Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.3. Sự thay đổi enzym tim sau phẫu thuật
Phẫu thuật tim mở dưới THNCT có liên quan đến tổn thương cơ tim trực tiếp do thao tác phẫu thuật và tổn thương do thiếu máu – tái tưới máu sau thả cặp động mạch chủ. Ngoài ra, tổn thương cơ tim cũng xuất hiện từ trước do bệnh lý tim mạch hay do rối loạn huyết động cũng như các tác động bất lợi của THNCT,...Trong thực hành lâm sàng thường khơng có triệu chứng và dấu hiệu ECG điển hình, việc đánh giá tổn thương cơ tim sau phẫu thuật chủ yếu vẫn phải dựa vào sự thay đổi các dấu ấn sinh học, trong đó troponin T và CK- MB huyết tương là hai loại enzym chính, là dấu ấn sinh học trực tiếp và đặc hiệu của tổn thương tế bào cơ tim [146]. Ngồi ra, NT-proBNT huyết tương được chứng minh là có tương quan chặt chẽ với chức năng cơ tim sau phẫu thuật, có vai trị tiên lượng để báo trước nguy cơ nhồi máu cơ tim, suy tim và tử vong do suy tim trong ngắn hạn và dài hạn [22], [81]. Theo tác giả Nguyễn Thị Quý và cộng sự [19], sự gia tăng của các chất đánh dấu tổn thương cơ tim là do hậu quả của nhiều yếu tố mà trong đó thời gian cặp động mạch chủ là một trong những yếu tố chính có ảnh hưởng đến tổn thương tế bào cơ tim, ngồi ra cịn có thể do chất lượng của việc tái tưới máu, bảo vệ cơ tim, các ngã truyền dung dịch liệt tim hoặc các dung dịch liệt tim,…
Về thời điểm xét nghiệm máu, các nghiên cứu của De Hert và cộng sự (2002, 2003 và 2004) [51], [52], [53], Cromheecke và cộng sự (2006) [50] cho thấy sự khác biệt về nồng độ enzym tim huyết tương giữa hai nhóm rõ ràng nhất là từ thời điểm 6 giờ sau phẫu thuật (H6) đến thời điểm 48 giờ (H48) sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy mẫu máu để xét nghiệm nồng độ enzym tim (CK-MB, hs-troponin T, NT-proBNP) và hs-CRP
4.2.3.1. Sự thay đổi CK-MB huyết tương sau phẫu thuật
Bảng 3.18 trình bày CK-MB huyết tương trước và sau phẫu thuật. Kết quả
nghiên cứu cho thấy, CK-MB huyết tương ở thời điểm trước phẫu thuật (T0) của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. CK-MB huyết tương sau phẫu thuật 6 giờ (H6), 24 giờ (H24) và 48 giờ (H48) của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong mỗi nhóm nghiên cứu, CK- MB huyết tương tăng lên sau phẫu thuật đạt giá trị cao nhất sau phẫu thuật 6 giờ (H6) rồi giảm dần. CK-MB huyết tương giữa các thời điểm nghiên cứu là khác biệt và có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. CK-MB huyết tương sau phẫu thuật 48 giờ (H48) vẫn cao hơn CK-MB huyết tương trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Sau phẫu thuật 6 giờ, CK-MB huyết tương trung bình của nhóm gây mê bằng sevofluran đạt mức cao nhất là 55,84 30,61 ng/ml. Khi so sánh với
nhóm gây mê bằng propofol chúng tơi thấy, ở thời điểm này, CK-MB huyết tương trung bình của nhóm gây mê bằng propofol cũng đạt mức cao nhất và cao hơn nhiều nhóm gây mê bằng sevofluran là 74,24 35,00 ng/ml. Vào thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật, sự phóng thích CK-MB huyết tương đã giảm so với thời điểm sau phẫu thuật 6 giờ những vẫn còn rất cao. Cụ thể ở thời điểm này, CK-MB huyết tương trung bình của nhóm gây mê bằng sevofluran là 26,77 16,78 ng/ml, trong khi ở nhóm gây mê bằng propofol sự phóng thích CK-MB huyết tương có giảm nhưng so với nhóm gây mê bằng sevofluran thì vẫn cao hơn nhiều, CK-MB huyết tương trung bình là 42,14 28,26 ng/ml. Thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật là thời điểm sự phóng thích CK-MB huyết tương đạt mức thấp nhất so với các thời điểm trước. Ở thời điểm này, CK-MB
bình là 9,89 6,41 ng/ml. So sánh hai nhóm ở thời điểm này chúng ta thấy sự phóng thích CK-MB huyết tương ở nhóm gây mê bằng propofol vẫn cao hơn nhóm gây mê bằng sevofluran. Khi so sánh giữa hai thời điểm trước và sau phẫu thuật 48 giờ thấy CK-MB huyết tương trung bình của cả hai nhóm sau phẫu thuật 48 giờ đều cao hơn trước phẫu thuật, đặc biệt sự cao nhiều hơn của nhóm gây mê bằng propofol.
Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm gây mê bằng sevofluran có sự phóng thích CK-MB vào huyết tương ít hơn và sự giảm phóng thích CK- MB vào huyết tương nhanh và nhiều hơn so với nhóm gây mê bằng propofol ở các thời điểm nghiên cứu sau phẫu thuật. Điều đó đã chứng tỏ được ưu điểm của sevofluran so với propofol trong việc làm giảm sự phóng thích CK- MB vào huyết tương.
4.2.3.2. Sự thay đổi troponin T huyết tương sau phẫu thuật
Bảng 3.19 trình bày hs-troponin T huyết tương trước và sau phẫu thuật.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, hs-troponin T huyết tương trước phẫu thuật (T0) của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Hs-troponin T huyết tương sau phẫu thuật 6 giờ (H6) và 48 giờ (H48) của 2 nhóm nghiên cứu cũng khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Hs-troponin T huyết tương sau phẫu thuật 24 giờ (H24) của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong mỗi nhóm nghiên cứu, hs-troponin T huyết tương tăng lên sau phẫu thuật đạt giá trị cao nhất sau phẫu thuật 6 giờ (H6) rồi giảm dần. Trong nhóm gây mê bằng sevofluran, hs-troponin T huyết tương giữa các thời điểm nghiên cứu là khác biệt và có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Riêng nhóm gây mê bằng propofol, hs-troponin T huyết tương sau phẫu thuật 24 giờ (H24) thấp hơn hs-troponin T huyết tương sau phẫu thuật 6 giờ
troponin T huyết tương trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Sau phẫu thuật 6 giờ, hs-troponin T huyết tương trung bình của nhóm gây mê bằng sevofluran đạt mức cao nhất là 1,28 1,34 ng/ml. Khi so sánh với nhóm gây mê bằng propofol chúng tơi thấy, ở thời điểm này, hs-troponin T huyết tương trung bình của nhóm gây mê bằng propofol cũng đạt mức cao nhất và cao hơn nhóm gây mê bằng sevofluran là 1,63 1,50 ng/ml. Vào thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật, sự phóng thích hs-troponin T huyết tương đã giảm so với thời điểm sau phẫu thuật 6 giờ những vẫn còn rất cao. Cụ thể ở thời điểm này, hs-troponin T huyết tương trung bình của nhóm gây mê bằng sevofluran là 0,88 0,89 ng/ml, trong khi ở nhóm gây mê bằng propofol sự phóng thích hs-troponin T huyết tương có giảm nhưng so với nhóm gây mê bằng sevofluran thì vẫn cao hơn rất nhiều, hs-troponin T huyết tương trung bình là 1,54 1,35 ng/ml. Thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật là thời điểm sự phóng thích hs-troponin T huyết tương đạt mức thấp nhất so với các thời điểm trước. Ở thời điểm này, hs-troponin T huyết tương trung bình của nhóm gây mê bằng sevofluran là 0,62 0,61 ng/ml, trong khi ở nhóm gây mê bằng propofol hs-troponin T huyết tương trung bình là 0,96 0,78 ng/ml. So sánh hai nhóm ở thời điểm này chúng ta thấy sự phóng thích hs-troponin T huyết tương ở nhóm gây mê bằng propofol vẫn cao hơn nhóm gây mê bằng sevofluran mặc dù sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Khi so sánh giữa hai thời điểm trước và sau phẫu thuật 48 giờ thấy hs-troponin T huyết tương trung bình của cả hai nhóm sau phẫu thuật 48 giờ đều cao hơn trước phẫu thuật, đặc biệt sự cao nhiều hơn của nhóm gây mê bằng propofol.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, hs-troponin T huyết tương của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol ở tất cả các
sau phẫu thuật mặc dù sự khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê nhưng kết quả cho thấy nhóm gây mê bằng sevofluran có khuynh hướng phóng thích hs- troponin T vào huyết tương ít hơn và giảm phóng thích hs-troponin T vào huyết tương nhanh và nhiều hơn so với nhóm gây mê bằng propofol.
4.2.3.3. Sự thay đổi NT-proBNP huyết tương sau phẫu thuật
Bảng 3.20 trình bày NT-proBNP huyết tương trước và sau phẫu thuật.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, NT-proBNP huyết tương trước và sau phẫu thuật 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ của hai nhóm nghiên cứu khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trong mỗi nhóm nghiên cứu, NT-proBNP huyết tương trước và sau phẫu thuật 6 giờ cũng khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Ở các thời điểm 24 và 48 giờ sau phẫu thuật, NT-proBNP huyết tương tăng dần lên và khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p < 0,05 so với các thời điểm nghiên cứu khác.
NT-proBNP có phần lớn trong cơ tâm thất trái và một ít trong cơ tâm nhĩ và tâm thất phải. NT-proBNP được phóng thích vào huyết tương sau tổn thương thiếu máu cơ tim. NT-proBNP huyết tương của hai nhóm tăng lên sau phẫu thuật và giữa hai nhóm khơng có sự khác biệt chứng tỏ chức năng cơ tim sau phẫu thuật, nguy cơ nhồi máu cơ tim, suy tim và tử vong do suy tim sau phẫu thuật trong ngắn hạn và dài hạn của hai nhóm là khơng khác biệt.
Như vậy, nhóm gây mê bằng sevofluran có sự phóng thích các enzym CK- MB và hs-troponin T vào huyết tương ít hơn cũng như sự giảm phóng thích các enzym này vào huyết tương nhanh và nhiều hơn so với nhóm gây mê bằng propofol ở các thời điểm sau phẫu thuật. Điều đó chứng tỏ gây mê hồn tồn bằng sevofluran có tác dụng làm giảm tổn thương cơ tim cũng như phục hồi tổn thương cơ tim nhanh hơn so với gây mê hoàn toàn bằng propofol. Mặc dù NT-proBNP được phóng thích vào huyết tương sau phẫu
thuật tim mở dưới THNCT.
Kết quả từ các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy cả sevofluran và propofol đều có tác dụng bảo vệ cơ tim. Cơ chế bảo vệ cơ tim của sevofluran dựa trên cơ chế tiền thích nghi với TMCT làm mở các kênh K+ – ATP nội bào, kích hoạt thụ thể adenosin, ức chế bơm Na+/K+ và tác dụng chống viêm, trong khi cơ chế bảo vệ cơ tim của propofol có liên quan đến đặc tính chống viêm, điều hịa miễn dịch và chống oxy hóa của nó [148], [150]. Và việc tìm ra loại thuốc nào có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT còn cho kết quả mâu thuẫn [40], [99], [150]. Nguyên nhân có thể do khác nhau ở phương thức sử dụng thuốc mê hơ hấp sevofluran: Có tác giả sử dụng liên tục, có tác giả sử dụng ngắt quãng trước THNCT, có tác giả chỉ sử dụng sau khởi mê bằng thuốc mê tĩnh mạch và có tác giả sử dụng trong suốt quá trình phẫu thuật hay gây mê,…cũng như phương thức sử dụng thuốc mê tĩnh mạch propofol: Có tác giả truyền propofol theo nồng độ đích (TCI), có tác giả truyền bằng bơm tiêm điện thơng thường. Mặt khác, tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật, loại phẫu thuật hay phương pháp phẫu thuật cũng khác nhau. Với những khác biệt như trên đã dẫn đến các kết quả khác nhau trong so sánh về sự phóng thích enzym tim vào huyết tương giữa hai thuốc. Mặc dù sự khác nhau nhưng điều quan trọng là hiệu quả bảo vệ cơ tim phải thể hiện rõ ràng qua các chứng cứ lâm sàng. Với những lý giải này, chúng tôi so sánh kết quả enzym tim thu nhận được với một số tác giả trên thế giới có thiết kế nghiên cứu gần tương tự trên những bệnh nhân được phẫu thuật van tim cũng như phẫu thuật bắc cầu mạch vành để có thể bàn luận kết quả enzym tim thu nhận được (bảng 4.3).
Tác giả Cỡ mẫu Phương pháp phẫu thuật Phương thức sử dụng sevofluran thức sử dụng propofol tim nhóm sevofluran so với nhóm propofol De Hert và cộng sự (2003) [52] 45 Bắc cầu mạch vành Sevofluran 0,5-8% trong suốt quá
trình gây mê Propofol TCI Troponin I thấp hơn có ý nghĩa thống kê Kawamura và cộng sự (2006) [84] 23 Bắc cầu mạch vành Sevofluran 0,5-1% trong suốt quá trình phẫu thuật Propofol TIVA Troponin T, CK- MB thấp hơn có ý nghĩa thống kê Cromheecke và cộng sự (2006) [50] 30 Thay van động mạch chủ Sevofluran 0,5-8% trong suốt quá
trình gây mê Propofol TCI Troponin I thấp hơn có ý nghĩa thống kê Lê Hữu Đạt và cộng sự (2012) [5]
61 Thay, sửa van
tim
Sevofluran 1-2% sau khởi mê bằng
propofol Propofol TIVA Troponin I thấp hơn có ý nghĩa thống kê Yang và cộng sự (2017) [150]
76 Thay van tim
Sevofluran 1-5% sau khởi mê bằng
midazolam, fentanyl và giãn cơ
Propofol TIVA Troponin I, CK-MB thấp hơn có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của chúng tôi (2022) 56 - Thay, sửa van tim - Thay, sửa van tim + PT Maze hoặc vá lỗ thông - Vá lỗ thơng Sevofluran 1-8% (MAC 1 ± 0,2)
trong suốt q trình gây mê Propofol TCI hs-troponin T, CK- MB thấp hơn có ý nghĩa thống kê
khơng khác biệt. Ngược lại, một số tác giả [51], [52], [53], [84] cũng nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành đều có nhận định rằng sevofluran làm giảm sự phóng thích enzym tim sau phẫu thuật, tỷ lệ tái nhồi máu cơ tim chu phẫu, nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, cải thiện tiên lượng sống còn và làm giảm tỷ lệ tử vong. Đối với những bệnh nhân được phẫu thuật van tim, tác giả Cromheecke và cộng sự [50] trong nghiên cứu năm 2006 ở các bệnh nhân được thay van động mạch chủ dưới THNCT đã nhận thấy rằng nồng độ troponin I được phóng thích sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê. Những dữ liệu của tác giả cho thấy gây mê hoàn toàn bằng sevofluran trong thay van động mạch chủ có hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt hơn và giảm sự phóng thích troponin I thời kỳ hậu phẫu. Cũng nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT, tác giả Yang và cộng sự năm 2017 [150] thấy nhóm gây mê bằng sevofluran có sự phóng thích troponin I và CK-MB vào huyết tương sau phẫu thuật thấp hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm gây mê bằng propofol. Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân có tim tự đập lại sau thả cặp động mạch chủ cao hơn, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện của nhóm gây mê bằng sevofluran cũng thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol. Tại Việt Nam, tác giả Lê Hữu Đạt và cộng sự [5] trong nghiên cứu năm 2012 trên bệnh nhân phẫu thuật van tim thấy sevofluran được sử dụng liên tục sau khởi mê bằng thuốc mê tĩnh mạch propofol có hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt hơn so với nhóm gây mê hồn tồn bằng propofol thể hiện bằng nhóm gây mê bằng sevofluran có tỷ lệ tim tự đập lại sau thả cặp động mạch chủ cao hơn, thời gian tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ ngắn hơn và nồng độ troponin I tại thời điểm 24 giờ sau phẫu của nhóm gây mê bằng sevofluran
nghĩa thống kê. Tuy nhiên, cũng năm 2012, tác giả Bignami và cộng sự [40] khi nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật van hai lá trên bệnh nhân bị bệnh mạch vành đã khơng tìm thấy sự khác biệt nào về sự phóng thích troponin I sau phẫu thuật giữa nhóm sevofluran và nhóm propofol. Ngun nhân có thể tác giả đã khơng sử dụng sevofluran trong giai đoạn khởi mê và THNCT ở nhóm gây mê hơ hấp nên có thể ảnh hưởng đến tiền thích nghi thiếu máu cơ tim. Trong khi, trong nghiên cứu của chúng tôi, cả sevofluran và propofol đã được sử dụng trong suốt quá trình gây mê và phẫu thuật, điều đó có thể mang lại hiệu quả bảo vệ cơ tim tối ưu. Ngoài ra, tác dụng bảo vệ cơ tim của sevofluran và propofol có thể liên quan đến nồng độ thuốc được sử dụng. Các