Tác giả nghiên cứu Thời gian đặt bóng Số BN Tỉ lệ sống (%) Hilmi T 1992 - 2001 69 66,60 Zile SM 1994 - 2000 911 94,40 Karimi A 2002 - 2006 475 78,11 Olasinska A 1996 - 2006 73 57,50 Piero C 1994 - 2001 105 65,30 Nguyễn Tất Bình 2005 - 2010 37 54.05
Trong nhiều nghiên cứu nhận thấy, số bệnh nhân bị bệnh van tim được đặt bóng chiếm tỉ lệ cao (67,6%); điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Phan và cộng sự về tỉ lệ bệnh van tim chiếm tỉ lệ cao trong tổng số 5256 trường hợp mổ tim từ năm 1992 – 1998 tại Viện Tim TPHCM. Tuy nhiên khi so sánh với các tác giả khác tại châu Âu, Mỹ thì tỉ lệ đặt bóng phần lớn ở là bệnh mạch vành (62,80 – 73,75%) trong khi đó bệnh van tim chỉ chiếm từ 16,17 – 19,50%.
Hiệu quả của bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị suy tim cấp do các nguyên nhân khác:
Có hai chỉ định được mở rộng là hội chứng cung lượng tim thấp và dự phòng chuẩn bị cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Theo Stone và Cohen chỉ định cho hội chứng cung lượng tim thấp 4,5% và chuẩn bị cho phẫu thuật bắt cầu động mạch vành là 14,6% [196]. Nghiên cứu của Lê Trung Hiếu trên
200 bệnh nhân có nguy cơ cao được phẫu thật tim mở (chia thành 2 nhóm -
nhóm sớm: đặt bóng trước và trong mổ; nhóm muộn: đặt bóng sau mổ) tại
Bệnh viện Tâm Đức, trong giai đoạn (2004 - 2011), cho thấy: BĐXNĐMC tác
dụng rất tốt đối với nhóm bệnh nhân có hội chứng cung lượng tim thấp sau
phẫu thuật tim hở được đặt bóng sớm, giảm nguy cơ tử vong tại hồi sức 68 %
với RR = 0.325 với khoảng tin cậy 95 % là 0,11- 0,95 (p = 0,042) và giảm
58 % nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ với RR = 0,418 với khoảng
tin cậy 95 % là 0,18 - 0,95 (p = 0,039) [13]. Trong nghiên cứu của Hồ Huỳnh
Quang Trí [17] trên 49 bệnh nhân giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật
tim được hỗ trợ tuần hồn bằng bóng bơm đối xung động mạch chủ tại Viện Tim TP HCM giai đoạn 2013- 2015, gồm: 30 BN phẫu thuật van tim, 6 BN phẫu thuật bắc cầu mạch vành đơn thuần và 13 BN phẫu thuật bắc cầu mạch vành phối hợp van tim. Thời gian lưu BĐXNĐMC trung bình là 5,2 ± 2,6 ngày. Các biến chứng gồm 5 trường hợp giảm tiểu cầu nặng và 1 trường hợp chảy máu sau phúc mạc. Có 6 bệnh nhân (12,2%) chết do giảm cung lượng tim nặng; so với bệnh nhân sống sót, bệnh nhân chết có chỉ số VIS (chỉ số thuốc vận mạch - tăng co bóp: vasoactive-inotropic score - VIS) cao hơn và đều phải điều trị thay thế thận [17].
Về hiệu quả của các phương pháp điều trị sốc tim hiện nay
Thiele và cộng sự (hình 4.3) [206] đã tóm tắt và chỉ ra hiệu quả chưa rõ ràng của hầu hết các phương pháp đã được áp dụng trong điều tri sốc tim.
Do đó những hướng dẫn/ khuyến cáo khi điều trị sốc tim thường được dựa trên ý kiến của các chuyên gia có kinh nghiệm [167]; kết cục điều trị thay đổi đáng kể trong thực hành lâm sàng ở các trung tâm và ngay cả giữa các bác sĩ trong cùng một trung tâm.
Tóm tắt bằng chứng từ các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng, Hình 4.2.
ngẫu nhiên về các phương thức điều trị khác nhau ở bệnh nhân sốc tim
Mặc dù có những tiến bộ trong điều trị bệnh, tuy nhiên tử vong của bệnh
nhân sốc tim không hồi phục vẫn rất cao [172]. Những nỗ lực trong những
năm gần đây dành cho việc giới thiệu các phương pháp tiếp cận mới, cố gắng (1) ngăn chặn tiến triển của tổn thương tim ồ ạt sau nhồi máu cơ tim với thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch [166], sự giải phóng miR-29a trong cơ tim [140], độ
bão hòa oxy trong mạch vành [101], kiểm soát gián đoạn áp lực xoang vành
[83] bằng rất nhiều các phương pháp điều trị khác nhau và (2) cho phép điều
trị sốc tim tốt hơn trước kia, nhờ vào sự phát triển các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học cấp cứu. Mặc dù các thiết bị xâm lấn tối thiểu có khả năng làm thay đổi điều trị và tiên lượng của nhiều loại sốc tim, tuy nhiên vẫn cần thêm
những bằng chứng thuyết phục về tính hiệu quả khôi phục huyết động và ảnh
hưởng đến kết cục điều trị trên lâm sàng [148].
Hiệu quả của việc sử dụng các phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học cấp
cứu có thể được thực hiện như một giải pháp bắc cầu để giải quyết, phục hồi, các thiết bị hỗ trợ dài hạn (như thiết bị hỗ trợ thất trái hoặc tim nhân tạo) hoặc
ghép tim [184]. Trong lịch sử, bơm bóng đối xung động mạch chủ là thiết bị
duy nhất của loại này nhưng chưa thể hiện rõ lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong
trong thử nghiệm IAPB-SHOCK II [204].
Hiện nay các thiết bị khác nhau ở thế hệ mới đang được sử dụng, nhằm
mục đích hỗ trợ chức năng thất trái, hoặc để hỗ trợ trong trường hợp suy thất
phải. Cơ chế tác dụng của mỗi thiết bị khác nhau đáng kể, sự hiểu biết toàn
diện về huyết động học là rất quan trọng, và phải được làm rõ trước khi đưa
nó vào sử dụng. Một mơ hình đánh giá khá kỹ về vấn đề này được cơng bố
gần đây có thể nên lên các ưu khuyết điểm của từng dạng thiết bị trong các
Ba dạng của hỗ trợ tuần hoàn cơ học cấp tính và vịng lặp áp lực - thể Hình 4.3.
tích (PV) tương ứng trong sốc tim, với sự tăng dần của dòng hỗ trợ.
Mỗi thiết bị có thể cải thiện huyết áp và lưu lượng máu, mỗi dạng có tác động khác nhau đến thất trái vì vị trí khác nhau của nơi máu được hút ra.
(Nguồn:Burkhoff D, Sayer G, Doshi D, et al. Hemodynamics of mechanical
Gần đây khái niệm “thời gian đến khi thất được giảm tải” thay vì “thời gian được nong bóng”, được coi là khái niệm quan trọng về mối quan hệ giữa tầm soát sốc tim và việc sử dụng các thiết bị hỗ trợ tuần hồn cơ học cấp
tính. Khái niệm này nhấn mạnh sự cần thiết phải hành động khẩn cấp và sử
dụng các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học cấp cứu cho bệnh nhân sốc tim
[127] song song với việc chuẩn bị tái thông mạch vành sớm. Trong thực tế
việc sử dụng các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học cho các bệnh nhân khi đã
được điều trị bằng hai hoặc nhiều thuốc tăng co bóp cơ tim có thể là quá
muộn, ở giai đoạn đã bị rối loạn chuyển hóa và rối loạn chức năng khơng hồi
phục. Thay vào đó, nên sử dụng các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học, tầm
soát dịch truyền và tái thơng mạch máu sớm có thể cải thiện sự sống và cho
phép phục hồi cơ tim, chức năng tim được thay thế bằng thiết bị tại thời điểm
quan trọng của thiếu máu cục bộ cơ tim, nhờ đó sẽ can thiệp vào vịng xoắn
bệnh lý của suy chức năng cơ tim.
Quan niệm hiện nay cho thấy có 03 vấn đề của q trình điều trị cần
được giải quyết để cải thiện cơ hội sống cịn đó là [127]:
1. Hỗ trợ tuần hồn để khơi phục tưới máu mơ và tránh tích tụ acid lactic
và các sản phẩm chuyển hóa khác của q trình chuyển hóa yếm khí.
2. Giảm gánh nặng- bình thường hố áp lực đổ đầy thất (hoặc thậm chí
giảm thiểu càng nhiều càng tốt), cùng với việc cải thiện cung lượng tim, cịn có khả năng làm giảm thiểu quá trình tái cấu trúc và ảnh hưởng thuận lợi đến tiên lượng. Vì vậy việc sử dụng và điều chỉnh các thiết bị bằng cách tác động lên áp lực động mạch phổi bít và áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể có lợi.
3. Tưới máu cơ tim- tái thông mạch máu là yếu tố cần thiết và cho phép làm huyết áp tâm trương cao hơn và áp lực cuối tâm trương thất trái giảm hơn, có thể thay đổi gradient áp lực động mạch vành, dẫn tới tăng tưới máu cơ tim.
Ngoài ra, hãy xem xét đến tình trạng của thất phải. Đặc biệt những thiết bị với mục đích điều trị suy thất phải, có thể có giá trị trong các trường hợp suy thất phải đơn độc hoặc hỗ trợ trong điều trị suy thất trái kết hợp
[33][67][96]. Sự hiểu biết về sự phụ thuộc lẫn nhau giữa tim phải và tim trái
mang tính quyết định trong nhiều trường hợp, xác định sớm và điều trị suy
thất phải có thể giúp cải thiện sự sống cịn trong nhiều trường hợp.
Cuối cùng, khi ngày càng xuất hiện nhiều phương pháp hỗ trợ tuần hồn cơ học trong điều trị sốc tim thì nghiên cứu để làm rõ sự an toàn và hiệu
quả là rất cần thiết [127]. Tuy nhiên, những thử nghiệm ngẫu nhiên sử dụng
các phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học trong điều trị sốc tim là vơ cùng khó
thực hiện bởi khó đạt được sự đồng ý thuận trong bối cảnh khẩn cấp. Theo đó
ta nên tiến hành các nghiên cứu nhỏ hơn, ghi lại sự an toàn và tác động trên
các thơng số sinh lý chính, bao gồm huyết động học, chức năng thất trái và
các chất chuyển hóa (ví dụ acid lactic) [56].
Cho đến nay, các khuyến cáo của châu Âu và châu Mỹ đều nhấn mạnh nên xem xét sử dụng thiết bị hỗ trợ qua da để hỗ trợ tuần hoàn trong sốc tim mà không ưu tiên cho lựa chọn loại thiết bị gì (khuyến cáo IIa/C) [153][191][230].
Số bệnh nhân trong các nghiên cứu và các khuyến cáo trong tầm sốt Hình 4.4.
sốc tim do nhồi máu cơ tim [191][230].
0 100 200 300 400 500 600 700 800 Sh oc k Tr iu m ph Sm as h Pra gue- 7 Tac tic s IABP -S hoc k I IA BP -S ho ck II Cu lp rit -S ho ck 302 398 55 80 57 45 600 706
Chế độ thơng khí phù hợp trong điều trị sốc tim (hồi sức hô hấp)
Trong sốc tim, công việc hô hấp tiêu thụ một phần đáng kể cung lượng
tim, dẫn đến suy giảm tưới máu các cơ quan quan trọng. Thơng khí cơ học
đảm bảo oxy hóa và làm giảm cơng việc của hơi thở. Nếu thơng khí là cần
thiết ở bệnh nhân sốc tim do NMCT, thì thơng khí xâm nhập được ưu tiên hơn
thơng khí khơng xâm nhập. Theo hướng dẫn của Đức-Áo 2012, cho rằng
thơng khí cơ học xâm nhập (thở máy xâm nhập) sẽ tạo ra nguồn thơng khí ổn định liên tục và tránh sự kích thích tâm lý, giảm sức cơ hô hấp, giảm nguy cơ gây kiệt sức ở bệnh nhân sốc tim [226].
Sau khi đạt được đủ oxy trong giai đoạn đầu của thở máy, cần phải trả lời câu hỏi rất quan trọng: đâu là chế độ thơng khí tối ưu?. Trong hội chứng
suy hơ hấp ở người trưởng thành (ARDS), cần thơng khí bảo vệ phổi, giới hạn
thể tích thơng khí ≤ 6 ml / kg trọng lượng cơ thể và áp lực đường thở tối đa nhỏ hơn 30 millibars (mbar).
Mặc dù ở những bệnh nhân sốc tim do NMCT, các nghiên cứu đề cập tới
về thơng khí khơng nhiều, nhưng các chuyên gia của hướng dẫn Đức-Áo
khun nên thơng khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân sốc tim do NMCT [134]. Một
phân tích hồi cứu của 129 bệnh nhân thở máy bị suy tim hỗ trợ cho khuyến
nghị này: 47,3% được thơng khí bảo vệ phổi ngay ngày đầu tiên có tỷ lệ sống
cao hơn đáng kể so với nhóm cịn lại (24,1 so với 9,6%; p <0,05) [182].
Trong nghiên cứu, bệnh nhân nhập viện trong tình trạng nặng Killip độ III và IV- có 77,7% sốc tim trước viện, suy hô hấp nặng - tỷ lệ p/f < 300, trong quá trình điều trị 77,7% ) bệnh nhân phải thở máy xâm nhập (bảng 3.8), kết quả này cũng
phù hợp với Hướng dẫn của Đức-Áo 2012- ưu tiên thở máy xâm nhập [226].
Thơng khí tối ưu và cai máy sớm là hết sức cần thiết: khi thở máy cần
duy trì độ an thần thỏa đáng và mức độ vô cảm của thuốc giảm đau /an thần
phải theo dõi sát (tối thiểu ba lần một ngày) bằng cách sử dụng thang đo an
tim, do vậy nên tuân thủ chặt chẽ quy trình cai máy và trước khi bắt đầu cai máy cần đáp ứng các điều kiện sau: huyết động ổn định, khơng có dáu hiệu thiếu máu cơ tim tiến triển và không nhiễm khuẩn nặng [233].
Yếu tố tiên lượng tử vong:
Kết quả từ bảng 3.37, 3.38, 3.39 cho thấy các chỉ số EF, huyết áp trung
bình, lượng nước tiểu, nồng độ lactat, chỉ số p/f, điểm APACHEE II khi nhập
viện ≥ 20 là những yếu tố liên quan tới tỷ lệ tử vong: EF ≥ 30% có tỷ lệ sống cao hơn nhóm EF < 30%, OR = 3,86 (p<0,05); huyết áp trung bình ≥ 60mmHg, lượng nước tiểu ≥ 20ml/giờ và nồng độ lactat <4,5 có tỷ lệ sống cao hơn nhóm cịn lại với OR lần lượt là 5,78; 2,2 và 2,3; nhóm có tỷ lệ p/f ≥ 200: tỷ lệ sống cao hơn so với nhóm p/f < 200, (OR = 2,1; p<0,05). Nhóm có điểm APACHE II < 20 tỷ lệ sống cao hơn so với nhóm điểm APACHE II ≥ 20, OR = 2,7 (p <0,05). Các kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của
Hoàng Minh Viết: điểm APACHE II khi nhập viện ≥ 23, suy thận cấp, chỉ số
EF < 40 %, nồng độ đỉnh creatinin > 180 µmol/l, CK đỉnh ≥ 8 lần, CK-MB đỉnh > 6 lần và chỉ số PaO2/FiO2 < 200 là các yếu tố liên quan tới tiên lượng tử vong [22].
Nghiên cứu của ACC-NCDR trên 483 bệnh nhân sốc tim có can thiệp
động mạch vành cấp thì đầu. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 65 ± 13 tuổi,
giới nam là chính (61%). Phân số tống máu thất trái trung bình là 30 + 16%.
64% bệnh nhân được đặt stent động mạch vành (26% được dùng thuốc tiêu
sợi huyết). Mặc dù tỷ lệ thành cơng về hình ảnh chụp mạch khi làm can thiệp
động mạch vành thì đầu là 79%, nhưng tỷ lệ tử vong trong viện vẫn là 59.4%.
Phân tích hồi quy logistic đa biến đã xác định được 6 yếu tố dự báo tử vong
bao gồm: tuổi (p<0.001) đối với mỗi 10 năm tuổi, giới nữ (tỉ xuất chênh 1.55, độ tin cậy 95% 1.00 to 2.41, p <0.001); suy thận lúc vào viện (creatinine >2.0 mg/dl; tỉ suất chênh 4.69, độ tin cậy 95% 1.96 - 11.23, p <0.001); tắc hoàn toàn động mạch liên thất trước (tỉ suất chênh 1.99, độ tin cậy 95% 1.28 –
3.09, p <0.01), không đặt stent (tỉ suất chênh 2.55, độ tin cậy 95% 1.63 - 3.96, p <0.01) và không dùng thuốc ức chế thụ thể tiểu cầu GP Ilb/ulla khi can thiệp (tỉ suất chênh 1.96, độ tin cậy 95% 1.30 to 2.98, p <0.01) [130].
Tỷ lệ tai biến và tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sốc tim do 4.3.2.
nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ
Bóng đối xung nội động mạch chủ là một phương tiện hỗ trợ tuần hoàn cơ học xâm lấn nên biến chứng trong q trình sử dụng bóng cũng là một vấn đề đáng quan tâm. Theo nhiều tác giả tỉ lệ biến chứng xảy ra rất cao (11 - 33%). Biến chứng thường gặp là: thiếu máu chi, nhiễm trùng, tổn thương
mạch máu và chảy máu [95] [125]. Trong nghiên cứu tỉ lệ nhiễm khuẩn chung
chiếm 8,8%, nhiễm khuẩn tại điểm đặt bóng là 6,6% và nhiễm khuẩn tồn
thân 2,2 %, biến chứng giảm tiểu cầu 8,8%, chảy máu tại chỗ 4,4% và thiếu
máu chi 4,44%.
Tỉ lệ thiếu máu chi cũng thay đổi theo từng nghiên cứu, từ 3 - 42% (2,37). Chúng tôi gặp 2 trường hợp (4,44%) bị thiếu máu chi nhẹ và bệnh
nhân phải được cai bóng sớm hơn. Chảy máu nhẹ tại vị trí đặt bóng cũng là
một trong những biến chứng thường gặp. Trong nghiên cứu của Hồ Huỳnh Quang Trí trên 49 bệnh nhân có hội chứng giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật tim được hỗ trợ tuần hồn bằng bóng bơm đối xung động mạch
cho thấy: giảm tiểu cầu (10,2%), chảy máu sau phúc mạc (chiếm 2%), khơng
có trường hợp thiếu máu cục bộ bên đặt bóng [17]. Nghiên cứu của Stone, tỉ lệ biến chứng này chiếm khoảng 4,3% [196].