2.4. Một số tồn tại, hạn chế và nguyên nhân dẫn đến tồn tại, hạn chế trong thực
2.4.2. Nguyên nhân của tồn tại, hạn chế
- Hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và các văn bản liên quan đến thực hiện chính sách BHYT, BHYT cịn bât cập, cụ thể như sau:
Tại điểm g, Khoản 1, Điều 13 Luật BHYT quy định việc ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần cho nơng dân có mức sống trung bình nhưng trên thực tế việc hỗ trợ này đã khơng thực hiện được do chưa có quy định hướng dẫn xác định “mức sống trung bình” của đối tượng nơng dân.
Văn bản hướng dẫn về hệ thống tổ chức y tế thiếu nhất quán, tổ chức hệ thống y tế không ổn định. Văn bản quy định về giá dịch vụ y tế chậm được sửa đổi, bổ sung theo hướng tính đúng, tính đủ. Quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, phân hạng bệnh viện chưa nhất quán.
Các quy định về thời gian, thời điểm, cơ sở để tạm ứng, thanh quyết tốn chi phí khám chữa bệnh giữa Tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh chưa hợp lý, chưa cụ thể. Tình trạng chậm tạm ứng, chậm thanh, quyết tốn năm như hiện nay đã làm ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của cơ sở khám chữa bệnh và quyền lợi của người bệnh.
Thủ tục KCB vẫn còn rườm rà, gây mất thời gian và tiền bạc của người hưởng BHYT. Các quy định về mức đóng, mức hỗ trợ chưa khuyến khích được
người dân tham gia BHYT bắt buộc. Quy định trần thanh toán (dù là thanh tốn theo phí dịch vụ hay theo định suất) theo các văn bản hiện hành khiến cho các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT.
Giới hạn mức chi trả trong sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn tạo ra nghịch lý quỹ BHYT không bảo hiểm cho người bệnh khi họ cần tới bảo hiểm nhất (khi cần sử dụng một vài dịch vụ kỹ thuật cao chi phí rất lớn - ví dụ đặt sten nong động mạch vành). Trần thanh tốn đối với các đối tượng khơng ưu tiên khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có thể làm cho người bệnh BHYT thuộc các nhóm này khơng có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế.
- Công tác tuyên truyền, phổ biến giáo dục pháp luật về BHYT bắt buộc chưa cao, chưa sâu rộng
Hiệu quả của công tác tuyên truyền, trách nhiệm của cả hệ thống chính trị, tổ chức xã hội, người dân còn hạn chế. Đa số người dân chưa hiểu về chính sách BHYT, chưa xác định được nghĩa vụ và trách nhiệm tham gia BHYT, vấn đề người dân quan tâm là số tiền phải đóng và quyền lợi, thủ tục để được hưởng quyền lợi BHYT.
Từ kết quả nghiên cứu, đánh giá thực trạng pháp luật và việc thực hiện chính sách BHYT bắt buộc cho thấy, diện bao phủ BHYT và mức độ tuân thủ pháp luật cịn thấp, có thể khẳng định có nhiều yếu tố ảnh hưởng, tác động đến việc mở rộng diện bao phủ, khả năng thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. Một số yếu tố chủ yếu là:
Hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và các văn bản liên quan đến thực hiện chính sách BHYT chưa đồng bộ, hồn thiện: Chưa quy định chế tài xử phạt đối với người có trách nhiệm tham gia BHYT; chưa có Kế hoạch tổng thể thực hiện BHYT toàn dân; văn bản hướng dẫn về hệ thống tổ chức y tế thiếu nhất quán, tổ chức hệ thống y tế không ổn định; văn bản quy định về giá dịch vụ y tế chậm được sửa đổi, bổ sung theo hướng tính đúng, tính đủ; quy định phân tuyến chun mơn kỹ thuật, phân hạng bệnh viện chưa nhất quán.
Quản lý nhà nước về BHYT chưa hiệu quả: Chức năng nhiệm vụ của các Bộ, ngành chưa rõ ràng, còn chồng chéo, thiếu sự phối hợp, chỉ đạo, điều hành. Đa số các Sở Y tế chưa có bộ phận chuyên trách tham mưu trong quản lý nhà nước về BHYT, chủ yếu là kiêm nhiệm, nhiều vướng mắc, vấn đề phát sinh
trong thực tế (tuyên truyền, mở rộng đối tượng, tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT) chưa được điều chỉnh, giải quyết kịp thời. Chưa có quy định cụ thể chức năng tham mưu trong QLNN về BHYT của Phòng y tế.
Hệ thống tổ chức thực hiện chưa chuyên nghiệp: Quỹ BHYT, quỹ hưu trí một số quỹ BHXH khác được quản lý trong một tổ chức chung (BHXH Việt Nam), làm mất đi tính chuyên nghiệp, khả năng điều hành và tác nghiệp cần có trong cơng tác quản lý một quỹ rất đặc thù. Một bộ máy không chuyên nghiệp là nguyên nhân khó thực hiện BHYT tồn dân. Mơ hình hiện nay khó khuyến khích vai trị chủ động tích cực của các cơ quan cấp tỉnh và huyện trong việc mở rộng đối tượng BHYT, tăng cường hiệu quả hoạt động của quỹ BHYT; Vai trò của chính quyền cấp tỉnh, thành phố trong q trình thực hiện, triển khai chính sách BHYT khó được thể hiện rõ. Cơ cấu của Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam chưa có đủ đại diện cho các bên tham gia, đặc biệt là chưa đại diện cho các nhóm người hưởng lợi. Khơng có cán bộ chun trách BHYT cấp xã (nơi giải quyết hầu hết các vướng mắc về BHYT của người dân) thì khó có thể thực hiện BHYT tồn dân.
Cơng tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật về BHYT còn hạn chế: Hiệu quả của công tác tuyên truyền, trách nhiệm của cả hệ thống chính trị, tổ chức xã hội, người dân chưa cao. Đa số người dân chưa hiểu về chính sách BHYT, chưa xác định được nghĩa vụ và trách nhiệm tham gia BHYT, vấn đề người dân quan tâm là số tiền phải đóng và quyền lợi, thủ tục để được hưởng quyền lợi BHYT (hầu hết người dân được hỏi không biết hoặc trả lời sai về mức đóng BHYT).
Mức đóng, mức hỗ trợ và khả năng tham gia BHYT của người dân chưa phù hợp và khả thi: NSNN hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng cho hộ gia đình cận nghèo, hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng cho HSSV, hộ nơng dân có mức sống trung bình chưa đủ khuyến khích người dân tham gia BHYT. Với mức đóng hiện nay, đa số hộ gia đình nơng dân khơng có khả năng đóng BHYT, nhất là đối tượng phải đóng tồn bộ mức đóng (47,5% người dân được hỏi cho rằng mức đóng cao, khơng có khả năng tham gia).
- Nhu cầu KCB của người tham gia BHYT chưa được đáp ứng tốt, hệ thống cung ứng dịch vụ vẫn còn một số hạn chế
Khả năng tiếp cận dịch vụ y tế tại các vùng nông thôn, miền núi là hạn chế, do chất lượng dịch vụ y tế tại tuyến xã chưa cao, trong khi tiếp cận với y tế tuyến trên khó khăn. Quá tải bệnh viện và thủ tục trong KCB BHYT phức tạp là nguyên nhân dẫn tới sự chưa hài lòng của các bên tham gia BHYT, nhất là làm giảm niềm tin của người tham gia BHYT. Quy định trần thanh tốn (dù là thanh tốn theo phí dịch vụ hay theo định suất) theo các văn bản hiện hành khiến cho các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT. Giới hạn mức chi trả trong sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn tạo ra nghịch lý quỹ BHYT không bảo hiểm cho người bệnh khi họ cần tới bảo hiểm nhất (khi cần sử dụng một vài dịch vụ kỹ thuật cao chi phí rất lớn - ví dụ đặt sten nong động mạch vành). Trần thanh toán đối với các đối tượng không ưu tiên khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có thể làm cho người bệnh BHYT thuộc các nhóm này khơng có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Áp dụng cùng chi trả đối với người nghèo, bảo trợ xã hội, thân nhân người có cơng cũng là một hạn chế trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Việc khơng có giới hạn cùng chi trả đã gây khơng ít khó khăn trong tiếp cận dịch vụ y tế của các nhóm này.
- Nhận thức của một số chủ sử dụng lao động, người lao động về chính sách BHYT còn hạn chế, người lao động chưa mạnh dạn đấu tranh để bảo vệ quyền lợi của mình khi doanh nghiệp chậm đóng BHYT.
Quy định về lãi chậm đóng BHYT cịn thấp, được tính bằng lãi suất đầu tư của quỹ BHYT trong năm nhưng lãi suất đầu tư quỹ BHYT thời gian qua thường thấp hơn lãi suất vay ngân hàng trong cùng kỳ. Điều này dẫn tới nhiều doanh nghiệp đã cố tình chậm đóng, nợ đóng để sử dụng tiền đóng BHYT vào mục đích khác. Đội ngũ cán bộ thanh tra ngành Lao động - Thương binh và xã hội còn quá mỏng nên công tác thanh tra, kiểm tra chuyên ngành về BHYT rất hạn chế, mới được chú ý trong một số thành phố lớn và hoạt động này cịn lồng ghép với các lĩnh vực khác.
Cơng tác phối hợp giữa các cơ quan trong quan lý đơn vị, doanh nghiệp; quản lý lao động, quản lý đối tượng thuộc diện tham gia BHYT; cơ quan BHXH với các cơ quan quản lý nhà nước và BHYT, CHYT trong thanh, tra kiểm tra việc thực hiện quy định của pháp luật về BHYT đối với các doanh nghiệp cịn hạn chế, khơng thường xuyên.
đoàn nhưng chưa mạnh dạn bảo vệ quyền lợi về BHYT cho người lao động.
Do ảnh hưởng của suy thoái kinh tế, dịch bệnh Covid-19 cuối năm 2019 nhiều doanh nghiệp thực sự gặp khó khăn trong hoạt động sản xuất kinh doanh, nhiều doanh nghiệp giải thể, phá sản hoặc đăng ký ngừng hoạt động.
- Do nguồn thu khơng đủ do vậy cịn tình trạng lạm dụng quỹ xảy ra.
Trước hết, đó là sự gia tăng liên tục của số lượt người khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả. Việc người dân khám trái tuyến tăng đột biến không chỉ diễn ra ở các bệnh viện tuyến huyện mà ngay cả ở cấp xã, phường, khơng ít người dân đến thẳng các bệnh viện tuyến trên, trong khi những ca bệnh đơn giản này ở cấp huyện hồn tồn có thể khám và điều trị được, hoặc bệnh nhân đến khám chữa bệnh ở nhiều nơi, nhiều lần. Cụ thể, năm 2020, tồn tỉnh có 3,4 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, tăng tới 12% so với năm 2016. Tần suất khám, chữa bệnh năm 2020 cũng lên tới trên 2 lượt khám/thẻ/năm, cao hơn nhiều so với con số 1,6 lượt khám/thẻ/năm của năm 2016. Không chỉ tăng tần suất, mà chi phí khám, chữa bệnh tính trên mỗi thẻ BHYT cũng tăng nhanh. Nếu như năm 2016, bình quân mức chi khám, chữa bệnh BHYT của một thẻ xấp xỉ 900 nghìn đồng thì năm 2020 tăng lên gần 1,3triệu đồng (trong khi mức đóng trung bình là 1.004.700 đồng/thẻ/năm). Trong khi đó, thời gian qua đã xuất hiện khá nhiều yếu tố làm tăng chi phí như quyền lợi, mức hưởng BHYT được mở rộng; cùng với đó là việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo hướng tính đúng, tính đủ. Ngồi ra cịn có tình trạng lạm dụng quỹ từ người có thẻ BHYT cũng như một số cơ sở khám, chữa bệnh BHYT (như tiền giường điều trị chiếm chủ yếu trong cơ cấu chi phí chữa bệnh; tình trạng sử dụng thuốc biệt dược gốc chiếm tỷ lệ lớn; tỷ lệ chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú quá rộng rãi…) hay việc chưa đầu tư đúng mức cho cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu. Trong bối cảnh tốc độ gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT vẫn tiếp tục lớn như hiện nay thì việc cạn quỹ dự phịng là điều khó tránh.
Bởi vậy, để bảo đảm cân đối nguồn quỹ BHYT, cùng với việc tính đến phương án nâng mức đóng cho phù hợp mức độ tăng giá dịch vụ y tế theo lộ trình cũng như việc phát triển các dịch vụ kỹ thuật y tế mới và tốc độ tăng lượt khám, chữa bệnh của người dân, việc tăng cường các biện pháp kiểm sốt, sử dụng hiệu quả chi phí khám, chữa bệnh vẫn là hết sức cần thiết. Bên cạnh đó, về lâu dài, cần quan tâm thỏa đáng hơn cơng tác y tế dự phịng, chăm sóc sức khỏe
ban đầu cho người dân.
Việc này là quyền lợi chính đáng của người bệnh, nhưng lại là sự nặng gánh đối với các cơ sở Y tế. Bởi hiện khoán quỹ BHYT theo phương thức định suất trở nên quá vô lý sau khi thông tuyến BHYT. Bệnh nhân trên địa bàn huyện bây giờ có thể đến bất cứ cơ sở y tế nào ngang tuyến trong toàn quốc để khám chữa bệnh. Và các cơ sở ngang tuyến lại có thể chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Có nghĩa là bệnh viện khơng thể kiểm sốt được bệnh nhân, nhưng tất cả chi phí đa tuyến, bệnh viện đều phải chi trả.
Tiểu kết Chương 2
Chương 2 của luận văn tập trung phân tích đánh giá thực trạng thi hành pháp luật BHYT tại tỉnh Bắc Giang. Trong những năm qua, việc thực hiện BHYT bắt buộc của tỉnh đã đạt được nhiều thành tựu, hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT ngày càng được hồn thiện, cơng tác tổ chức triển khai được chú trọng quan tâm của các cấp chính quyền. Nhờ đó, số lượng người tham gia ngày càng gia tăng, độ phủ được mở rộng nhiều đối tượng, công tác quản lý, tổ chức thực hiện ngày càng đi vào chuyên nghiệp, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.
Tuy nhiên, cũng còn nhiều hạn chế chưa được khắc phục, nguyên nhân xuất phát từ hệ thống các quy định còn nhiều chỗ chưa thống nhất, công tác quản lý chưa chặt chẽ, khâu tổ chức vận hành cịn hạn chế, trình độ năng lực của cán bộ triển khai còn chưa đáp ứng yêu cầu... Đánh giá thực trạng, nguyên nhân là cơ sở để đưa ra những giải pháp hoàn thiện tại Chương 3.
Chương 3
MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THI HÀNH PHÁP LUẬT BHYT
TẠI TỈNH BẮC GIANG