Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoà
ngoài cơ thể
4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Phân bố về tuổi
Phân bố về tuổi bệnh nhân hai nhóm là tương đương nhau, trung bình là 49,8 13,2 tuổi, thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất là 74 tuổi. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương nghiên cứu của các tác giả trong nước như Lâm Triều Phát (47,1 9,0 tuổi) [17], Đỗ Trung Dũng (52,2 ± 11,2 tuổi) [3]. Các tác giả này tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân được phẫu thuật van tim kết hợp phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ.
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn trong nghiên cứu của các tác giả khác như Nguyễn Thị Quý và cộng sự (30,57
10,18 tuổi), Nguyễn Văn Minh (35,2 12,5 tuổi) [15] do đối tượng nghiên cứu của các tác giả này là các bệnh nhân được thay hoặc sửa van tim đơn thuần, vá lỗ thông liên thất hay thông liên nhĩ, trong khi đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả những bệnh nhân được phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ có tuổi trung bình cao hơn.
Theo y văn, thấp tim thường gặp ở lứa tuổi 5 - 15 tuổi, diễn tiến từ đợt thấp tim đầu tiên đến khi bị tổn thương trên van hai lá hoặc van động mạch chủ cần thời gian ít nhất 2 năm. Hơn nữa, thấp tim khi khơng được điều trị và dự phịng tốt sau đợt bệnh đầu tiên sẽ diễn tiến từ từ dẫn đến phá hủy các cấu trúc của van tim nhưng chưa có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, đến khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng tới lao động, sinh hoạt bệnh nhân mới đi khám và được điều trị. Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của các tác giả
cộng sự [40] là 67 8,1 tuổi. Có sự khác biệt này là do đặc điểm bệnh lý của bệnh van tim. Ở Việt Nam, nguyên nhân chủ yếu do thấp tim, còn ở các nước phương Tây chủ yếu do thối hóa van tim.
4.1.1.2. Phân bố về giới
Tỷ lệ nam/nữ ở hai nhóm nghiên cứu là khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Điều đó chứng tỏ có sự đồng nhất của các đối tượng tham gia vào các nhóm nghiên cứu.
Tỷ lệ nam trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 50% (28/56) (bảng 3.1). Kết quả này cũng tương đương với tác giả Lê Xuân Dương [4] khi nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (tỷ lệ nam chiếm 50,4%). Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Lâm Triều Phát và cộng sự [17] tại Bệnh viện Chợ Rẫy hay Đỗ Đức Trọng và cộng sự [23] tại Viện tim Hà Nội thì nữ lại chiếm tỷ lệ cao hơn (66,7% và 72% tương ứng). Điều này là phù hợp do ở nước ta, tổn thương van tim thường là hậu quả của thấp tim và hay gặp ở nữ giới và do đặc thù của Bệnh viện Quân đội (đối tượng BN quân chủ yếu là nam giới). Các nghiên cứu nước ngoài cho thấy kết quả khác nhau, nghiên cứu của Yang và cộng sự [150] ở bệnh nhân phẫu thuật van tim thấy tỷ lệ nam là 46,6%, trong khi theo Bignami và cộng sự [40] thì tỉ lệ nam là 76% ở BN phẫu thuật van hai lá.
4.1.1.3. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI
Cân nặng, chiều cao, BMI của hai nhóm nghiên cứu là tương đương nhau, trung bình là 52,96 7,16 kg; 161,2 6,4 cm và 20,4 2,1 kg/m2. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh và các tác giả trong nước khác [4], [7], [15]. Nhưng cân nặng, chiều cao, BMI trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp
một yếu tố quan trọng giúp đánh giá, tiên lượng bệnh nhân đặc biệt trước những cuộc phẫu thuật lớn như phẫu thuật tim mở dưới THNCT nhất là với những bệnh nhân suy kiệt, già, có nhiều bệnh kèm theo: tăng huyết áp, đái tháo đường, COPD, hen phế quản ...Vấn đề thể trạng là một khó khăn mà các nhà gây mê hồi sức phải đối mặt không chỉ trước phẫu thuật, trong phẫu thuật mà cả hồi sức sau phẫu thuật.
4.1.1.4. Đặc điểm về tình trạng tim mạch, suy tim
Tình trạng trước phẫu thuật theo phân loại ASA, NYHA, chỉ số tim/ngực, ALĐMP tâm thu, phân suất tống máu thất trái (LVEF), độ nặng tính theo EuroScore I và II, các bệnh kèm theo của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu là tương đương nhau. Đa số các bệnh nhân có ASA III, chiếm tỷ lệ 66,1% (37/56) ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày. Về mức độ suy tim (bảng 3.2), đa số các bệnh nhân có suy tim mức độ vừa, trong đó NYHA II chiếm tỷ lệ 73,2% (41/56) và NYHA III là 21,4% (12/56). Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương đương với tác giả Lê Xuân Dương [4] khi nghiên cứu ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2014 thấy tỷ lệ bệnh nhân có suy tim NYHA II chiếm đa số với 75,2% và NYHA III và 18,4%. Điều này xuất phát từ chỉ định phẫu thuật. Những bệnh nhân suy tim mức độ I thường ít có chỉ định phẫu thuật, đối với những trường hợp suy tim độ IV, do tình trạng nặng nề, nguy cơ biến chứng cao trong phẫu thuật nên có chỉ định điều trị nội khoa tích cực trước phẫu thuật. Hơn nữa, những bệnh nhân suy tim độ IV do các bệnh van tim thường có huyết động khơng ổn định nên không nằm trong phần lựa chọn tham gia vào nghiên cứu này. Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh ở Bệnh viện Trung ương Huế [15].
cứu của chúng tôi cao hơn tác giả Lê Hữu Đạt [5] khi nghiên cứu ở các bệnh nhân phẫu thuật van tim tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 là 27,9% (17/61). Nguyên nhân là tác giả nghiên cứu trên các bệnh nhân được phẫu thuật van tim đơn thuần, trong khi đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm cả các bệnh nhân phẫu thuật van tim kết hợp với phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ. Rung nhĩ trước phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ cao của rung nhĩ và rút ngắn thời gian sống sau phẫu thuật tim mở dưới THNCT.
Chỉ số tim/ngực, ALĐMP tâm thu, phân suất tống máu thất trái (LVEF) của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với các nghiên cứu của các tác giả trong nước [3], [5], [15]. Đây là các yếu tố có liên quan đến khả năng sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật.
Điểm EuroSCORE trung bình của nhóm nghiên cứu ở trong khoảng 3 – 5 điểm, đây là nhóm có nguy cơ tử vong trung bình (3%) [34], [117], khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) về EuroSCORE I và II giữa 2 nhóm.
Tình trạng sức khoẻ trước phẫu thuật có ảnh hưởng tới gây mê và hồi sức trong phẫu thuật, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện sau phẫu thuật và tỷ lệ tử vong. Đặc điểm về mức độ sức khoẻ của hai nhóm nghiên cứu là tương đương nhau cho phép loại trừ các yếu tố gây nhiễu.
4.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
4.1.2.1. Về gây mê hồi sức
Phẫu thuật tim mở dưới tuần hồn ngồi cơ thể (THNCT) có nguy cơ tổn thương cơ tim thiếu máu-tái tưới máu và rối loạn huyết động nghiêm trọng. Mục đích của gây mê trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT là bảo vệ cơ tim và duy trì sự ổn định huyết động. Bệnh nhân được gây mê tồn thân, đặt nội khí quản, hơ hấp chỉ huy và THNCT. Khởi mê phải dùng thuốc từ từ với từng
trình khởi mê cần tránh tình trạng tăng huyết áp và nhịp tim đối với những bệnh nhân có chức năng thất bình thường, cũng như giảm huyết áp trên bệnh nhân có chức năng thất giảm hoặc hẹp van. Lựa chọn thuốc và liều thuốc khởi mê dựa trên chức năng thất trái, bệnh nhân tiên lượng đặt nội khí quản khó hay khơng? Có thể dùng thuốc mê tĩnh mạch hay thuốc mê hô hấp để gây mê trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT, phối hợp cả hai thuốc mê hô hấp và tĩnh mạch cũng thường được sử dụng. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy cả thuốc mê hơ hấp và thuốc mê tĩnh mạch đều có tác dụng bảo vệ cơ tim theo các cơ chế khác nhau [43], [124]. Và việc tìm ra loại thuốc nào có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn là rất quan trọng. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT còn cho kết quả mâu thuẫn nhau [40], [99], [150]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hai phác đồ gây mê khác nhau để so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim và sự thay đổi một số chỉ số huyết động cũng như kết quả sớm sau phẫu thuật ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT để tìm ra phác đồ hiệu quả nhất. Nhóm S chúng tơi sử dụng sevofluran trong suốt quá trình gây mê kể cả giai đoạn khởi mê cũng như THNCT, cịn nhóm P chúng tơi sử dụng propofol trong suốt quá trình từ giai đoạn khởi mê đến kết thúc mê. Lượng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ sử dụng trong gây mê và thời gian gây mê của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Chỉ số lưỡng phổ BIS (Bispectral Index) hoặc entropy (RE, SE) là những bằng chứng khách quan đánh giá độ sâu gây mê. Ngoài ra, nồng độ phế nang tối thiểu MAC (Minimum Alveolar Concentration) và nồng độ đích tại não Ce (Effect site concentration) của thuốc cũng là những dấu hiệu khách quan giúp đánh giá độ sâu gây mê ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT. Theo nghiên cứu của Hồng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính và Cơng Quyết Thắng
sevofluran và Ce propofol làm tăng khả năng đạt được độ mê mong muốn và tránh thức tỉnh trong phẫu thuật.
Để đánh giá độ sâu gây mê của nhóm gây mê bằng sevofluran (nhóm S), chúng tơi sử dụng nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của thuốc. Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của thuốc mê hơ hấp là nồng độ mà tại đó 50% bệnh nhân khơng có phản ứng đáp lại với một kích thích phẫu thuật gây cảm giác đau. Các nghiên cứu cho thấy cường độ tác dụng của thuốc mê hô hấp tỷ lệ thuận với nồng độ của thuốc trong não mà áp lực riêng phần của thuốc mê trong não lại bằng áp lực riêng phần của nó trong phế nang, hơn nữa áp lực riêng phần của thuốc mê lại tỷ lệ thuận với nồng độ của thuốc mê trong phế nang. Vì vậy, nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của thuốc mê hô hấp là một chỉ số quan trọng đánh giá hiệu lực của thuốc cần thiết để tạo ra sự bất động và tránh nhận biết trong phẫu thuật và là thông số tiêu chuẩn để xác định độ sâu gây mê [154]. Hơn nữa, theo nghiên cứu của Avidan và cộng sự vào các năm 2008 và 2011 trên 2000 và 5713 bệnh nhân cũng như theo hướng dẫn về THNCT trong phẫu thuật tim ở người trưởng thành năm 2019 của Hội Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Châu Âu/Hội Gây mê Lồng ngực Châu Âu/Ban Truyền máu Tim mạch Châu Âu [144], MAC từ 0,7 – 1,3 của sevofluran cũng như thuốc mê hơ hấp nhóm halogen khác khơng có sự khác biệt so với BIS (40 – 60) về nhận thức trong phẫu thuật cũng như nhu cầu sử dụng thuốc giữa 2 nhóm. Mặt khác, các nghiên cứu cũng cho thấy để bảo vệ cơ tim có hiệu quả sevofluran phải được sử dụng > 15 – 30 phút trước cặp ĐMC và MAC ≥ 0,75. MAC < 0,75 thường khơng có tác dụng, trong khi MAC > 1,5 không dẫn đến hiệu quả bảo vệ tốt hơn [148], [150]. Vậy trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng sevofluran trong tồn bộ q trình gây mê với MAC từ 0,8 – 1,2 là đảm bảo độ mê cũng như hiệu quả bảo vệ cơ tim của thuốc.
– TCI). Trong gây mê, tác dụng của thuốc mê phụ thuộc trực tiếp vào nồng độ thuốc ở cơ quan đích (Ce) là não. Theo Shafer (1993) [127], Ce propofol từ 2 – 4 μg/ml cho hiệu quả đủ mê. Theo nghiên cứu của Trần Thị Thu Hiền và Nguyễn Quốc Kính (2011) [6] ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT, Ce propofol khi mất tri giác lúc khởi mê là 2,18 ± 0,2 μg/ml (1,8 - 2,6) và 1,81 ± 0,16 μg/ml. Hơn nữa, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường và cộng sự (2020) [2] ở bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT, Ce propofol tại thời điểm mất tri giác khi khởi mê là 1,9 μg/ml và sau đó entropy (RE, SE) ln trong khoảng 40 – 60 với Ce propofol 2,8 – 3,7 μg/ml. Mặt khác, các nghiên cứu cho thấy truyền liên tục propofol 60 – 120 μg/kg/phút (Ce 2,7 – 5,4) ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở có liên quan đến giảm các dấu ấn sinh học của tổn thương cơ tim và stress oxy hóa và cũng khơng có bằng chứng về suy giảm chức năng thất trái với truyền propofol 120 μg/kg/phút (Ce 5,4) [114]. Vậy sử dụng propofol theo phương pháp gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI) với Ce lúc bắt đầu là 1,5 μg/ml và tăng từng mức 0,5 μg/ml mỗi hai phút đến khi mất tri giác (mất tiếp xúc bằng lời nói, mất phản xạ mi mắt), sau đó duy trì Ce 3 – 4 μg/ml đảm bảo độ mê cũng như hiệu quả bảo vệ cơ tim của thuốc.
4.1.2.2. Về phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
Đặc điểm phẫu thuật: Đa số bệnh nhân phẫu thuật thay hoặc sửa van tim,
chiếm khoảng 90%. Với sự phát triển của phẫu thuật Maze, phẫu thuật van tim kết hợp với phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ ngày càng phát tiển. Các phẫu thuật này được tiến hành qua mở xương ức đường giữa. Bên cạnh đó, với sự phát triển mạnh của can thiệp mạch qua da, số lượng các trường hợp mổ bắc cầu mạch vành có thể giảm, chỉ tiến hành mổ cho các trường hợp
Thời gian phẫu thuật, thời gian cặp ĐMC và thời gian THNCT:
Thời gian phẫu thuật, thời gian cặp ĐMC và thời gian THNCT của hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 3.8) và thời gian này tương
tự như nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước [5], [40], [50], [150].
Bảng 4.1. Thời gian cặp ĐMC và THNCT qua một số nghiên cứu
Tác giả Cỡ mẫu Phương pháp phẫu thuật Thời gian cặp ĐMC ( X SD) (phút) Thời gian THNCT ( X SD) (phút) Nhóm S Nhóm P Nhóm S Nhóm P Cromheecke và cộng sự (2006) [50] 30 Thay van động mạch chủ 69 13 67 16 101 11 99 20 Bignami và cộng sự (2012) [40]
100 Thay, sửa van
hai lá 82 17 77 24 104 21 97 27 Lê Hữu Đạt
và cộng sự (2012) [5]
61 Thay, sửa van 79,7 23,1 77,2 26,3 103,8 4,8 102,0 5,5 Yang và
cộng sự (2017) [150]
76 Thay van tim 64 ± 18 62 ± 21 96 ± 17 95 ± 18 Nghiên cứu
của chúng tôi (2022) 56
- Thay, sửa van - Thay, sửa van + PT Maze hoặc vá lỗ thông - Vá lỗ thông
tăng nguy cơ tổn thương cơ tim do phản ứng viêm hệ thống gây ra bởi THNCT [7], [60], [85]. Tất cả đều ảnh hưởng đến khả năng hồi phục của cơ tim sau phẫu thuật tim mở dưới THNCT, làm kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện. Thời gian cặp ĐMC và thời gian THNCT là những yếu tố dự báo tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật [35]. Theo các tác giả, thời gian THNCT trên 120 phút là yếu tố nguy cơ làm kéo dài thời gian thở máy và chậm rút nội khí quản. Theo nghiên cứu của Al- Sarraf và cộng sự [28] năm 2011, thời gian cặp động mạch chủ > 60 phút là yếu tố nguy cơ độc lập đối với cung lượng tim thấp, thơng khí kéo dài, biến chứng thận, truyền máu, tử vong và thời gian nằm viện kéo dài.
Nhờ những hiểu biết về sinh lý bệnh, tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh lý tim, trong phác đồ chạy THNCT để rút ngắn thời gian thở máy sau phẫu thuật, các tác giả hạ nhiệt độ ở mức nhẹ đến trung bình hoặc đẳng nhiệt [15].
Tóm lại, đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê, phẫu