Nghiên cứu về sốc tim do nhồi máu cơ tim 1.5.1.
Năm 1880, Weigert đề cập tới nhồi máu cơ tim (NMCT), tác giả đã mô
tả các biến đổi giải phẫu bệnh lý của NMCT. Bệnh lý này thực sự được quan
tâm sau báo cáo của Herrick năm 1912 tại Mỹ về ca lâm sàng đầu tiên NMCT
cấp do huyết khối động mạch vành [10] [14] [73].
Nhờ những tiến bộ về chẩn đoán, theo dõi và điều trị, tỉ lệ tử vong của NMCT giảm từ 70-80% xuống 30% trong đó biến chứng sốc tim là nguyên nhân hàng đầu [20] [123].
Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu hệ thống mô, do suy chức năng bơm máu của thất trong điều kiện thể tích tuần hồn bình thường [82].
Tần suất sốc tim trong nhiều nghiên cứu khoảng 5-10% ở các bệnh nhân NMCT. Nghiên cứu Worcester Heart Attach Study cho thấy tần suất sốc
tim là 7,5% [50], tương tự trong thử nghiệm GUSTO có tần suất sốc tim là
7,2% [34] [114].
Nghiên cứu về sốc tim do NMCT được chia làm 2 giai đoạn:
* Giai đoạn trước khi có các phương pháp điều trị tái tưới máu
Trong giai đoạn này, phương pháp điều trị chủ yếu là duy trì huyết động bằng thuốc vận mạch và bắt đầu nghiên cứu áp dụng BĐXNĐMC. Năm 1934, Fishberg và Cộng sự mô tả ca lâm sàng đầu tiên sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp [87]. Năm 1954, Griffith lần đầu tiên sử dụng Noradrenaline để nâng huyết áp trong sốc tim. Năm 1968, Kantrowitz và Cộng sự áp dụng
* Giai đoạn có các phướng pháp điều trị tái tưới máu
Trong giai đoạn này, các phương pháp điều trị tái tưới máu ra đời như phẫu thuật làm cầu nối chủ vành, thuốc tiêu sợi huyết và tạo hình mạch vành qua da (PTCA) cùng với các tiến bộ trong hồi sức như thơng khí nhân tạo, lọc máu ngoài cơ thể… Các nghiên cứu tập trung đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị tái tưới máu, việc sử dụng BĐXNĐMC và 1 số thiết bị hỗ trợ huyết động cơ học như: cầu nối tim phổi, thất trái nhân tạo, thiết bị hỗ trợ hai thất (BiVAD) trong điều trị sốc tim [20] [73].
Năm 1972, Dunkman áp dụng thành công phương pháp phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cho bệnh nhân sốc tim do NMCT [81]. Năm 1973, Mundth
ED và Cộng sự tiến hành phẫu thuật sửa chữa biến chứng cơ học do NMCT
cấp đã cải thiện được tình trạng sốc [150]. Năm 1976, Forester đã mô tả chi tiết các thông số huyết động trong sốc tim bằng đặt catheter động mạch phổi. Năm 1980, lần đầu tiên Mathey và cộng sự tiêm trực tiếp Streptokinase vào động mạch vành cho bệnh nhân NMCT có sốc tim, nhờ đó tình trạng sốc đã cải thiện được [141]. Sau đó phương pháp tiêu sợi huyết được sử dụng rộng rãi cho NMCT, nhưng tác dụng bị hạn chế ở bệnh nhân sốc tim, do giảm áp lực tưới máu vành làm giảm lượng thuốc tới vị trí tắc trên động mạch vành [24] [42] [82].
Phương pháp nong động mạch vành qua da cho bệnh nhân sốc tim do
NMCT được Meyer lần đầu tiên áp dụng năm 1982 [73].
Năm 1999, Goldberg RJ và cộng sự công bố nghiên cứu sốc tim do
NMCT trong giai đoạn (1975-1997) cho thấy tỉ lệ sốc tim do NMCT là 7,1%,
giảm khơng có ý nghĩa qua hơn 2 thập kỷ. Cùng với sự gia tăng đáng kể các biện pháp tái tưới máu cho bệnh nhân sốc tim do NMCT (2% lên 16%) và tỉ lệ tử vong chung giảm từ 80% xuống 69% [94].
Năm 2005, Anvar Babaev công bố nghiên cứu sốc tim do NMCT từ năm 1994 đến 2004 cho thấy, tỉ lệ sốc tim chung là 8,6%, điều trị tái tưới máu sớm tăng lên trên 50%. Tỉ lệ tử vong giảm từ 60,3% (1995) xuống 47,9% (2004) [39].
Vai trò của các cytokine viêm và nồng độ oxit nitơ (NO) do đáp ứng viêm hệ thống sau NMCT cấp trong cơ chế bệnh sinh của sốc tim do NMCT được công bố trong nghiên cứu SHOCK [121]. Năm 2003, Cotter G, Kaluski E và Cộng sự chứng minh tác dụng cải thiện tình trạng sốc của thuốc ức chế tổng hợp
NO (NG-monomethyl-L-arginine: L-NMMA) trên bệnh nhân sốc tim do NMCT
[68] [69]. Về hiệu quả của BĐXNĐMC, các nghiên cứu Silverman. Jinteren Cardio 1991, Stomel Chest 1994, Kovack JACC 1997, Baron JACC 1998, Sanbom et al , thử nghiệm Shock JACC 2000, Cheng 2009… cho thấy: IABP cải thiện tiên lượng và tỷ lệ sống trong điều trị sốc tim do NMCT [51] [66] [73] [121].
Nhận xét chung:
Tỉ lệ sốc tim do NMCT giảm từ 20% vào những năm 60 xuống 5-10% . Tỉ lệ tử vong chung trong bệnh viện giảm xuống dưới 50%, vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu của NMCT cấp [20] [68] [73] [94] [121].
Tái lập tuần hoàn vành sớm cải thiện tỉ lệ tử vong [39] [80]. Thuốc tiêu sợi huyết tác dụng hạn chế ở bệnh nhân NMCT có biến chứng sốc tim [24]
[82]. Các cytokine viêm do đáp ứng viêm hệ thống và nồng độ NO cao, có vai
trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của sốc tim do NMCT [34] [121]. BĐXNĐMC ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị sốc tim do NMCT [73] [205].
* Tại Việt Nam
Những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về NMCTC, tỉ lệ sốc tim
theo Đỗ Kim Bảng năm 2002 là 11,4% [6], Nguyễn Quang Tuấn năm 2005, tỉ
lệ sốc tim chung là 17,4% với tỉ lệ tử vong 40% [21].
Nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình, Hồng Minh Viết trên 45 bệnh nhân sốc tim do NMCTC tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai, từ 2003- 2006 cho thấy: tỉ lệ tử vong chung là 60%, nhóm được nong vành thấp hơn so với nhóm khơng nong vành (47,4% so với 69,2%), 42,2% bệnh nhân tử vong trong tuần đầu, do ngừng tuần hoàn, phù phổi cấp và sốc không hồi phục (70,1%) [22].
Tuy vậy, cho đến nay nghiên cứu về đặc điểm, hiệu quả của các biện pháp điều trị sốc tim do NMCT vẫn là vấn đề cần được quan tâm nghiên cứu.
Nghiên cứu về ứng dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều 1.5.2.
trị sốc tim do nhồi máu cơ tim
Nghiên cứu AMI CRISP do Manesh R. Patel và Cộng sự tiến hành năm 2011 [162]: nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm gồm 337 bệnh nhân NMCTC khơng có shock tim chia làm 2 nhóm: can thiệp mạch vành có BĐXNĐMC và can thiệp mạch vành khơng có BĐXNĐMC, nhận thấy: vùng hoại tử cơ tim vào ngày thứ 3-5 sau can thiệp bằng MRI khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, ở thời điểm 30 ngày và 6 tháng về chảy máu, biến chứng mạch máu, tử vong: khơng khác biệt giữa 2 nhóm. Tuy nhiên, có 8,5% bệnh nhân trong nhóm can thiệp mạch vành cần đặt bóng đối xung sau can thiệp tái thông mạch vành. Điều này cho thấy: BĐXNĐMC cần sẵn sàng cho NMCTC và hỗ trợ sớm cho các bệnh nhân can thiệp mạch vành có nguy cơ cao.
Nghiên cứu BSIC 1 của Divaka Perera và Cộng sự năm 2010, nghiên cứu đa trung tâm gồm 301 bệnh nhân có EF<30% và bệnh hẹp đa thân động mạch vành (Jeopardy score≥8/12) được can thiệp mạch vành chia làm 2 nhóm: có và khơng có đặt BĐXNĐMC. Nhận thấy, biến cố chính gồm: tử vong, NMCTC, tai biến mạch máu não và tái tưới máu mạch vành; nhóm có đặt BĐXNĐMC: 15,2% và nhóm khơng có đặt BĐXNĐMC: 16%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p= 0,85; OR: 0,94; khoảng tin cậy 95% (0,51-1,76). Tử
vong trong 6 tháng: nhóm có khơng có ý nghĩa thống kê (P= 0,32; OR: 0,61;
khoảng tin cậy 95% (0,24-1,62) [163] .đặt BĐXNĐMC: 4,6% và nhóm khơng có đặt BĐXNĐMC: 7,4%, khác biệt
Nghiên cứu SHOCK-II [206]: nghiên cứu ngẫu nhiên, tiến cứu, đa trung tâm gồm 600 bệnh nhân shock tim do NMCTC ST chênh lên hoặc không chênh lên, tất cả bệnh nhân được can thiệp mạch vành cấp cứu hoặc mổ bắc cầu mạch vành, chia làm 2 nhóm: nhóm có đặt BĐXNĐMC và nhóm khơng có đặt BĐXNĐMC. Kết quả: Tử vong do mọi nguyên nhân trong 30
ngày, nhóm có đặt BĐXNĐMC: 39,7% và nhóm khơng có đặt BĐXNĐMC: 41,3%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P= 0,69; OR: 0,96; khoảng tin cậy 95% (0,79-1,17); chảy máu nặng, thiếu máu chi, nhiễm trùng huyết, đột quỵ trong thời gian nằm viện khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm.
* Tại Việt Nam
Nghiên cứu hiệu quả điều trị suy tim của phương pháp bơm BĐXNĐMC trên bệnh nhân suy tim cấp mức độ nặng của Trần Duy Anh, Lê Việt Hoa, Nguyễn Thị Quý và cộng sự tại Viện Tim TP HCM, Viện Tim Tâm Đức, Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện TWQĐ 108, từ năm 2009- 2013, nhằm đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị suy tim và các biến chứng của phương pháp bơm BĐXNĐMC trên bệnh nhân suy tim cấp mức độ nặng. Kết quả: 115 bệnh nhân được bơm BĐXNĐMC, gồm suy tim sau mổ tim: 42 BN (36,5%), sốc tim: 28 BN (24,3%), khó cai tuần hồn ngồi cơ thể: 18 BN
(15,6 %), suy tim sau nhồi máu cơ tim: 11 BN (9,7%), loạn nhịp phức tạp sau
nhồi máu cơ tim: 10 BN (8,7%), biến chứng cơ học sau nhồi máu cơ tim: 6 BN
(5,2%). Huyết động (nhịp tim, huyết áp động mạch, phân suất tống máu thất
trái) được khôi phục nhanh sau bơm BĐXNĐMC, liều thuốc vận mạch giảm giảm có ý nghĩa sau 48 giờ (p < 0.001). Tỷ lệ sống 73,9 % (85/115 BN), tỷ lệ tử vong 26,1% (30/115 BN). Biến chứng nhiễm khuẩn 15,65% (tại chỗ: 12,17%, toàn thân: 3,47 %), giảm tiểu cầu 5,2 %, thiếu máu chi 3,47% và suy đa cơ quan 1,17 %; Kỹ thuật an toàn, ổn định không gặp các sự cố về kỹ thuật, khơng có các biến chứng nặng [2].
Nghiên cứu của Lê Trung Hiếu trên 200 bệnh nhân có nguy cơ cao được phẫu thật tim mở (chia thành 2 nhóm - nhóm sớm: đặt bóng trước và
trong mổ; nhóm muộn: đặt bóng sau mổ) tại Bệnh viện Tâm Đức, trong giai
đoạn (2004 - 2011), cho thấy: BĐXNĐMC tác dụng tốt đối với nhóm bệnh
nhân có hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật tim hở được đặt bóng
sớm, giảm nguy cơ tử vong tại hồi sức 68% với RR = 0,325 với khoảng tin
30 ngày sau mổ với RR = 0.418 với khoảng tin cậy 95% là 0,18 – 0,95 (p = 0,039).
Thời gian thở máy sau mổ giảm: thời gian thở máy ở nhóm được dùng bóng
sớm là 3 ngày so với 9 ngày ở nhóm được dùng bóng muộn (p < 0,001). Thời gian
nằm hồi sức sau mổ giảm: thời gian nằm hồi sức ở nhóm được dùng bóng
sớm là 7 ngày so với 14 ngày ở nhóm được dùng bóng muộn (p < 0,001) [13].
1.6. Xu hướng sử dụng và những vấn đề cần nghiên cứu về bóng đối xung nội động mạch chủ