Chƣơng 4 : BÀN LUẬN
4.4. Đánh giá hiệu quả điềutrị qua sự thay đổi các chỉ tiêu cận lâm sàng
4.4.5. Đánh giá hiệu quả điềutrị qua sự thay đổi các yếu tố kích thích tạo
máu EPO và EPOR
Kết quả định lƣợng nồng độ EPO trƣớc và sau điều trị đƣợc trình bày tại bảng 3.39. Nồng độ EPO trung bình trƣớc điều trị là 676,629 pg/ml, sau điều trị tăng lên 792,44 pg/ml, với p < 0,05. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thanh (2015) ở ngƣời phơi nhiễm chất dioxin, nồng độ EPO giảm ở nhóm ngƣời phơi nhiễm so với ngƣời khỏe mạnh ở nhóm chứng [110].
EPO là một glycoprotein cần thiết cho quá trình tạo hồng cầu. Phân tử EPO gắn với thụ thể đặc hiệu của nó trên bề mặt tế bào tiền nguyên hồng cầu và truyền các tín hiệu cho tế bào để “đàn áp” quá trình chết tế bào theo chƣơng trình hoặc thúc đẩy quá trình tăng sinh và biệt hóa thành các tế bào hồng cầu trƣởng thành. EPO đƣợc sản xuất chủ yếu bởi các nguyên bào sợi ở trong vỏ thận, ngoài ra còn một phần nhỏ đƣợc tổng hợp ở các cơ quan khác nhƣ gan, thận, tủy xƣơng, não [118], ở ngƣời lớn EPO đƣợc sản xuất cả ở gan và thận nhƣng chủ yếu là EPO đƣợc sản xuất bởi thận [119].
Sự tăng nồng độ EPO sau quá trình luyện tập đã đƣợc nhiều nghiên cứu ghi nhận, bằng cơ chế nào việc luyện tập có thể điều chỉnh và huy động các tế bào tạo máu còn chƣa biết rõ. Thận là nơi sản xuất chủ yếu EPO cho cơ thể, sự thiếu hụt EPO thƣờng quan sát thấy ở những ngƣời có bệnh lý thiếu máu chẳng hạn nhƣ trong suy thận. Baker J.M. và CS (2011) nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy: ở những nhóm cơ đƣợc luyện tập có sự gia tăng mức độ biểu hiện của EPO tới 93 % [120]. Theo Sasaki R. (2003), EPO giải phóng vào tuần hồn có nhiều vai trò khác nhau chứ khơng chỉ là kích thích quá trình tạo máu [121].
Trong tủy xƣơng EPO gắn với EPOR trên bề mặt tế bào nguyên hồng cầu, ở đó nó kích thích q trình tăng sinh và ức chế quá trình chết tế bào theo chƣơng trình của những tế bào mới đƣợc tạo thành. Trong điều kiện thiếu oxy huyết, gene sao mã EPO (EPO gene transcription) đƣợc kích hoạt, dẫn đến tăng nồng độ EPO trong tuần hồn, sau đó EPO gắn với thụ thể đặc hiệu của nó (EPO Receptor) trên bề mặt tế bào tiền nguyên hồng cầu trong tủy xƣơng, khởi động q trình truyền thơng tin qua con đƣờng JAK2 (Janus kiansse 2), và làm tăng số lƣợng hồng cầu [119].
Ngoài ra EPO cịn có vai trị quan trọng trong bảo vệ các tế bào thần kinh khỏi bị tổn thƣơng trong điều kiện thiếu máu cục bộ xảy ra [121]. EPO cịn có tác dụng bảo vệ tế bào thơng qua cơ chế gián tiếp nhờ giãn mạch và tăng tƣới máu. EPO không chỉ có tác dụng đối với tạo máu mà cịn có tác dụng quan trọng trong kiểm sốt tim mạch. EPO đƣợc xem là có tác dụng bảo vệ thành mạch nhờ tác dụng lên tế bào nội mạc thành mạch và tế bào cơ trơn thông qua cơ chế ức chế quá trình chết tế bào theo chƣơng trình hoặc kích thích tế bào nội mạc thành mạch sản xuất nitric oxide và tăng cƣờng giãn mạch [122]. Có thể nói sự tăng cƣờng nồng độ của EPO sau điều trị đem lại những tác dụng bảo vệ tích cực.
Tại bảng 3.40, nồng độ EPOR trung bình trƣớc điều trị là 4574,23 pg/ml, sau điều trị nồng độ EPOR trung bình là 5982,89 pg/ml; kết quả này cho thấy nồng độ EPOR sau điều trị tăng cao hơn so với EPOR trƣớc điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Các thụ thể EPO ở ngƣời là một protein đƣợc mã hóa bởi gen EPOR, có trọng lƣợng phân tử 59 kDa. EPOR khi gắn kết với EPO thì làm thay đổi trạng thái cấu trúc của nó, sự thay đổi dẫn đến q trình hoạt hóa của enzym JAK2, từ đó kích hoạt các con đƣờng khác nhau bên trong tế bào, làm ức chế quá trình chết tế bào theo chƣơng trình và làm kích thích q trình tăng sinh và biệt hóa tế bào [123].
Biểu hiện của EPOR và đáp ứng sinh học của nó với EPO đã đƣợc quan sát tại nhiều loại tế bào khác nhau trong cơ thể, nhƣ tế bào thần kinh, tế bào nội mô, tế bào tim và nhiều loại tế bào khác. EPOR đƣợc sinh ra bởi sự thiếu oxi và dẫn đến tăng tính nhạy cảm của EPO. Sự tƣơng tác giữa EPO và EPOR tạo nên các tác dụng sinh học. Theo chúng tôi, sự tăng cƣờng số lƣợng của các thụ thể của EPO là có tính tƣơng đồng với sự tăng nồng độ của EPO để hiệp đồng và thúc đẩy tác dụng sinh học của EPO. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy có sự gia tăng nồng độ của EPO và EPOR sau điều trị, tuy nhiên kết quả xét nghiệm số lƣợng hồng cầu ở máu ngoại vi thay đổi không đáng kể, chúng tôi cho rằng cần có thêm thời gian để phát huy tác dụng của EPO. Nghiên cứu của Gothelf A. và CS(2010) trên thực nghiệm cho thấy, hiệu quả của EPO trên kích thích tạo máu tăng mạnh nhất sau 5 tuần điều trị và kéo dài trong 3 tháng [124]. Có lẽ việc xét nghiệm ngay sau thời điểm ra viện sau điều trị 3 tuần chƣa thể phản ánh rõ đƣợc mức ảnh hƣởng của sự thay đổi nồng độ EPO và EPOR sau khi điều trị trên số lƣợng tế bào hồng cầu ở máu ngoại vi.
4.4.6. Hiệu quả tăng cường miễn dịch đánh giá qua sự thay đổi IFNγ
Interferon-γ (IFNγ) hay còn đƣợc gọi là Interferon típ II, là một cytokine đa hƣớng, liên quan đến sự điều hòa của hầu nhƣ tất cả các pha của đáp ứng miễn dịch và phản ứng viêm, bao gồm sự hoạt hóa, tăng sinh và biệt hóa của tế bào T, tế bào B, đại thực bào, tế bào “giết tự nhiên” (Natural Killer, viết tắt là tế bào NK) và các tế bào khác nhƣ tế bào nội mô, tế bào sợi. Tầm quan trọng của IFNγ trong hệ thống miễn dịch bắt nguồn một phần từ khả năng ức chế trực tiếp kháng nguyên và phần lớn là từ khả năng kích thích miễn dịch và điều hòa miễn dịch.
Kết quả nghiên cứu về nồng độ IFNγ đƣợc trình bày tại bảng 3.41. Nồng độ IFNγ trung bình sau điều trị tăng hơn so với trƣớc điều trị. Trƣớc điều trị, nồng độ IFNγ trung bình là 395,46 pg/ml; sau điều trị nồng độ IFNγ trung bình là 621,12 pg/ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sự
gia tăng nồng độ IFNγ sau điều trị giải độc khơng đặc hiệu có thể do việc sử dụng một số vitamin, trong đó phải kể đến vai trị của vitamin E, vitaminA trong quá trình điều trị.
Vitamin E đƣợc chứng minh làm tăng tỷ lệ CD4/CD8 và tăng cƣờng sản xuất IFNγ đã đƣợc chứng minh trên những bệnh nhân ung thƣ đại trực tràng sử dụng vitamin E để tăng cƣờng khả năng miễn dịch, không những thế vitamin E cũng làm tăng cƣờng tỷ lệ CD4/CD8 ở những bệnh nhân có tỷ lệ CD4/CD8 ở mức bình thƣờng [125]. Vitamin E là một vitamin có khả năng chống viêm và chống oxi hóa, việc sử dụng vitamin E trong điều trị khá rộng rãi và phổ biến. Do có tác dụng chống gốc tự do nên vitamin E có vai trị điều trị trong nhiều bệnh lý của các cơ quan khác nhau trong cơ thể [115].
Sự thiếu hụt vitamin A cũng dẫn đến suy giảm miễn dịch, nghiên cứu của Wieringa F. và CS (2004) ở trẻ em thấy: nồng độ IFNγ ở nhóm trẻ thiếu hụt vitamin A thấp hơn so với nhóm trẻ khơng có thiếu hụt vitamin A, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [126].
Theo chúng tôi sự gia tăng nồng độ IFNγ sau điều trị giải độc khơng đặc hiệu có thể do vai trị của các vitamin cùng với vai trị của kích thích nhiệt trong q trình xơng hơi và có thể do tác dụng của quá trình luyện tập mang lại. Trên thực nghiệm, ngƣời ta thấy rằng với liệu pháp gia tăng thân nhiệt cũng làm tăng cƣờng khả năng ức chế sự phát triển khối u, tăng cƣờng thời gian sống sót của chuột bị gây u trên thực nghiệm [127]. Theo M. Baum M. và CS (1997), sau khi luyện tập thể dục với cƣờng độ trung bình, tác giả ghi nhận có sự tăng nồng độ IFNγ trên các đối tƣợng tham gia nghiên cứu, nồng độ IFNγ từ 974 pg/ml (trƣớc khi luyện tập) tăng lên 1450 pg/ml sau 24 giờ sau khi luyện tập [58]. Luyện tập thể dục thƣờng xuyên mang lại lợi ích thiết yếu cho cơ thể, luyện tập thể thao với cƣờng độ trung bình sau 1 tháng làm tăng chỉ số IFNγ từ 54,56 pg/ml lên 106,33 pg/ml [59].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thanh (2015) trên 34 ngƣời phơi nhiễm dioxin giải độc bằng phƣơng pháp Hubbard, sau điều trị thấy nồng độ của cả IgA, IgG, IgM trong máu sau điều trị đều tăng lên có ý nghĩa thống kê so với trƣớc điều trị (p<0,05), ngồi ra cịn làm tăng số lƣợng tế bào CD3, CD4 và CD8 sau điều trị so với trƣớc điều trị (p<0,05). Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thanh là một minh chứng quan trọng cho biết giải độc khơng độc hiệu bằng liệu pháp Hubbard có vai trị kích thích miễn dịch của cơ thể [110].
Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng nhƣ tham khảo các tài liệu của các tác giả khác, có thể nói rằng, giải độc khơng đặc hiệu ứng dụng những nguyên lý khoa học của Hubbard với các biện pháp tổng hợp của luyện tập, xông hơi và sử dụng vitamin có hiệu quả kích thích sinh miễn dịch, tăng cƣờng và nâng cao sức đề kháng cho cơ thể.
4.5. Tác dụng khơng mong muốn trong q trình điều trị
Kết quả nghiên cứu về một số tác dụng không mong muốn ghi nhận trong quá trình điều trị đƣợc trình bày tại bảng 3.42, một số phản ứng không mong muốn trong quá trình điều trị bao gồm: đỏ da do tác dụng giãn mạch ngoại vi của niacin (chiếm 91,4 % các trƣờng hợp). Nhờ tác dụng giãn mạch ngoại vi của niacin mà làm tăng tuần hoàn dƣới da, dẫn đến tăng tƣới máu đến tổ chức dƣới da góp phần tích cực cho việc đào thải chất độc qua tuyến mồ hôi và tuyến bã dƣới da đƣợc thuận lợi. Các phản ứng không mong muốn khác cũng ghi nhận xuất hiện trong q trình điều trị nhƣ đi ngồi phân lỏng (18,6%), chuột rút (2,9%). Các phản ứng này đƣợc ghi nhận và theo dõi trong quá trình điều trị và đều là phản ứng ở mức độ nhẹ, tự hết mà không cần can thiệp điều trị bằng thuốc. Bên cạnh đó, chúng tơi cũng ghi nhận có 3 bệnh nhân có biểu hiện viêm họng trong thời gian điều trị và đƣợc kê đơn dùng thuốc hỗ trợ, ba trƣờng hợp này vẫn tiếp tục và hoàn thành liệu trình điều trị nhƣ những cơng nhân khác. Trong nghiên cứu này, khơng có cơng nhân nào rút lui hay bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu.
4.6. Những hạn chế trong nghiên cứu và đóng góp của luận án
4.6.1. Những hạn chế trong nghiên cứu
Thứ nhất, chƣa định lƣợng đƣợc nồng độ của các chất chuyển hóa của TNT trong máu và trong nƣớc tiểu, đây là khó khăn về kỹ thuật, hiện tại ở Việt Nam chƣa có đơn vị, tổ chức khoa học nào triển khai xét nghiệm định lƣợng đƣợc các chất chuyển hóa của TNT trong máu cũng nhƣ trong nƣớc tiểu.
Thứ hai, khơng thiết kế đƣợc nhóm đối chứng là những ngƣời rời khỏi môi trƣờng lao động trong thời gian 3 tuần mà không can thiệp điều trị, nhằm theo dõi sự biến động tự nhiên của TNT, vấn đề này gặp những khó khăn nhất định trong khía cạnh y đức và khả năng thực tế để tổ chức thực hiện của nghiên cứu sinh. Do thiết kế nghiên cứu khơng có nhóm đối chứng nên những biến đổi về mặt lâm sàng và một số chỉ số cận lâm sàng không thể khẳng định là 100% do hiệu quả giải độc của liệu pháp, hiệu quả này còn do ngƣời lao động đƣợc nghỉ ngơi, khơng tiếp xúc hóa chất, và cịn do q trình chuyển hóa, đào thải tự nhiên của TNT.
Cuối cùng, do hạn chế về kinh phí nghiên cứu nên chƣa theo dõi đƣợc sự biến động của những chỉ số xét nghiệm theo thời gian (theo dõi dọc theo thời gian 3 tháng, 6 tháng) để đánh giá một cách toàn diện về hiệu quả giải độc của liệu pháp, chƣa đánh giá đƣợc hiệu quả của liệu pháp đạt tối đa ở khoảng thời gian nào cũng nhƣ khả năng duy trì hiệu quả đƣợc bao lâu và khi nào cần lặp. Nghiên cứu này do cỡ mẫu nhỏ và hạn chế kinh phí nên chƣa thiết kế để đánh giá hiệu quả riêng lẻ của từng yếu tố trong liệu pháp, yếu tố nào phát huy đƣợc hiệu quả và tác dụng nhiều nhất để có thể khuyến nghị áp dụng trong dự phòng nhiễm độc nghề nghiệp tại cơ sở. Liệu pháp áp dụng điều trị trong nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu can thiệp tại bệnh viện nhƣng để triển khai tại tuyến y tế cơ sở nơi ngƣời lao động làm việc trực tiếp tiếp xúc với TNT thì cần đƣợc nghiên cứu điều chỉnh cho phù hợp.
4.6.2. Những đóng góp của luận án
Mặc dù còn những hạn chế nhƣ đã nêu trên, nhƣng luận án đã có những đóng góp nhất định, đó là:
- Nghiên cứu ứng dụng phƣơng pháp điều trị mới, có hiệu quả rõ ràng cho đối tƣợng là công nhân tiếp xúc TNT, làm cơ sở cho nghiên cứu điều trị và dự phòng nhiễm độc TNT nghề nghiệp.
- Đề xuất đƣợc phác đồ điều trị giải độc không đặc hiệu cho ngƣời tiếp xúc TNT ứng dụng nguyên lý khoa học của Hubbard tại bệnh viện. Kết quả của nghiên cứu này là tiền đề cho những nghiên cứu tiếp theo tại tuyến y tế cơ sở để có thể áp dụng và triển khai các biện pháp dự phòng nhiễm độc TNT nghề nghiệp ngay tại cơ sở sản xuất một cách hiệu quả và phù hợp nhất.
- Quy trình điều trị đã đƣợc nghiên cứu, vận dụng và cải tiến so với quy trình nguyên bản của Hubbard: nhƣ giảm hàm lƣợng niacin trong điều trị xuống dƣới 3400mg mỗi ngày, giảm thời gian xông hơi từ 4giờ 30 phút mỗi ngày xuống còn 2 giờ 30 mỗi ngày, giảm nhiệt độ xông hơi từ 60-82 độ C xuống còn 40-60 độ C, và lƣợc bỏ đi những yếu tố có tính chất đạo giáo hay mang màu sắc tâm linh của tác giả.
- Đánh giá đƣợc hiệu qủa điều trị một cách toàn diện: triệu chứng lâm sàng, chất lƣợng giấc ngủ, chất lƣợng cuộc sống, các xét nghiệm huyết học, hóa sinh và các xét nghiệm chuyên sâu.
- Cung cấp bằng chứng và luận cứ khoa học cho việc ứng dụng liệu pháp Hubbard trong điều trị giải độc đối với ngƣời tiếp xúc với TNT tại tuyến bệnh viện, làm cơ sở cho việc tiếp tục nghiên cứu, đề xuất, xây dựng và chuyển giao quy trình điều trị giải độc không đặc hiệu cho ngƣời tiếp xúc TNT nghề nghiệp tại tuyến quân y đơn vị. Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong đóng góp về phƣơng pháp luận trong các nghiên cứu can thiệp không đặc hiệu cho nhiều độc chất và dự phòng các bệnh nghề nghiệp khác, nhất là các chất độc có ái tính với tổ chức lipid.
KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu trên 70 công nhân tiếp xúc TNT nghề nghiệp, xét nghiệm có TNT trong máu đƣợc điều trị giải độc không đặc hiệu bằng liệu pháp Hubbard thời gian 3 tuần với phác đồ đƣợc trình bày tại mục 3.5 (trang 86-89). Sau điều trị, các triệu chứng lâm sàng đƣợc cải thiện rõ, nồng độ TNT trong máu giảm, các enzym chống gốc tự do và một số cytokine tạo máu, miễn dịch biến đổi theo chiều hƣớng tích cực, cụ thể nhƣ sau:
1. Sau điều trị, tình trạng sức khỏe cải thiện một cách toàn diện, biểu hiện qua giảm tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng
+ Tỷ lệ cao HA tâm thu, cao HA tâm trƣơng trƣớc điều trị lần lƣợt là 24,28% và 41,42% sau điều trị giảm còn 4,3% và 18,57% (p< 0,05).
+ Tỷ lệ triệu chứng đầy bụng, ăn kém, buồn nôn trƣớc điều trị lần lƣợt là: 28,57%; 22,86%; và 14,29 %; sau điều trị giảm xuống 10,0%; 2,86%; và 2,86% (p<0,05).
+ Trƣớc điều trị, tỷ lệ cơng nhân có triệu chứng nhức đầu, chóng mặt là: 62,87% và 42,85%, sau điều trị giảm xuống 30,0% và 14,29% (p < 0,05).