Nguồn: Tanaka K. và cs (2004) [136]
Sevofluran kích hoạt nhiều con đường dẫn truyền tín hiệu nội sinh để bảo vệ cơ tim tương tự như tiền thích nghi với TMCT cục bộ [21], [61]. Tín hiệu của sevofluran thơng qua các thụ thể adenosin điều hồ protein G, kích thích
protein kinase C và các kinase khác trong tế bào hoặc có tác dụng trực tiếp trên ty lạp thể để sinh ra những gốc oxy tự do (reactive oxygen species - ROS) và cuối cùng làm tăng hoạt động của kênh K+- ATP. Sevofluran cũng có tác dụng trực tiếp làm mở kênh K+- ATP dẫn đến tình trạng trơ đối với tổn thương thiếu máu. Sevofluran có tác dụng giãn động mạch vành do kích hoạt kênh K+- ATP hoặc bởi tác động thuận lợi của Ca2+ nội bào trong cơ trơn mạch máu. Sevofluran làm tăng lưu lượng máu của tuần hoàn bàng hệ đến vùng thiếu máu cơ tim khi áp lực tưới máu được duy trì. Sevofluran cũng cải thiện sự hồi phục chức năng của các phản ứng mạch vành và phóng thích NO trên trái tim tách rời khi bị thiếu máu toàn bộ [21], [136], [153]. Mặt khác, tác dụng bảo vệ cơ tim của sevofluran cũng dựa trên cơ chế hậu thích nghi với TMCT cục bộ. Tiền thích nghi và hậu thích nghi với TMCT của sevofluran cùng chia sẻ một con đường dẫn truyền tín hiệu ức chế q trình chuyển đổi tính thấm của ty thể dẫn đến ngăn ngừa chết tế bào theo chương trình. Ngồi ra, khả năng bảo vệ cơ tim của sevofluran cũng có thể do hiệu quả kháng viêm của nó [142]. Sevofluran làm giảm độ bám dính tiểu cầu vào nội mạc mạch vành thông qua cơ chế nội mơ. Trong suốt qua trình phẫu thuật tim, sevofluran được ghi nhận góp phần hạn chế việc sản xuất ra IL-6 và IL-8 nhưng khơng có tác dụng với IL-10 và IL-1Ra. Sevofluran bảo vệ tim bằng cách điều chỉnh mức độ kháng viêm cytokines. Hơn nữa, sevofluran bổ sung vào sự liệt tim có liên quan đến sự ức chế hoạt động của neutrophil sau THNCT [21]. Về mặt huyết động, sevofluran khi được sử dụng để gây mê trong suốt quá trình phẫu thuật tim mở dưới THNCT ảnh hưởng lên huyết động ít hơn thể hiện chỉ số tim, cung lượng tim sau phẫu thuật cao hơn, giảm nhu cầu trợ tim và vận mạch so với việc chỉ sử dụng sevofluran để gây mê trước hay sau THNCT và đặc biệt so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (TIVA) bằng propofol [53].
Mặt khác, cơ chế tiền thích nghi và hậu thích nghi với thiếu máu cục bộ của của sevofluran cũng có tác dụng trong việc bảo vệ các cơ quan khác [21], [43]:
- Trên não: Tăng thời gian chịu thiếu oxy não, giảm kích thước nhồi máu não, giảm chết tế bào não theo chương trình.
- Trên phổi: Giảm phù nề phổi, cải thiện oxy hóa máu, giảm dấu ấn phản ứng viêm (IL – 1β, IL – 6, IL – 8, TNF – α) và ức chế chết tế bào theo chương trình.
- Trên gan: Giảm AST, ALT và dấu ấn phản ứng viêm (IL – 1β, TNF – α), lưu lượng máu qua gan tốt hơn.
- Trên thận: Ức chế viêm tế bào ống thận, nội mạch và khoảng kẽ, giảm tăng nồng độ cystatin C huyết tương sau phẫu thuật.
Tiền thích nghi với thiếu máu cục bộ là một hiện tượng dẫn truyền từ cơ quan này đến cơ quan khác. Nó cũng được chứng minh TMCT dẫn đến tác dụng bảo vệ cho vùng lân cận của cơ tim và lan truyền đến các nơi khác (phổi, não, gan, thận, ruột non,...) bởi hệ tuần hồn chéo, có thể do cơ chế thể dịch. Tương tự, thiếu máu trong giai đoạn ngắn một cơ quan ở xa như thận hoặc ống tiêu hố có thể dẫn đến bảo vệ cơ tim và ngược lại [21]. Vậy gây mê với sevofluran giúp không chỉ bảo vệ cơ tim mà còn bảo vệ các cơ quan khác tránh khỏi các tác động bất lợi của hiện tượng thiếu máu – tái tưới máu ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT.
Thời gian, liều lượng thuốc và phương thức sử dụng sevofluran để đạt được độ mê và hiệu quả bảo vệ cơ tim: Để đạt được hiệu quả bảo vệ cơ tim, sevofluran cũng như các thuốc mê hơ hấp nhóm halogen khác phải được dùng đúng thời điểm và đủ nồng độ. Tuy nhiên, phương pháp hiệu quả nhất về sử dụng nó trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT thì chưa có sự đồng thuận. Các nghiên cứu cho thấy để bảo vệ cơ tim có hiệu quả sevofluran phải được sử dụng > 15 – 30 phút trước cặp ĐMC và MAC ≥ 0,75. MAC < 0,75
thường khơng có tác dụng, trong khi MAC > 1,5 không dẫn đến hiệu quả bảo vệ tốt hơn [148], [150]. Mặt khác, theo hướng dẫn về THNCT trong phẫu thuật tim ở người trưởng thành (2019) của Hội Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Châu Âu/Hội Gây mê Lồng ngực Châu Âu/Ban Truyền máu Tim mạch Châu Âu [144], MAC từ 0,7 – 1,3 của sevofluran cũng như thuốc mê hơ hấp nhóm halogen khác khơng có sự khác biệt so với BIS (40 – 60) về nhận thức trong phẫu thuật cũng như nhu cầu sử dụng thuốc giữa 2 nhóm. Vậy sử dụng sevofluran với MAC ≥ 0,75 đảm bảo độ mê cũng như hiệu quả bảo vệ cơ tim của thuốc trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT.
1.4.2. Propofol
Propofol được tìm ra vào đầu những năm 1970 và đưa vào sử dụng từ năm 1986, có cơng thức hóa học là 2-6-di-isopropyl phenol, rất ít tan trong nước, có thời gian tác dụng ngắn, thời gian mê từ 3-6 phút, tỉnh nhanh sau khi chấm dứt thuốc, chất lượng hồi tỉnh tốt [120], [128], [143].