Chƣơng 1 TỔNG QUAN
1.3. Đánh giá các yếu tố để lập kế hoạch điều trị
1.3.1. Kích thước xương ở vị trí cấy ghép
Implant trong IP ln có kích thước nhỏ hơn so với XOR nên sự thành cơng của tích hợp xương phụ thuộc chính vào sự ổn định sơ khởi được tạo bởi
phần implant tiếp xúc trực tiếp với phần xương còn lại trong XOR. Điều này
ln ln là khó, vì sau khi nhổ răng phần xương ổ răng cịn lại ln có
khuyết hổng lớn, hình thể khơng thuận lợi, tức thể tích xương bị hạn chế. Vì thế việc xác định có đủ kích thước xương bao quanh implant để có thể đạt sự
ổn định sơ khởi tối thiểu sẽ quyết định có thể IP hay lựa chọn DP. Khảo sát các mốc giải phẫu tại chỗ vùng cấy ghép là điều bắt buộc để tránh implant gây
tổn thương các cấu trúc quan trọng và gây biến chứng lâu dài. Nghiên cứu của Trần Cao Bính cho thấy phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (Cone beam computed tomography, CBCT) có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn 90% trong xác định tổn thương cũng như kích thước xương hàm cho cấy ghép implant [51]. Hình ảnh CBCT đã trở thành tiêu chuẩn vàng bắt buộc
Chiều cao xương
Chiều cao của xương còn lại được đo từ đỉnh bờ sống hàm đến mốc đối diện. Các vùng RT được giới hạn bởi lỗ mũi ở HT hoặc bờ dưới của HD nên có chiều cao lớn nhất; xoang hàm trên và ORD giới hạn kích thước này ở vùng răng sau. Sự ổn định sơ khởi cho IP thường đạt được do xương phía dưới ổ răng, nên
đánh giá chiều cao xương cụ thể hơn là từ các chóp chân răng đến các mốc giới
hạn. Ở vùng răng trước HT, răng nanh HT thường có chiều cao xương lớn nhất.
Ở vùng sau HT, vì hình thái lõm lịng chảo của sàn xoang HT nên chiều cao xương lớn nhất ở RHN thứ nhất, đến RHN thứ hai rồi đến các RHL.
Thực tế, kích thước xương chẽ giữa các chân răng của RHL mới liên quan trực tiếp đến implant nên tác giả Choi đã đo chiều cao xương chẽ VD (vertical
distance) là khoảng ngắn nhất từ đỉnh xương chẽ đến màng xoang. VD ở RHL
thứ nhất và thứ hai HT lần lượt là 9,51 ± 3,68 mm; 8,07 ± 2,73 mm. Cách đo đạc
này giúp dự đốn chiều cao xương cịn lại để có thể lập kế hoạch IP [52].
Hình 1.20. Đo VD từ đỉnh xương chẽ của RHL hàm trên
Nguồn từ Choi (2020) [52].
RHN thứ nhất HD ở phía trước lỗ cằm, có chiều cao dọc lớn nhất ở vùng răng sau xương HD. Tuy nhiên, đôi khi chiều cao xương bị giảm bởi có quai trước ORD. Nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng có 96,2% trường hợp phát hiện có quai trước bằng phim CBCT và khơng có khoảng cách ở phía trước cố định nào từ lỗ cằm được xem là an toàn khi cấy ghép implant ở gần sát lỗ cằm mà không sử dụng hình ảnh 3 chiều [53].
Hình 1.21. Phân loại dây thần kinh ống răng dưới
Nguồn từ Resnik R.R (2021) [54].
(A) Loại 1 đi sát các chóp chân răng. (B) Loại 2 ở giữa hàm với các sợi thần kinh riêng lẻ. (C) Loại 3 đi sát bờ dưới.
Dây thần kinh loại 1 rất dễ tổn thưởng khi cắm ghép implant. Dây thần
kinh loại 3 thuận lợi nhất cho IP.
Chiều rộng xương
Chiều rộng của xương còn lại là khoảng cách giữa xương thành ngoài
và thành trong tại mào xương ở vị trí bờ vai implant dự kiến. Đây là kích thước tiếp theo ảnh hưởng đến sự tồn tại lâu dài của implant. Bề mặt xương ổ
huyệt răng thường cứng hơn so với các vùng xương bè xốp bên dưới. Theo đó, khuyết xương quanh implant IP làm khó đạt sự ổn định sơ khởi cần thiết cho tích hợp xương [3].
Hình 1.22. (A) Đo chiều rộng xương (B) Đặt implant giả định
Chiều dài xương
Chiều dài xương là chiều gần-xa của xương ở một vùng sau nhổ. Nó
thường bị giới hạn bởi răng hoặc implant liền kề. Theo nguyên tắc chung, implant nên cách răng liền kề ít nhất 1,5 mm và implant liền kề 3 mm để tạo hình nhú lợi và nếu mất xương xảy ra xung quanh vùng cổ implant hoặc
quanh một răng do viêm quanh răng, các khuyết xương dọc sẽ không mở rộng
thành tiêu xương ngang và gây mất xương ở cấu trúc lân cận [3].
Hình 1.23. Chiều dài xương giới hạn kích thước implant(*) Góc xương Góc xương
Góc xương ổ răng ban đầu đại diện cho quỹ đạo chân răng tự nhiên liên quan đến mặt phẳng khớp cắn. Lý tưởng nhất là nó vng góc với mặt
phẳng cắn, được đặt thẳng hàng với các lực cắt và song song với trục dài của phục hình. Rìa cắn và khớp cắn của răng theo đường cong Wilson và đường
cong Spee. Như vậy, chân răng của răng HT hướng về một điểm chung cách đó khoảng 10 cm. Các chân răng HD loe ra, các thân răng giải phẫu nghiêng
về phía lưỡi ở vùng răng sau và nghiêng về phía mơi ở vùng RT so với các chân răng bên dưới. Đỉnh múi RHN thứ nhất HD thường thẳng so với trục chân răng của nó [3].
Răng trước HT là phần duy nhất trong cả hai cung hàm không nhận lực
tải theo trục dài đến chân răng mà thường được tải ở góc 120. Dựa vào phim
CBCT, Gluckman đã đưa ra một phân loại mới cho vị trí răng trước HT, gồm
loại I chiếm 6%, loại II chiếm 76,5%, loại III chiếm 9,5%, loại IV chiếm 7,3%, loại V rất ít với 0,7% [55].
Hình 1.24. Phân loại răng vùng trước hàm trên
Nguồn từ Gluckman [55].
(A) Loại I: răng ở trung tâm sống hàm. (B) Loại IIA: răng ngả lưỡi với thành ngoài dày. (C) Loại IIB: răng ngả lưỡi với thành ngoài mỏng. (D) Loại III: răng ngả phía lưỡi. (E) Loại IV: mặt ngoài răng gần như ở ngoài sống hàm. (F) Loại V: thành ngoài và thành trong đều mỏng.
Phân loại mới giúp đánh giá lâm sàng để chọn thời điểm cấy ghép và định
hướng khoan xương. Xương loại V được coi là chống chỉ định IP [55].
Hình 1.25. Hướng khoan xương theo vị trí chân răng trong IP
Tsai đã phân loại và đánh giá vùng răng trước HD trong IP theo độ dày xương thành ngoài. Qua đặt implant giả định, răng nanh có tỷ lệ thủng xương mặt ngoài (Labial bone perforation, LBP) là 28,5%, cao gấp 6,31 lần so với ở răng cửa
giữa và XOR loại II chiếm 29,2%, cao hơn so với các XOR cịn lại [56].
Hình 1.26. Phân loại XOR hàm dưới theo độ dày thành ngoài
Nguồn từ Tsai [56]
Loại I: Xương vùng mào và vùng chân dày. Loại II: Xương vùng mào dày, vùng chân mỏng. Loại III: Xương vùng mào mỏng, vùng chân dày. Loại IV: Cả xương vùng mào và vùng chân đều mỏng.
Liên quan đến góc xương, vùng sau HD được chia thành 3 dạng để đánh giá nguy cơ thủng xương thành trong và tổn thương ORD.
Hình 1.27. Phân loại xương hàm dưới theo mặt cắt thẳng dọc
Nguồn từ Tsai (2021) [56]
(C): xương nền sống hàm rộng hơn phần mào xương. (P): các thành xương tương đối song song. (U): mào xương rộng và lõm mặt lưỡi.