Nguồn từ Tsai (2021) [56]
(C): xương nền sống hàm rộng hơn phần mào xương. (P): các thành xương tương đối song song. (U): mào xương rộng và lõm mặt lưỡi.
1.3.2. Hình thể thân răng và độ dày bản xương ngồi
Thân răng thn có nhiều xương giữa các răng và xương thành ngoài
phủ qua chân răng nhiều hơn; nhưng mơ lợi thường mỏng nên có nguy cơ
tổn thương cao hơn sau khi nhổ răng. Trong điều kiện lý tưởng, dạng răng thn có thể thuận lợi hơn cho việc nhổ răng và IP. Dạng răng vng có ít
co rút lợi sau khi nhổ răng nhưng ít xương kẽ răng và xương mặt ngồi các chân răng; khoảng hở ngang HDD (Horizontal defect dimension) giữa implant và ổ răng lớn hơn.
IP không ngăn cản sự tiêu xương thành ngoài. Mức độ tiêu này phụ
thuộc nhiều vào chính độ dày của xương thành ngồi. Vì thế, ở vùng thẩm mỹ cần xác định kích thước của xương thành ngồi để quyết định có IP hay
khơng [57].
Hình 1.28. Đo độ dày xương thành ngoài trên phim CBCT
Nguồn từ El Nahass (2015) [57]
Nhìn chung, bản xương thành ngoài mỏng hơn bản xương trong và thường bị tổn thương sau khi nhổ răng. Januário đã đánh giá độ dày xương thành ngoài ở vùng răng trước HT ở các mức khác nhau từ mào xương và xác định độ dày xương thành ngồi trung bình 0,6 mm [58]. XOR có ba nguồn
cung cấp máu chính gồm mạch máu dây chằng nha chu, mạch máu màng xương và mạch máu XOR. Sau khi nhổ răng, xương thành ngoài mất 50% lượng máu cung cấp, xương tiêu tự nhiên từ ngoài vào trong. Ngồi ra, nếu
vạt niêm mạc được bóc tách ở mặt ngoài, mạch máu màng xương sẽ bị ngừng trong khoảng 4-6 ngày, cho đến khi hình thành mạch nối mới. Xương vỏ
thành ngồi khơng chứa các mạch máu nội mạc do đó việc tiêu hồn tồn
thành ngồi có thể xảy ra sau khi nhổ răng nếu không cấy ghép hoặc ghép
XOR [39].
1.3.3. Mật độ xương và vị trí implant dự kiến cấy ghép Mật độ xương Mật độ xương
MĐX ở vị trí implant dự kiến là một yếu tố quyết định đến kế hoạch điều trị, lựa chọn kiểu implant, phương pháp phẫu thuật, TGLT và phương
thức phục hình tạm. Nghiên cứu của Misch đánh giá vùng xương mất răng,
cho thấy MĐX thường phụ thuộc vào vị trí cung hàm, vùng trước HT được
coi là xương D3, vùng sau HT là xương D4, vùng trước HD là xương D2 và
vùng sau HD là xương D3 [59]. Nghiên cứu của Phạm Như Hải về MĐX ở vùng cịn răng; kết quả cho thấy người Việt Nam có MĐX cao, điều này có
thể là do người Việt Nam có chế độ ăn thơ, phải nhai nhiều mà lực nhai là
một yếu tố giúp tăng độ đậm đặc của bè xương [7]. Hơn nữa, khi mất răng thì
MĐX sẽ suy giảm theo thời gian. Đây cũng là lý do trên thực tế, IP thuận lợi là đặt implant trước khi MĐX bắt đầu suy giảm sau khi mất răng [3].
Vị trí implant dự kiến cấy ghép
Vị trí implant tức thì được quyết định bởi vị trí giải phẫu. Đối với implant
đặt ở vùng trước HT, implant không nên đặt gần thành ngoài, mà định vị ở thành
trong XOR. Evans và Chen đã đánh giá kết quả thẩm mỹ của IP và thấy implant
được đặt nhiều về phía ngồi có thối hóa mơ mềm gấp ba lần so với implant đặt
về phía trong (1,8 so với 0,6 mm). Ở vùng trước HD, implant nên được đặt nhiều
hơn về phía lưỡi, nhưng khơng nhiều như ở HT. Ở vùng sau răng HT và HD,
implant phải được đặt ở trung tâm của ổ nhổ răng [60].
1.3.4. Thẩm mỹ mơ mềm
IP có thể dẫn đến các vấn đề thẩm mỹ không lý tưởng, đặc biệt là ở vùng răng cửa. Do đó, bệnh nhân nên được đánh giá trước phẫu thuật gồm
đường cười; hình dạng và phục hình của răng liền kề; độ dày mô cứng, mô
mềm và khả năng thay đổi sau IP [8].
Đường cười
Nhiều báo cáo đề cập sự co rút lợi nhiều liên quan đến IP. Bệnh nhân có đường cười cao hoặc vùng thẩm mỹ rộng có thể lộ rõ sự mất cân xứng của
phục hình. IP ở vùng thẩm mỹ nên tránh tình trạng co rút lợi khơng thể kiểm
sốt ở bệnh nhân có đường cười cao [61], [62].
Hình 1.29. Đường cười thấp, trung bình và cao
Nguồn từ Beagle (2003) [8]
Kiểu lợi
Độ dày của mô lợi ảnh hưởng rất lớn đến điều trị nha chu cũng như
phẫu thuật cấy ghép. Mô lợi được phân thành hai loại là mô mỏng và mơ dày dựa vào hình dạng mơ lợi, khả năng nhìn thấy đầu cây đo túi lợi hay bằng
dụng cụ đo độ dày.
Kiểu lợi dày có độ dày > 1 mm, liên quan với bản xương thành ngồi dày, răng cửa hình vng hoặc chữ nhật, nhú lợi thấp. Dễ tạo thành túi lợi khi có phản ứng viêm. Loại này chống lại sự co rút bờ lợi tốt nhất và có thể che
dấu màu kim loại khi implant đặt ở khoảng cách nông, nhanh liền sẹo hơn khi phẫu thuật [63].
Kiểu lợi mỏng có độ dày ≤ 1 mm, có mơ quanh răng nổi gồ hình vỏ sị
ở thành ngồi theo hình dạng chân răng, lợi dính ít, bản xương thành ngoài
mỏng, thân răng cửa hình tam giác. Sau nhổ răng, xương bản ngoài tiêu
nhanh, lợi dễ bị co rút; tiêu xương ở kiểu lợi mỏng gấp ba lần so với ở mô
lợi dày. Thông thường, kiểu lợi mỏng cần ghép xương và mô mềm để giảm thiểu thối hóa [61], [62].
Thay đổi kích thước mơ mềm
IP có thể gây ra tình trạng tụt lợi nhẹ dù mô lợi mỏng hay dày [64]. Sự
thối hóa bờ lợi thấy rõ khi implant ở gần xương thành ngoài và kiểu lợi
mỏng [65]. IP được ghép mô liên kết đã cho thấy sự tiêu bờ lợi ít hơn 1 mm
[66]. Tuy nhiên, một đánh giá hệ thống gần đây của Lee đã khơng tìm thấy bất kỳ lợi ích đáng kể nào của ghép mơ liên kết để giảm sự thối hóa lợi. Do đó, cần có nhiều nghiên cứu hơn để ủng hộ việc sử dụng kết hợp ghép mô liên kết trong IP [67].
Hình 1.30. Dạng mơ dày và mơ mỏng
Nguồn từ Beagle (2013) [8]
1.4. Kỹ thuật định vị, ghép xƣơng và phục hình tạm
1.4.1. Kỹ thuật định vị
Đối với răng cửa và răng nanh HT, định vị đầu mũi khoan đầu tiên vào thành trong ổ răng, cách chóp chân răng 2-3mm. RHN thứ nhất HT định vị theo hướng chân trong. Với RHN thứ hai HT và răng cửa, răng nanh, RHN ở
HD, định vị đầu tiên hướng tới chóp chân răng. Đối với các RHL, khoan lần đầu vào vách xương giữa các chân răng. Trong tất cả các trường hợp, trục định hướng của khoan xương dựa vào phục hình cuối cùng [3].
Nhiều tác giả đã đưa ra kỹ thuật mới nhằm định vị khoan xương dễ dàng hơn. Đối với răng nhiều chân, sau khi cắt bỏ phần thân răng, có thể khoan mũi định hướng vào vùng xương vách trước khi nhổ các chân răng còn
lại, như vậy giúp cho việc định vị dễ dàng, mũi khoan không bị chệch hướng
vừa đảm bảo thẩm mỹ, chống sự thối hóa mơ mềm và mô cứng; đồng thời cũng định vị hướng khoan dễ dàng hơn [69].
Ngày nay, nhờ phát triển công nghệ, khoan định vị xương có thể được
hỗ trợ bởi máng phẫu thuật, hay trợ giúp của phần mềm định vị [3].
1.4.2. Ghép xương
Xương ghép
Xương ghép có nhiều chức năng khác nhau như nâng đỡ cho màng ngăn, hoạt động như một giàn giáo để xương phát triển vào từ vùng nhận xương. Tuy nhiên, chỉ định ghép xương đa dạng từ thiếu hổng nhỏ quanh implant đến tái tạo những khuyết hổng lớn nên cần kết hợp 2 hoặc nhiều loại. Xương ghép được chia thành 4 loại.
Xương tự thân (Autograft) là loại xương được lấy từ chính bệnh nhân, được coi là tiêu chuẩn vàng trong ghép xương, có cả ba đặc tính sinh xương,
dẫn tạo xương và cảm ứng xương. Tuy nhiên, nhược điểm là bệnh nhân phải chịu thêm tổn thương phẫu thuật.
Xương đồng loại (Allograft) lấy từ tử thi người, loại bỏ các yếu tố kháng nguyên, giữ lại khung collagen và các yếu tố tăng trưởng. Gồm có xương đơng khơ khử khống bộc lộ các protein tạo hình thái xương và một
dạng khác là xương đơng khơ khơng khử khống có thời gian tiêu chậm hơn.
Xương dị loại (Xenograft) lấy từ loài động vật khác, thường là xương bị non, xương lợn, san hơ sau khi xử lí loại bỏ tồn bộ protein. Xương dị loại chỉ có tính chất dẫn tạo xương, thời gian tiêu chậm.
Xương tổng hợp (Alloplast) là các vật liệu sinh học tổng hợp có khung vơ cơ để các tế bào xương phát triển vào. Số lượng không hạn chế, giá thành
rẻ, an toàn. Tuy nhiên, khả năng tạo xương kém và lâu.
Màng ngăn sinh học
Màng ngăn liên quan trực tiếp đến sự thành cơng của q trình tái tạo.
Mỗi màng ngăn có đặc tính khác nhau, gồm màng khơng tiêu và màng tự tiêu.
Màng không tiêu thể hiện khả năng tương hợp sinh học, độ bền cơ học và khả năng duy trì khơng gian cao, nhưng dễ gây hở vết thương và cần phải
phẫu thuật lấy bỏ. Các loại màng không tiêu phổ biến bao gồm PTFE (polytetrafluoroethylene) và lưới titan.
Màng tự tiêu có ưu điểm là khơng cần phải phẫu thuật lấy bỏ, do đó làm giảm tổn thương và sự khó chịu cho bệnh nhân. Hạn chế của loại màng này là thời gian tiêu khó đốn trước, có thể ảnh hưởng xấu đến số lượng tạo xương. Màng khơng tiêu bao gồm màng collagen, màng ngồi tim và chất nền
biểu bì da. Màng collagen bị phân hủy thông qua các phản ứng enzym, phân hủy sinh học. Ngày nay, hầu hết các màng collagen phổ biến trong
cấy ghép nha khoa có nguồn gốc dị loại, có khả năng tăng kết tập tiểu cầu và ổn định cục máu đông [70].
Kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn
Kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn (Guide bone regeneration, GBR) tiến hành đồng thời với cấy ghép implant hoặc thực hiện riêng lẻ. Cấy implant kết hợp với GBR thường áp dụng trong IP, nhằm tái tạo phần xương quanh implant hoặc mào xương ở mặt ngoài implant bị thiếu. Khoảng hở ngang HDD ít hơn 2 mm thì xương sẽ tái tạo nhờ hình thành cục máu đông. GBR cần cho những khe hở dọc và ngang lớn hơn, để đẩy nhanh q trình tích hợp
xương, hỗ trợ lành thương sớm [62].
Các yếu tố tăng trưởng xương
Các yếu tố tăng trưởng xương làm tăng cường hình thành và khống hóa xương ghép. Hơn 50 yếu tố tăng trưởng đã được xác định. Có hai kỹ
thuật tạo yếu tố tăng trưởng xương phổ biến hiện nay là huyết tương giàu
tiểu cầu và protein hình thái xương [3].
Huyết tương giàu tiểu cầu
Tiểu cầu là những tế bào máu chủ yếu tham gia vào q trình đơng cầm
máu. Một chức năng khác của tiểu cầu là giải phóng một loạt các yếu tố tăng trưởng giúp tăng cường sản xuất collagen, tăng trưởng mạch máu, qui tụ và
biệt hóa tế bào.
Hai chế phẩm được sử dụng và nghiên cứu nhiều nhất trong cấy ghép implant hiện nay là huyết tương giàu tiểu cầu PRP (Platelet-rich Plasma) và
fibrin giàu tiểu cầu PRF (Platelet-rich Fibrin). PRP được Marx giới thiệu đầu tiên vào năm 1998, các nghiên cứu cho thấy PRP làm tăng MĐX lên đến 30% ở các vị trí đã lành thương [71].
PRF được Choukroun giới thiệu đầu tiên vào năm 2001. PRF làm tăng khả năng lành thương xương ghép, thúc đẩy hình thành mạch và làm lành vết
thương nhanh hơn [72]. PRF thúc đẩy lành thương trong quá trình tái tạo dưới dạng màng hoặc khi được thêm vào xương dạng hạt [73]. Vì màng PRF tiêu nhanh gần 7 ngày nên nó được đặt trên màng collagen để hỗ trợ q trình lành thương mơ cứng và mơ mềm [74].
Protein hình thái xương
Protein hình thái xương BMP (bone morphogenetic proteins) là một nhóm các axit amin và polypeptit đặc, sắp xếp theo trình tự, có tác dụng kích thích và khuếch đại q trình hình thành xương. BMP kích thích các tế bào
gốc trung mô để tạo ra xương thơng qua sự biệt hóa thành các nguyên bào
xương, chúng hình thành và khống hóa xương mới. BMP đã được tinh chế và bán trên thị trường là rhBMP-2 (Recombinant human bone morphogenetic
proteins) [75]. Xương mới hình thành bởi rhBMP-2 tương tự như xương cũ và có thể chịu được lực tải phục hình [76].
1.4.3. Chịu tải tức thì hoặc theo giai đoạn
Sau khi IP, tùy từng trường hợp mà có thể lắp phục hình tạm chịu tải tức thì, đặt trụ lành thương hoặc theo giai đoạn. IP thường có độ ổn định sơ
khởi thấp nên chỉ chịu lực khi tích hợp xương đầy đủ. Trong hầu hết các
trường hợp, IP có thể phục hình sau 3 tháng lành thương. Đối với các trường
hợp ổn định sơ khởi thấp, có ghép xương nhiều, phục hình có thể sau 4-5 tháng [3].
Implant và xương ghép dễ bị di chuyển trong quá trình lành thương, điều này ngăn cản các mạch máu xâm nhập và hình thành xương trong ổ răng. Vì
De Rouck cho thấy phục hình tạm sẽ tối ưu hóa kết quả thẩm mỹ vì tạo
khn và hạn chế mất mơ mềm trong IP [77]. Tarnow đã báo cáo rằng IP với ghép xương và chụp răng tạm dẫn đến ít thay đổi đường viền mặt - vòm
miệng, cho phép tạo ra một thân răng tương tự với răng đã nhổ. Hơn nữa, nó
cũng giúp cải thiện các nhú lợi giữa chụp răng được hỗ trợ bởi implant và răng liền kề. Thiết kế phục hình tạm giảm thiểu áp lực lên vết mổ, khơng gian
tối ưu hóa cho các mơ lợi và kiểm soát lực tải lên implant trong giai đoạn đầu của q trình tích hợp xương [78].
1.5. Tình hình nghiên cứu cấy ghép tức thì
Các nghiên cứu trên thế giới
Fugazzotto (2008) mô tả kỹ thuật IP ở răng sau hàm dưới [79] và qui trình điều trị IP đối với răng sau hàm trên [80].
Ortega-Martínez đã tổng hợp các kết quả thử nghiệm lâm sàng gồm 1139 IP được theo dõi ít nhất 12 tháng. Các kết quả tương tự so với cấy ghép
ở vị trí đã lành thương [81].
Araújo đánh giá tổng quan IP, cho thấy tuy khơng ngăn cản được q trình tiêu xương nhưng làm giảm và tích hợp xương tốt, cịn thiếu những theo dõi biến chứng sinh học, kỹ thuật và thẩm mỹ [82].
Wagenberg và Froum nghiên cứu hồi cứu 1925 implant IP, implant có
bề mặt nhám có tỷ lệ thành cơng 97,7% so với bề mặt gia công 95,4%. IP liên
quan đến viêm quanh răng thất bại gấp 2,3 lần [83].
McAllister cho thấy implant thn có độ ổn định sơ khởi cao [32]. Sử
dụng implant chuyển bệ có tiêu xương tối thiểu trong thời gian 1 năm [84]. IP đều có khả năng thành công ở tất cả các vùng răng HT và HD, tỷ lệ
thành công cao không chỉ đối với răng vùng thẩm mỹ mà cả với RHL từ 96,1-
100%, phụ thuộc vào sự lựa chọn bệnh nhân [85].
Các nghiên cứu tại Việt Nam
Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về cấy ghép implant, trong các nghiên
Hoàng Tuấn Anh đánh giá 200 implant trên 84 bệnh nhân mất một
hay nhiều răng [86].
Tạ Anh Tuấn đánh giá 59 implant của hãng TIS ở những bệnh nhân mất răng từng phần trên cả hai hàm [87].
Trịnh Hồng Mỹ đánh giá 118 implant TIS trên cả hai hàm có ghép xương dị loại [88].
Đàm Văn Việt đánh giá 126 implant trên 70 bệnh nhân mất răng từng
phần hàm trên có ghép xương đồng loại [89].
Bùi Việt Hùng đánh giá 116 implant trên 71 bệnh nhân mất răng vùng
thẩm mỹ [90].
Đạt được và duy trì sự ổn định của implant là điều kiện tiên quyết để implant tích hợp xương thành cơng nên nhiều nghiên cứu đánh giá mối tương
quan giữa sự ổn định implant với MĐX [4], lực cài đặt implant [5], khuyết xương quanh implant trong IP [6]. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đánh giá
sự tác động riêng lẻ, độc lập với sự ổn định implant mà chưa xem xét mối tương quan lẫn nhau của các yếu tố. Trên lâm sàng, TGLT xương là một yếu