Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.5. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật
4.3.2. Đánh giá một số kết quả sớm sau phẫu thuật
4.3.2.1. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện
Bảng 3.33 trình bày thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian
nằm viện. Kết quả nghiên cứu cho thấy, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện của nhóm gây mê bằng sevofluran lần lượt là 14,1
11,7 giờ; 60,1 28,7 giờ và 11,8 2,9 ngày cao hơn nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 12,5 5,2 giờ; 49,1 13,2 giờ và 10,8 2,7 ngày. Tuy nhiên, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Thời gian thở máy, thời gian hồi sức và thời gian nằm viện phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: loại phẫu thuật, phương thức gây mê hồi sức, THNCT, tình trạng bệnh kèm theo,…cũng như điều kiện thực tế của từng cơ sở ở các thời điểm khác nhau. Đối với các nhà gây mê hồi sức thì việc sử dụng các thuốc mê với phương thức thích hợp để bảo vệ cơ tim và duy trì sự ổn định huyết động trong và sau phẫu thuật có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Nó sẽ góp phần rút ngắn thời gian thở máy, thời gian hồi sức và thời gian nằm viện. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước như Hồ Thị Xuân Nga và cộng sự (2011) [16], Lê Hữu Đạt và cộng sự (2012) [5] về thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian
Tác giả Phương pháp
phẫu thuật ( X SD) (giờ) ( X SD) (ngày)
Nhóm S Nhóm P Nhóm S Nhóm P Cromheecke và cộng sự (2006) [50] Thay van ĐMC 23,0 4,6 45,0 4,5 7,0 0,8 9,7 4,6 Bharti và cộng sự (2008) [38] Bắc cầu mạch vành 3,2 2,4 3,5 2,8 Hồ Thị Xuân Nga và cộng sự (2011) [16] Bắc cầu mạch vành 24,0* (24 – 384) 24,0* (24 – 384) 15,6 1,6 16,8 3,1 Jovic và cộng sự (2012) [82] Thay van ĐMC 21,4 21,7 15,7 20,8 Lê Hữu Đạt và cộng sự (2012) [5]
Thay, sửa van 22,0 23,1 23,0 27,8 8,8 1,4 9,2 3,2 Yang và cộng
sự (2017) [150] Thay van tim 42,3 ± 3,5 48,6 ± 3,7
12* (9–15) 16* (13–19) Nghiên cứu của chúng tôi (2022)
- Thay, sửa van - Thay, sửa van + PT Maze hoặc vá lỗ thông -Vá lỗ thông
60,1 28,7 49,1 13,2 11,8 2,9 10,8 2,7
Chú thích: *Biến số có số trung vị do phân phối khơng chuẩn
nằm viện. Nghiên cứu của các tác giả ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành và phẫu thuật van tim đơn thuần dưới THNCT thấy sevofluran sử dụng liên tục sau khởi mê bằng thuốc mê tĩnh mạch propofol có hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt
propofol. Khi so sánh với các tác giả khác trên thế giới chúng tơi thấy các kết quả có khác nhau. Năm 2004, tác giả De Hert và cộng sự [53] khi nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT thấy sevofluran sử dụng liên tục trong suốt q trình phẫu thuật có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn, duy trì huyết động ổn định hơn, đồng thời rút ngắn thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện so với sevofluran chỉ sử dụng trước hay sau THNCT đặc biệt so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (TIVA) bằng propofol. Tương tự, nghiên cứu của Yang và cộng sự [150] năm 2017 ở bệnh nhân thay van tim dưới THNCT thấy sevofluran sử dụng liên tục sau khởi mê bằng midazolam, fentanyl và giãn cơ cũng có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện thấp hơn so với gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, nghiên cứu của Jovic và cộng sự [82] năm 2012 ở bệnh nhân thay van động mạch chủ dưới THNCT thấy thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức của nhóm gây mê bằng sevofluran lần lượt là 15,0 3,0 giờ và 21,4 21,7 giờ cao hơn nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 11,4 3,9 giờ và 15,7 20,8 giờ nhưng sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Cũng ở bệnh nhân thay van động mạch chủ dưới THNCT, nghiên cứu của Cromheecke và cộng sự [50] năm 2006 thấy gây mê hồn tồn bằng sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn, rút ngắn thời gian nằm hồi sức nhưng thời gian thở máy và thời gian nằm viện khơng khác biệt so với nhóm gây mê hồn tồn bằng propofol. Hơn nữa, năm 2015, nghiên cứu phân tích gộp được thực hiện bởi Li và cộng sự [95] kết hợp ngẫu nhiên 15 nghiên cứu trên 1646 bệnh nhân cho thấy sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn, duy trì huyết động ổn định hơn propofol. Tuy nhiên, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng
Tóm lại, gây mê hồn tồn bằng sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn, huyết động ổn định hơn so với gây mê hoàn toàn bằng propofol ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT nhưng thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện cịn chưa sáng tỏ. Vì vậy, thiết nghĩ phải có một nghiên cứu lâm sàng lâu hơn với cỡ mẫu lớn hơn và ở nhiều trung tâm phẫu thuật tim khác nhau để có thể kết luận được vấn đề này.
4.3.2.2. Các biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
Phẫu thuật tim mở dưới THNCT là một phẫu thuật lớn và phức tạp, thường gây ra một loạt các biến chứng tiềm ẩn sau phẫu thuật. Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật thường được các tác giả báo cáo là: Thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, suy tim, thần kinh, viêm phổi, suy gan, suy thận, nhiễm trùng huyết,…và tử vong.
Bảng 3.35 trình bày tỷ lệ các biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày
sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, khơng có bệnh nhân tử vong trong vịng 30 ngày sau phẫu thuật. Chúng tơi gặp 3 bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu cơ tim sau phẫu thuật trên điện tâm đồ, 1 bệnh nhân (3,6%) ở nhóm gây mê bằng sevofluran và 2 bệnh nhân (7,1%) ở nhóm gây mê bằng propofol. Cả 3 bệnh nhân này đều hết thiếu máu cơ tim ngay sau điều trị. Tỷ lệ rung nhĩ sau mổ là 39,3 % ở nhóm gây mê bằng sevofluran và 35,7% ở nhóm gây mê bằng propofol, khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các biến chứng khác như: loạn thần, viêm phổi, tổn thương thận, tăng men gan, giảm tiểu cầu đều không nghiêm trọng, hồi phục nhanh sau điều trị và khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Đặc biệt chúng tôi không gặp bệnh nhân nào bị nhồi máu cơ tim và tử vong trong vòng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước như Lê Hữu Đạt và cộng sự [5], Hồ Thị Xuân Nga và cộng sự [16], De Hert và cộng sự [53], Bharti và cộng sự [38],...Một số tác giả như De Hert và cộng sự (2004) [53], Hồ Thị Xuân Nga và cộng sự (2011) [16],…nghiên cứu ở các bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT có gặp tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim và tử vong sau phẫu thuật ở nhóm gây mê bằng propofol nhưng tỷ lệ thấp và khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05). Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của De Hert và cộng sự [55] vào năm 2009 trên 414 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT thấy tỷ lệ tử vong sau 1 năm thấp nhất ở nhóm gây mê kết hợp với sevofluran là 3,3% và cao nhất ở nhóm gây mê bằng TIVA là 12,3%. Các nghiên cứu phân tích tổng hợp cũng cho kết quả khác nhau. Năm 2007, nghiên cứu phân tích tổng hợp thực hiện bởi Landoni và cộng sự [89] kết hợp ngẫu nhiên 22 nghiên cứu trên 1922 bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT thấy tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran hoặc desfluran lần lượt là 2,4% và 0,4% thấp hơn các con số này của nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 5,1% và 1,6% có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên, năm 2015, nghiên cứu phân tích tổng hợp được thực hiện bởi Li và cộng sự [95] kết hợp ngẫu nhiên 15 nghiên cứu trên 1646 bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT thấy tỷ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn đáng kể so với nhóm gây mê bằng propofol (p < 0,05) nhưng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong sau phẫu thuật của hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Hơn nữa, nghiên cứu mới nhất năm 2020 của Bonanni và cộng sự [41] phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên chung cho tất cả các loại phẫu thuật tim mở dưới THNCT gồm 42 nghiên cứu trên 8197 bệnh nhân thấy mặc dù nhóm gây
Biến chứng và cộng sự (2004) [53] và cộng sự (2008) [38] Xuân Nga (2011) [16] Đạt (2012) [5] (2022) Thiếu máu cơ tim (%) Nhóm S 6 3,6 Nhóm P 13 7,1 Nhồi máu cơ tim (%) Nhóm S 0 0 Nhóm P 2 10 Loạn nhịp tim (%) Nhóm S 4,0* 13 45,2 39,3* Nhóm P 12,0* 20 63,3 35,7* Suy tim (%) Nhóm S 0 Nhóm P 6 Loạn thần (%) Nhóm S 7,1 Nhóm P 3,6 Viêm phổi (%) Nhóm S 8,8 3,2 10,7 Nhóm P 20 3,3 7,1 Suy thận (%) Nhóm S 8,8 6,5 0,0 # Nhóm P 6,7 10 7,1# Tăng men gan (%) Nhóm S 46,4 Nhóm P 46,4 Giảm tiểu cầu (%) Nhóm S 32,1 Nhóm P 21,4 Nhiễm trùng huyết (%) Nhóm S 2,9 0 Nhóm P 10 3,3 Tử vong (%) Nhóm S 0 0 0 0 Nhóm P 0 6,7 0 0 Chú thích: (*) – Rung nhĩ, (#) – Tổn thương thận
mê bằng sevofluran hoặc desfluran có tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn hạn, tỷ lệ rung nhĩ và tổn thương thận cấp tính khơng khác biệt so với nhóm gây
cung lượng tim sau phẫu thuật cao hơn, thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện ngắn hơn so với nhóm gây mê tĩnh mạch bằng propofol có ý nghĩa thống kê.
Tóm lại, các thuốc gây mê sử dụng với các phương thức khác nhau trên các đối tượng khác nhau sẽ có tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng lên huyết động khác nhau, đồng thời có tỷ lệ các biến chứng và tử vong sau phẫu thuật khác nhau. Trong nghiên cứu này, gây mê hơ hấp hồn tồn bằng sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn, huyết động ổn định hơn nhưng thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ các biến chứng và tử vong trong vịng 30 ngày sau phẫu thuật khơng khác biệt so với gây mê tĩnh mạch hoàn tồn bằng propofol.
viện Trung ương Qn đội 108, chúng tơi rút ra kết luận:
1. Tác dụng bảo vệ cơ tim
Gây mê hơ hấp hồn tồn bằng sevofluran có một số minh chứng về tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol thể hiện về mặt lâm sàng và cận lâm sàng:
- Tim tự đập lại nhanh hơn và ít cần máy tạo nhịp hơn sau thả cặp động mạch chủ; nhu cầu thuốc trợ tim và vận mạch ít hơn với tỷ lệ số bệnh nhân cần dùng, số và lượng thuốc thấp hơn với chỉ số VIS tối đa trong 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật lần lượt là 1,34 ± 2,70; 1,88 ± 3,18 và 2,23 ± 3,24 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với 5,89 ± 5,74; 6,37 ± 5,73 và 6,37 ± 5,73 tương ứng ở gây mê bằng propofol.
- Nồng độ enzym tim huyết tương thấp hơn có ý nghĩa thống kê: CK-MB huyết tương giờ thứ 6, giờ thứ 24, giờ thứ 48 và hs-tropoin T huyết tương giờ thứ 24 sau phẫu thuật lần lượt là 55,8 ± 30,6 ng/ml; 26,8 ± 16,8 ng/ml; 6,5 ± 3,4 ng/ml và 0,88 ± 0,89 ng/ml so với CK-MB và hs-troponin T huyết tương tương ứng là 74,2 ± 35,0 ng/ml; 42,1 ± 28,3 ng/ml; 9,9 ± 6,4 ng/ml và 1,54 ± 1,35 ng/ml khi gây mê bằng propofol.
2. Thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm
So với gây mê bằng propofol, gây mê hồn tồn bằng sevofluran ít tụt huyết áp hơn ở giai đoạn khởi mê (67,9% so với 96,4%) và có ScvO2 cao hơn ở thời điểm sau thả cặp động mạch chủ (78,7 ± 8,5% so với 72,0 ± 13,5%) nhưng không khác nhau về kết quả sớm sau phẫu thuật (thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện, tỷ lệ các biến chứng và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật).
1. Sevofluran nên được ưu tiên sử dụng để gây mê cho những bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, nhất là những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tổn thương cơ tim hoặc huyết động không ổn định.
2. Cần tiếp tục nghiên cứu để làm sáng tỏ ưu điểm của gây mê hoàn toàn bằng sevofluran so với propofol ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể về thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ các biến chứng và tử vong .
1. Vũ Thành Lâm, Nguyễn Quốc Kính, Nguyễn Minh Lý và cs. (2022), “So sánh tác dụng bảo vệ cơ tim của sevofluran với propofol trong phẫu thuật tim với tuần hồn ngồi cơ thể”, Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 17(1), tr. 126 – 132.
2. Vũ Thành Lâm, Nguyễn Quốc Kính, Nguyễn Minh Lý và cs. (2022), “Nghiên cứu ảnh hưởng lên huyết động của sevofluran và propofol trong phẫu thuật tim với tuần hồn ngồi cơ thể”, Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 17(1), tr. 114 – 120.
1. Hồng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Cơng Quyết Thắng (2011), "So sánh gây mê hô hấp bằng sevofluran với gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền kiểm sốt nồng độ đích dưới sự điều khiển của điện não số hố-Entropy", Tạp chí Y học thực hành, 764, tr. 139 – 41.
2. Nguyễn Văn Cường, Đặng Thế Uyên, Nguyễn Văn Minh (2020), "Nghiên cứu biến đổi nồng độ đích tại não của propofol dựa theo điện não số hoá entropy trong gây mê phẫu thuật tim", Tạp Chí Y học Lâm
Sàng, 61, tr. 88 – 95.
3. Đỗ Trung Dũng, Nguyễn Hoàng Định (2017), "Kết quả điều trị rung nhĩ bằng phẫu thuật Cox – Maze IV dùng năng lượng sóng tần số radio trên bệnh nhân phẫu thuật tim", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 21(3), tr. 147 – 52.
4. Lê Xuân Dương (2014), Nghiên cứu những biến đổi huyết động và
lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở, Luận án tiến sỹ y học, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược
Lâm sàng 108.
5. Lê Hữu Đạt, Nguyễn Thị Quý (2013), "Đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim của sevoflurane trong phẫu thuật van tim", Y học Thành phố Hồ
Chí Minh, 17(1), tr. 203 – 7.
6. Trần Thị Thu Hiền, Nguyễn Quốc Kính (2011), So sánh ảnh hưởng lên
huyết áp khi khởi mê bằng TCI – Propofol theo nồng độ trong huyết tương với nồng độ trong não ở bệnh nhân phẫu thuật tim hở, Luật văn
tốt nghiệp thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội.
7. Đoàn Đức Hoằng, Huỳnh Văn Minh, Bùi Đức Phú (2013), "Nghiên cứu vai trò của chỉ số SvO2 để theo dõi huyết động bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao", Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 65, tr. 394 – 9.
ở bệnh nhi của troponin T siêu nhạy, Luận án tiến sỹ y học, Đại học y
Hà Nội.
9. Huỳnh Khiêm Huy, Nguyễn Thị Quý (2011), "Dấu ấn sinh học tim mạch", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15(3), tr. 35 – 9.
10. Nguyễn Quốc Kính (2001), "Săn sóc sau mổ tim", Chuyên đề gây mê
hồi sức, JICA, tr. 45 – 51.
11. Nguyễn Quốc Kính (2002), Nghiên cứu rối loạn chức năng thận ở
bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, Luận án tiến sỹ y
học, Đại học y Hà Nội.
12. Nguyễn Quốc Kính (2013), "Cập nhật về gây mê hồi sức cho bệnh nhân có bệnh mạch vành", Gây mê hồi sức cho phẫu thuật nội soi, Nhà