Chƣơng 1 TỔNG QUAN
1.4. Kỹ thuật định vị, ghép xƣơng và phục hình tạm
1.4.1. Kỹ thuật định vị
Đối với răng cửa và răng nanh HT, định vị đầu mũi khoan đầu tiên vào thành trong ổ răng, cách chóp chân răng 2-3mm. RHN thứ nhất HT định vị theo hướng chân trong. Với RHN thứ hai HT và răng cửa, răng nanh, RHN ở
HD, định vị đầu tiên hướng tới chóp chân răng. Đối với các RHL, khoan lần đầu vào vách xương giữa các chân răng. Trong tất cả các trường hợp, trục định hướng của khoan xương dựa vào phục hình cuối cùng [3].
Nhiều tác giả đã đưa ra kỹ thuật mới nhằm định vị khoan xương dễ dàng hơn. Đối với răng nhiều chân, sau khi cắt bỏ phần thân răng, có thể khoan mũi định hướng vào vùng xương vách trước khi nhổ các chân răng còn
lại, như vậy giúp cho việc định vị dễ dàng, mũi khoan không bị chệch hướng
vừa đảm bảo thẩm mỹ, chống sự thối hóa mô mềm và mô cứng; đồng thời cũng định vị hướng khoan dễ dàng hơn [69].
Ngày nay, nhờ phát triển cơng nghệ, khoan định vị xương có thể được
hỗ trợ bởi máng phẫu thuật, hay trợ giúp của phần mềm định vị [3].
1.4.2. Ghép xương
Xương ghép
Xương ghép có nhiều chức năng khác nhau như nâng đỡ cho màng ngăn, hoạt động như một giàn giáo để xương phát triển vào từ vùng nhận xương. Tuy nhiên, chỉ định ghép xương đa dạng từ thiếu hổng nhỏ quanh implant đến tái tạo những khuyết hổng lớn nên cần kết hợp 2 hoặc nhiều loại. Xương ghép được chia thành 4 loại.
Xương tự thân (Autograft) là loại xương được lấy từ chính bệnh nhân, được coi là tiêu chuẩn vàng trong ghép xương, có cả ba đặc tính sinh xương,
dẫn tạo xương và cảm ứng xương. Tuy nhiên, nhược điểm là bệnh nhân phải chịu thêm tổn thương phẫu thuật.
Xương đồng loại (Allograft) lấy từ tử thi người, loại bỏ các yếu tố kháng nguyên, giữ lại khung collagen và các yếu tố tăng trưởng. Gồm có xương đơng khơ khử khống bộc lộ các protein tạo hình thái xương và một
dạng khác là xương đơng khơ khơng khử khống có thời gian tiêu chậm hơn.
Xương dị loại (Xenograft) lấy từ loài động vật khác, thường là xương bò non, xương lợn, san hơ sau khi xử lí loại bỏ tồn bộ protein. Xương dị loại chỉ có tính chất dẫn tạo xương, thời gian tiêu chậm.
Xương tổng hợp (Alloplast) là các vật liệu sinh học tổng hợp có khung vơ cơ để các tế bào xương phát triển vào. Số lượng khơng hạn chế, giá thành
rẻ, an tồn. Tuy nhiên, khả năng tạo xương kém và lâu.
Màng ngăn sinh học
Màng ngăn liên quan trực tiếp đến sự thành cơng của q trình tái tạo.
Mỗi màng ngăn có đặc tính khác nhau, gồm màng khơng tiêu và màng tự tiêu.
Màng không tiêu thể hiện khả năng tương hợp sinh học, độ bền cơ học và khả năng duy trì khơng gian cao, nhưng dễ gây hở vết thương và cần phải
phẫu thuật lấy bỏ. Các loại màng không tiêu phổ biến bao gồm PTFE (polytetrafluoroethylene) và lưới titan.
Màng tự tiêu có ưu điểm là khơng cần phải phẫu thuật lấy bỏ, do đó làm giảm tổn thương và sự khó chịu cho bệnh nhân. Hạn chế của loại màng này là thời gian tiêu khó đốn trước, có thể ảnh hưởng xấu đến số lượng tạo xương. Màng không tiêu bao gồm màng collagen, màng ngồi tim và chất nền
biểu bì da. Màng collagen bị phân hủy thông qua các phản ứng enzym, phân hủy sinh học. Ngày nay, hầu hết các màng collagen phổ biến trong
cấy ghép nha khoa có nguồn gốc dị loại, có khả năng tăng kết tập tiểu cầu và ổn định cục máu đông [70].
Kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn
Kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn (Guide bone regeneration, GBR) tiến hành đồng thời với cấy ghép implant hoặc thực hiện riêng lẻ. Cấy implant kết hợp với GBR thường áp dụng trong IP, nhằm tái tạo phần xương quanh implant hoặc mào xương ở mặt ngoài implant bị thiếu. Khoảng hở ngang HDD ít hơn 2 mm thì xương sẽ tái tạo nhờ hình thành cục máu đơng. GBR cần cho những khe hở dọc và ngang lớn hơn, để đẩy nhanh q trình tích hợp
xương, hỗ trợ lành thương sớm [62].
Các yếu tố tăng trưởng xương
Các yếu tố tăng trưởng xương làm tăng cường hình thành và khống hóa xương ghép. Hơn 50 yếu tố tăng trưởng đã được xác định. Có hai kỹ
thuật tạo yếu tố tăng trưởng xương phổ biến hiện nay là huyết tương giàu
tiểu cầu và protein hình thái xương [3].
Huyết tương giàu tiểu cầu
Tiểu cầu là những tế bào máu chủ yếu tham gia vào q trình đơng cầm
máu. Một chức năng khác của tiểu cầu là giải phóng một loạt các yếu tố tăng trưởng giúp tăng cường sản xuất collagen, tăng trưởng mạch máu, qui tụ và
biệt hóa tế bào.
Hai chế phẩm được sử dụng và nghiên cứu nhiều nhất trong cấy ghép implant hiện nay là huyết tương giàu tiểu cầu PRP (Platelet-rich Plasma) và
fibrin giàu tiểu cầu PRF (Platelet-rich Fibrin). PRP được Marx giới thiệu đầu tiên vào năm 1998, các nghiên cứu cho thấy PRP làm tăng MĐX lên đến 30% ở các vị trí đã lành thương [71].
PRF được Choukroun giới thiệu đầu tiên vào năm 2001. PRF làm tăng khả năng lành thương xương ghép, thúc đẩy hình thành mạch và làm lành vết
thương nhanh hơn [72]. PRF thúc đẩy lành thương trong quá trình tái tạo dưới dạng màng hoặc khi được thêm vào xương dạng hạt [73]. Vì màng PRF tiêu nhanh gần 7 ngày nên nó được đặt trên màng collagen để hỗ trợ q trình lành thương mơ cứng và mơ mềm [74].
Protein hình thái xương
Protein hình thái xương BMP (bone morphogenetic proteins) là một nhóm các axit amin và polypeptit đặc, sắp xếp theo trình tự, có tác dụng kích thích và khuếch đại q trình hình thành xương. BMP kích thích các tế bào
gốc trung mô để tạo ra xương thơng qua sự biệt hóa thành các nguyên bào
xương, chúng hình thành và khống hóa xương mới. BMP đã được tinh chế và bán trên thị trường là rhBMP-2 (Recombinant human bone morphogenetic
proteins) [75]. Xương mới hình thành bởi rhBMP-2 tương tự như xương cũ và có thể chịu được lực tải phục hình [76].
1.4.3. Chịu tải tức thì hoặc theo giai đoạn
Sau khi IP, tùy từng trường hợp mà có thể lắp phục hình tạm chịu tải tức thì, đặt trụ lành thương hoặc theo giai đoạn. IP thường có độ ổn định sơ
khởi thấp nên chỉ chịu lực khi tích hợp xương đầy đủ. Trong hầu hết các
trường hợp, IP có thể phục hình sau 3 tháng lành thương. Đối với các trường
hợp ổn định sơ khởi thấp, có ghép xương nhiều, phục hình có thể sau 4-5 tháng [3].
Implant và xương ghép dễ bị di chuyển trong quá trình lành thương, điều này ngăn cản các mạch máu xâm nhập và hình thành xương trong ổ răng. Vì
De Rouck cho thấy phục hình tạm sẽ tối ưu hóa kết quả thẩm mỹ vì tạo
khn và hạn chế mất mô mềm trong IP [77]. Tarnow đã báo cáo rằng IP với ghép xương và chụp răng tạm dẫn đến ít thay đổi đường viền mặt - vòm
miệng, cho phép tạo ra một thân răng tương tự với răng đã nhổ. Hơn nữa, nó
cũng giúp cải thiện các nhú lợi giữa chụp răng được hỗ trợ bởi implant và răng liền kề. Thiết kế phục hình tạm giảm thiểu áp lực lên vết mổ, không gian
tối ưu hóa cho các mơ lợi và kiểm sốt lực tải lên implant trong giai đoạn đầu của q trình tích hợp xương [78].