Hành chính.
1) Họ tên : 2) Tuổi : 3) Giới tính: 4) Nghề nghiệp:
5) Địa chỉ 6) Điện thoại:
7) Ngày vào viện: 9) Ngày ra viện: 10) Mã bệnh án:
1. Tiền sử
1) Nội khoa:
Tăng HA: Đái tháo đường: Hen PQ Suy tim:
Các bệnh khác: 2) Ngoại khoa
Năm Chẩn đoán Xử trí Bệnh viện
…….. …….. . . …….. …….. . …….. …….. . . …….. …….. .
2. Bệnh sử
1) Thời điểm bị tai nạn:
2) Hoàn cảnh, cơ chế bị tai nạn: 3) Tình trạng ngay sau tai nạn:
- Tri giác
- Huyết động (nếu có)
- Vết thương, tổn thương ban đầu… 4) Cấp cứu ban đầu: ở đâu . . . . Làm gì . . . . .
1) Thời điểm đến viện: sau ...h 2) Tình trạng toàn thân
- M: HA: PVC: t0:
- Nhịp thở....l/ phút
- Thiếu máu có không
- Khó thở có không Có nội khí quản?
- Tri giác Glasgow d - Sonde đái có không
- Sonde dạ dày có không 3) Thương tổn phối hợp khác
- CTSN có không
- Xương chi có không - Xương chậu
- Cột sống có không
- Chấn thương ngực: có không + Gãy xương sườn
+ TMMP + TKMP
4) Tình trạng chấn thương bụng
- Các vết sây sát thành bụng có không - Rách da, đụng dập, tụ máu thành bụng có không
- Chướng có không
- Dịch ổ bụng có không
- Phản ứng thành bụng có không
- Xét nghiệm máu:
HC T/l BC G/l HT g/l Hb l/l TC G/l - Sinh hoá máu
Đường ure Creatinin
Điện giải:
Na+ K+ Cl- Ca++
GOT GPT Bilirubin Amylaza
- Siêu âm bụng: Số lần: Thời điểm: + Gan + Lách + Thận + Tuỵ + Dịch ổ bụng: Vị trí số lượng + Khác - CT bụng + Gan + Lách + Thận + Tuỵ + Dịch ổ bụng Vị trí Số lượng + Khác - XQ Bụng + Liềm hơi + Dịch ổ bụng Khác - Chọc rửa ổ bụng: