi phạm trong lĩnh vực bảo hiểm y tế để có biện pháp xử lý, đảm bảo sự công bằng trong việc xây dựng và thực thi các chính sách xã hội, đồng các lực lượng, tầng lợp nhân dân tham gia bảo hiểm y tế. Khi giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế phải đảm bảo nguyên tắc như đảm bảo tính pháp chế; đảm bảo quyền tự quyết định của các bên tranh chấp; đảm bảo tính nhanh chóng, kịp thời.
Có thể nói rằng, tranh chấp về bảo hiểm y tế là loại tranh chấp đa dạng về hình thức, nội dung, có tính nhạy cảm và phức tạp về mặt xã hội, do vậy việc giải quyết loại tranh chấp này cũng địi hỏi phải có sử dụng các phương thức khác nhau, phù hợp với hoàn cảnh, đối tượng tham gia tranh chấp để có thể đạt được mục tiêu giải quyết tranh chấp đó. Vấn đề đặt ra là có sự khác nhau giữa việc giải quyết kiện tụng sau quá trình giải quyết khiếu nại và quá trình giải quyết hịa giải hay khơng, rất cần các quy định cụ thể để đương sự thực hiện thuận lợi quyền khởi kiện của mình.
Hịa giải là phương thức đầu tiên mà các bên phải tiến hành, phương thức kiện tụng chỉ phát sinh trong trường hợp hịa giải khơng thành.
Nếu tranh chấp về bảo hiểm y tế phát sinh giữa các bên trong quan hệ lao động (người lao động với người sử dụng lao động hoặc tập thể lao động hoặc tổ chức cơng đồn với người sử dụng lao động) vẫn là tranh chấp lao động, được
giải quyết theo quy định của Bộ luật lao động năm 2019 và Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015. Còn tranh chấp phát sinh giữa các bên quan hệ lao động với tổ chức bảo hiểm y tế hoặc cơ sở khám chữa bệnh là tranh chấp hành chính và được giải quyết theo quy định của Luật Tố tụng hành chính năm 2015.
Khởi kiện là phương thức giải quyết tranh chấp bảo hiểm xã hội được sử dụng phổ biến và hiệu quả ở nhiều nước trên thế giới. Lợi thế của khởi kiện là ở chõ bên khởi kiện không phụ thuộc vào bên bị kiện. Mặt khác, với một quyết định giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế có hiệu lực sẽ là cơ sở pháp lý quan trọng để cơ quan nhà nước có thẩm quyền thực hiện các biện pháp mạnh mẽ nhằm đảm bảo quyền lợi của bên bị xâm hại cũng như quyền lợi của các bên, của nhà nước và của xã hội.
Hệ thống tòa án giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế (an sinh xã hội) nên được tổ chức riêng bởi tính cấp thiết của nó, nếu được tổ chức có thể hình thành như hệ thống Tồ lao động hiện nay.
Bên cạnh quy định chung, trong các tranh chấp về bảo hiểm y tế cụ thể, pháp luật cũng quy định về việc giải quyết tranh chấp. Chẳng hạn, tranh chấp phát sinh giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và tổ chức bảo hiểm y tế trong việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đây là nội dung trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được Chính phủ ban hành mẫu (Mẫu số 7) tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế.
1.2.6.3. Xử lý vi phạm về bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Điều 49 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014), người có hành vi vi phạm quy định của Luật BHYT và quy định khác của pháp luật có liên quan đến BHYT thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật. Cơ quan, tổ chức có hành vi vi phạm quy định của Luật BHYT và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì bị xử phạt vi phạm hành chính, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
Việc xử lý vi phạm pháp luật về BHYT hiện nay được quy định khá cụ thể từ Điều 57 đến Điều 79 tại Nghị định 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013
quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế. Với quy định về các hình thức xử lý vi phạm như hiện nay phần nào đã răn đe và hạn chế được các hành vi vi phạm quy định pháp luật BHYT. Bên cạnh đó, xét về tính chất nguy hiểm của các hành vi gian lận và trốn đóng BHYT sẽ ảnh hưởng rất lớn đến chính sách an sinh xã hội, vi phạm nghiêm trọng quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT. Vì vậy, Bộ Luật hình sự năm 2015 đã bổ sung thêm tội danh Gian lận bảo hiểm y tế (Điều 215) và tội trốn đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động (Điều 216).
Hiện nay, có rất nhiều thống kê về hiện tượng “móc túi” quỹ BHYT từ phía người bệnh thơng qua việc một người đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi, nhiều lần trong một thời gian ngắn với mục đích khơng nhằm khám chữa bệnh mà lấy thuốc. Đây được coi là một trong những việc làm gây lãng phí đe dọa đến quỹ KCB BHYT và rất cần được xem xét để bị xử lý nhằm kịp thời hạn chế hành vi trục lợi BHYT. Tuy nhiên, hiện nay chưa có hướng dẫn cụ thể thế nào là hành vi trục lợi BHYT của người bệnh qua việc đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi, nhiều lần trong thời gian ngắn.
Tiểu kết Chương 1
Chương 1 của luận văn tập trung nghiên cứu những vấn đề cơ bản của bảo hiểm y tế và sự điều chỉnh của pháp luật về bảo hiểm y tế: Các khái niệm về bảo hiểm y tế; bản chất, vai trò, chức năng của bảo hiểm y tế; nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế; nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế; một số lý luận về pháp luật bao hiểm y tế; kinh nghiệm của một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y tế... có giá trị tham khảo cho việc xây dựng, triển khai BHYT tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu của Chương 1 sẽ trở thành căn cứ để đánh giá thực trạng pháp luật và thực tiễn thi hành pháp luật BHYT ở tỉnh Bắc Giang tại Chương 2.
Chương 2
THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BẮC GIANG