2.4. Một số tồn tại, hạn chế và nguyên nhân dẫn đến tồn tại, hạn chế trong thực
2.4.1. Một số tồn tại, hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y
tế ở tỉnh Bắc Giang
2.4.1.1. Sự vào cuộc của các cấp, các ngành trên địa bàn tỉnh
Sự lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp uỷ đảng, chính quyền, sự phối hợp giữa các ban, ngành, đoàn thể từ cấp tỉnh đến các xã, thị trấn trong việc thực hiện mục tiêu, nhiệm vụ về BHYT trong thời gian đầu còn chưa được quan tâm, chưa đưa thành chỉ tiêu về BHYT vào chương trình phát triển kinh tế - xã hội hằng năm của địa phương, đơn vị (hoặc có đưa nhưng chưa thực sự quan tâm), chưa xác định đây là nội dung quan trọng trong chương trình phát triển kinh tế - xã hội và là một trong những tiêu chí đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ chính trị của địa phương, đơn vị.
Sự phối hợp giữa các ban, ngành, Mặt trận Tổ quốc và các đoàn thể trong việc triển khai thực hiện chính sách BHYT còn chưa chặt chẽ; việc quản lý, cung cấp thông tin về các doanh nghiệp thành lập mới, sự biến động của các doanh nghiệp và số lao động tăng, giảm trong doanh nghiệp làm cơ sở xây dựng kế hoạch mở rộng, phát triển đối tượng.
Công tác tuyên truyền, quán triệt các chỉ thị, nghị quyết của Đảng về công tác BHYT và vận động quần chúng nhân dân tham gia BHYT của một số ngành, địa phương, đơn vị, doanh nghiệp hiệu quả chưa cao. Chất lượng khám chữa
bệnh BHYT tuy đã được cải thiện, song chưa đáp ứng được nhu cầu của nhân dân, nhất là tuyến cơ sở.
Chất lượng dịch vụ và công tác thực hiện các chế độ, chính sách BHYT chưa được quan tâm đầu tư. Giải quyết các chế độ BHYT tế cho người tham gia chưa đảm bảo kịp thời, đầy đủ theo đúng quy định của pháp luật. Chưa kiểm sốt chặt chẽ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế an tồn, hiệu quả; phịng, chống lạm dụng trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.
Công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện pháp luật về BHYT trên địa bàn tỉnh chưa thực hiện thường xuyên, chất lượng, hiệu quả chưa cao, chưa kịp thời phát hiện, phòng ngừa và xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm, đảm bảo quyền lợi cho người lao động.
Chưa quan tâm đến mục tiêu “Hoàn thiện mơ hình quản lý và phát triển hệ thống tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế chuyên nghiệp, hiện đại, hiệu quả hướng tới sự hài lòng của chủ thể tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế”; công tác cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng cơng nghệ thông tin chậm được đổi mới, thủ tục rườm rà; công tác đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ, đạo đức nghề nghiệp cho cán bộ trực tiếp làm công tác BHYT chưa chú trọng, chưa thường xuyên.
2.4.1.2. Tình hình lạm dụng quỹ, nợ đóng quỹ bảo hiểm y tế vẫn kéo dài
Trong năm 2019, hệ thống BHXH tỉnh Bắc Giang thu trên 4,8 nghìn tỷ đồng, đạt 101% kế hoạch BHXH Việt Nam giao cho, đặc biệt giảm nợ xuống còn 0,98%. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT vẫn chưa được khắc phục triệt để nhất là ở các bệnh viện được đầu tư trang thiết bị y tế từ nguồn xã hội hóa; thiếu chế tài điều chỉnh bất hợp lý trong thanh toán BHYT; việc tham gia đấu thầu mua thuốc, vật tư y tế vẫn còn hạn chế; việc triển khai giao dịch điện tử đối với hồ sơ đóng BHXH, BHYT cịn nhiều bất cập do những hạn chế về phần mềm, gây phản ứng thiếu tích cực của một số đơn vị sử dụng lao động.
Bên cạnh đó, tình trạng trốn đóng, nợ đóng, chậm đóng BHXH, BHYT cịn tiếp diễn ở nhiều doanh nghiệp; mặc dù có quy định bắt buộc các doanh nghiệp, chủ sử dụng lao động sau khi đăng ký kinh doanh phải đăng ký lao động với cơ quan quản lý lao động song đa phần các doanh nghiệp, chủ sử dụng lao động không thực hiện quy định này mà cũng không bị xử lý, đặc biệt một số đơn
vị đã khởi kiện nhưng khi thi hành án không thu hồi được hoặc không giao dịch với cơ quan BHXH đã ảnh hưởng trực tiếp đến quỹ BHXH, BHYT và quyền lợi của người lao động, người tham gia BHYT. Một số đơn vị nợ đọng lớn, kéo dài điển hình trên địa bàn như: Cơng ty TNHH MTV cơ khí hóa chất Hà Bắc nợ trên 6 tỷ; Cơng ty cổ phần cơ khí xây dựng số 2 Hà Bắc nợ trên 5 tỷ; Công ty TNHH MTV FINE LAND APPAREL Việt Nam nợ trên 4 tỷ; Công ty cổ phần xia măng Bắc Giang tại Lạng Giang nợ gần 2 tỷ... Nguyên nhân cơ bản của việc nợ đóng, chậm đóng, trốn đóng chủ yếu là do nhiều chủ sử dụng lao động cố tình chiếm dụng tiền đóng BHXH, một số doanh nghiệp kinh doanh kém hiệu quả, ngân sách nhà nước chuyển trả quỹ BHYT, BHTN chưa kịp thời... Mặt khác, thời gian khởi kiện kéo dài, việc thi hành án chậm hoặc không thu hồi được, xử lý vi phạm pháp luật về BHXH chưa kiên quyết, giải quyết kiến nghị sau thanh, kiểm tra không kịp thời dẫn đến việc nhiều chủ sử dụng lao động không coi trọng việc thực hiện pháp luật về BHXH.
2.4.1.3. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
Nhà nước trong bất kỳ thể chế chính trị nào, hình thái tổ chức nào cũng đều là người tổ chức và chịu trách nhiệm cao nhất về chăm sóc sức khỏe cho người dân. Tuy nhiên, tuy theo mơ hình tổ chức nhà nước, vấn đề trách nhiệm thực hiện được phân công khác nhau. Mơ hình nhà nước Việt Nam là đơn nhất nên việc phân công trách nhiệm cũng khác nhau. Bộ trưởng Bộ Y tế là tư lệnh ngành nhưng không phải là người chịu trách nhiệm duy nhất về vấn đề chất lượng, hiệu quả của cơng tác y tế. Do đó, phải thực hiện ngun tắc "Kết hợp quản lý nhà nước theo ngành với quản lý nhà nước theo lãnh thổ". Xuất phát từ việc phân định chức năng khác nhau giữa chính quyền Trung ương và chính quyền địa phương.
Mơ hình tổ chức hệ thống bảo hiểm y tế như hiện nay không chuyên nghiệp, phân tán, chồng chéo, hạn chế việc tổ chức thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế. Theo Luật Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế có trách nhiệm xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm y tế, nhưng việc thực hiện có nhiều khó khăn như: Bộ Y tế được giao quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế nhưng không chỉ đạo, quản lý trực tiếp hệ thống tổ chức thực hiện, khơng quản lý kinh phí, khơng tham gia duyệt quyết tốn, khơng có đủ thơng tin, số liệu để tổng hợp, phân tích, đánh giá và ra quyết định, chính
sách. Trong khi Bộ trưởng Bộ Tài chính là Chủ tịch Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam có chức năng chỉ đạo và giám sát thu - chi, quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội.
Ủy ban nhân dân tỉnh có hai tư cách: Là người thực hiện quyền làm chủ trực tiếp trong phạm vi địa phương của nhân dân sống và làm việc trên đơn vị hành chính – lãnh thổ, đại biểu cho quyền lợi của nhân dân ở địa phương; Là một bộ phận của quyền làm chủ trên phạm vi cả nước của nhân dân sống và làm việc trên lãnh thổ, là bộ phận của quyền lực nhà nước thống nhất không phân chia, tức là người đại diện của Nhà nước trung ương ở địa phương. Do đó, chính quyền địa phương vừa phải phục tùng vừa phải làm chủ, tính chủ động sáng tạo rất cao của chính quyền và của nhân dân ở địa phương; vừa phục tùng và bảo đảm lợi ích chung của Nhà nước, vừa bảo đảm lợi ích của địa phương; hai mặt kết hợp hài hòa trên lãnh thổ, trong cùng một thể thống nhất.
Chức năng quản lý của Nhà nước Trung ương là quản lý tồn diện, (thẩm quyền chung của Chính phủ) hoặc ngành, lĩnh vực (thẩm quyền riêng của Bộ) trên phạm vi cả nước. Còn chức năng quản lý nhà nước của chính quyền địa phương theo thẩm quyền chung là quản lý trên phạm vi đơn vị hành chính - lãnh thổ. Hai loại chức năng đó khơng tách biệt nhau; khơng phải Bộ chỉ quản lý theo ngành mà khơng có trách nhiệm quản lý theo lãnh thổ cũng như khơng phải chính quyền địa phương chỉ quản lý theo lãnh thổ tách khỏi quản lý ngành.
Trên cơ sở xác định nội dung quản lý nhà nước theo ngành, quản lý nhà nước theo lãnh thổ và phân tích chức năng quản lý nhà nước về y tế cho thấy nhất thiết phải kết hợp quản lý nhà nước theo ngành với quản lý nhà nước theo lãnh thổ. Trên cơ sở phân định rõ ràng chức năng quản lý, các quy định về phân công, phân cấp và xây dựng nội dung, mức độ quản lý theo lãnh thổ; nội dung, mức độ kết hợp quản lý theo ngành với quản lý theo lãnh thổ nhằm phát huy cao độ nhất hiệu quả sử dụng nguồn lực của cả nước, của từng vùng kinh tế, từng địa phương trong sự nghiệp phát triển kinh tế - xã hội, bảo đảm thống nhất lợi ích quốc gia và lợi ích từng địa phương trong sự phát triển một cách có lợi nhất những lợi thế của địa phương. Sự kết hợp và thống nhất hai mặt quản lý chủ yếu được thể hiện: Tổ chức sự điều hòa, phối hợp các hoạt động y tế trên phạm vi cả nước cũng như trên từng đơn vị hành chính lãnh thổ, nhằm xây dựng và phát triển hệ thống y tế một cách đồng bộ; quản lý cơng việc chung, lợi ích chung của
Nhà nước về sự nghiệp y tế, kết hợp hài hịa lợi ích chung cả nước và lợi ích của từng địa phương; quản lý và phục vụ tốt những tổ chức và hoạt động của các cơ quan y tế trực thuộc Bộ Y tế và các bộ, ngành khác đóng trên trên lãnh thổ để cũng chăm lo cho sức khỏe của nhân dân địa phương; song trùng trách nhiệm quản lý nhà nước giữa Bộ Y tế với UBND tỉnh; sự kết hợp giữa quản lý theo ngành của các cơ quan quản lý nhà nước ở trung ương và quản lý trên đơn vị hành chính lãnh thổ của chính quyền địa phương về y tế được pháp luật quy định; các cơ quan nhà nước trung ương và địa phương chấp hành không được tùy tiện, thay đổi hay làm trái.
Tuy nhiên, vấn đề ai, tổ chức chịu trách nhiệm cao nhất nếu xảy ra n đề về y tế lại cần phải bàn luận thêm như: Chế độ tuyển dụng, sử dụng, bổ nhiệm, miễn nhiệm, kỷ luật công chức, viên chức y tế, trên cơ sở Luật Cán bộ, công chức và Luật Viên chức, Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân và theo phân cấp quản lý, việc tuyển dụng, sử dụng, bổ nhiệm, miễn nhiệm, kỷ luật công chức, viên chức y tế đều thuộc về thẩm quyền của chính quyền địa phương, Bộ Y tế khơng có thẩm quyền can thiệp và khi các tiêu chuẩn, chức danh công chức, viên chức y tế do Bộ Y tế, Bộ Nội vụ ban hành mà địa phương thực hiện chưa đúng, Bộ Y tế cũng chỉ kiến nghị mà khơng có thẩm quyền giải quyết cụ thể; chế độ tài chính dành cho cơng tác y tế, theo phân cấp ngân sách nhà nước hiện nay, các tỉnh đều được quyền phân chia ngân sách được cấp cho các hoạt động kinh tế, văn hóa, xã hội, y tế… trên địa bàn tỉnh. Trong lĩnh vực y tế, để tuân thủ quy chuẩn bệnh viện, cơ sở y tế, các quy định chuyên môn, kỹ thuật y tế, ngân sách của tỉnh phải đáp ứng đầy đủ để thực hiện đúng các quy định đó. Ngồi ra, Nhà nước cịn có cơ chế chương trình mục tiêu quốc gia, các dự án quốc tế (viện trợ, vốn vay ODA), trái phiếu Chính phủ để chi cho hệ thống y tế ngoài nguồn ngân sách nhà nước. Như vậy, rõ ràng chính quyền địa phương phải chịu trách nhiệm về các điều kiện kinh phí cho hoạt động y tế trên địa bàn lãnh thổ phụ trách; tổ chức thi hành pháp luật về y tế, với phương thức quản lý hiện nay, chính quyền địa phương được tồn quyền tổ chức thi hành pháp luật trên địa bàn và chịu trách nhiệm về tồn bộ các vấn đề y tế xảy ra, cơng tác phổ biến, giáo dục pháp luật, công tác thanh tra, kiểm tra, mối quan hệ phối hợp giữa Sở Y tế với UBND huyện, xã cần phải được tiến hành đồng bộ dưới gậy chỉ huy của UBND tỉnh. Vấn đề cơ bản là các cơ sở y tế, các cơ quan chuyên môn, cơ
quan quản lý nhà nước phải tuân thủ nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về y tế; trách nhiệm công vụ trong quản lý nhà nước về y tế, mơ hình hệ thống tổ chức nhà nước hiện nay là phân chia quyền lực giữa trung ương và địa phương theo nguyên tắc song trùng trực thuộc: Các cơ sở y tế vừa trực thuộc Bộ về quản lý chuyên môn y tế, vừa trực thuộc lãnh đạo địa phương về tổ chức, nhân lực, tài chính…. Mơ hình này cịn được gọi là mơ hình Xơ viết (Bộ thì quản lý ngành dọc, địa phương quản lý ngành ngang). Song trùng trực thuộc thì chế độ trách nhiệm phải được xác lập song trùng. Tuy nhiên, trên thực tế, việc xác định trách nhiệm công vụ chưa rõ ràng, cụ thể, minh bạch nên khi có vấn đề xảy ra, việc quy trách nhiệm công vụ không dễ. "Vừa qua, quá bức xúc trước cách quản lý của một giám đốc sở, một Bộ trưởng cũng chỉ làm được một việc duy nhất là “dọa” sẽ đề nghị cách chức. Trong một mơ hình như vậy, quy trách nhiệm cho Bộ trưởng khơng chỉ rất khó khăn, mà cịn rất khơng công bằng" . Như vậy, vấn đề đặt ra là cần thiết phải luật hóa trách nhiệm công vụ để quy trách nhiệm tập thể, cá nhân (Bộ trưởng, Giám đốc Sở, UBND…) một cách cụ thể, rõ ràng, minh bạch trên cơ sở giám sát của nhân dân và các cơ quan chức năng theo mơ hình tổ chức nhà nước đã được Hiến định hiện nay.
Cùng với đó, cần tăng cường giám sát việc chấp hành Luật BHYT, giám sát thực hiện cấp thẻ BHYT cho các đối tượng; sự phối hợp giữa Sở y tế và BHXH các tỉnh trong thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương còn hạn chế, nảy sinh nhiều vướng mắc không thể giải quyết được. Nguyên nhân là do UBND các tỉnh thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ở địa phương nhưng không điều hành được cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh và Trung ương trong việc thu phí, phát hành thẻ, thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh, tuyên truyền về bảo hiểm y tế vì các hoạt động này do cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh chỉ đạo theo ngành dọc.
2.4.1.4. Hệ thống tổ chức thực hiện
Quỹ BHYT được quản lý trong một tổ chức chung (BHXH tỉnh Bắc Giang), làm mất đi tính chuyên nghiệp, khả năng điều hành và tác nghiệp cần có trong cơng tác quản lý một quỹ rất đặc thù.
Khơng có cán bộ chun trách BHYT cấp xã (nơi giải quyết hầu hết các vướng mắc về BHYT của người dân).
Công tác khám chữa bệnh BHYT chưa đáp ứng nhu cầu. Chất lượng khám chữa bệnh nhìn chung chưa được đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa do điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, năng lực chuyên mơn ký thuật cịn hạn chế trong khi quỹ BHYT lại có kết dư lớn ở những tỉnh này.
Hầu hết các bệnh viện đều quá tải, nhất là các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến Trung ương. Nhiều bệnh viện phải tổ chức khám chữa bệnh ngoài giờ để giải quyết khám chữa bệnh cho đối tượng BHYT. Tình trạng khám chữa bệnh vượt tuyến dẫn tới sự quá tải ở tuyến trên và người dân chưa hài lòng vị thủ tục khám chữa bệnh mất quá nhiều thời gian chờ đợi.
Giá dịch vụ khám chữa bệnh chưa đúng, tính đủ, chênh lệch giữa các