Khơng cần máng,
Chỉ cần thơi khơ trước khi bơi (hình 2.12)
Sử dụng trực tiếp với bàn chải, tăm bông, thám châm Đặt tiếp xúc với nước bọt
Không yêu cầu làm khô sau đấy
Được loại bỏ bằng chải răng sau 4 - 6 tiếng
Giảm thiểu tối đa rủi ro nuốt fluoride nhờ độ nhớt phù hợp Trẻ em có thể ăn uống sau khi sử dụng
Lựa chọn vật liệu trong nghiên cứu can thiệp. Trước khi nghiên cứu chúng tôi đã xây dựng và đưa ra những tiêu chí lựa chọn vật liệu sau:
Được cấp phép lưu hành tại Việt Nam.
Có khả năng giải phóng ion fluor cao khi sử dụng biện pháp chải răng.
Có độ an tồn về hàm lượng fluor khi dùng cho trẻ em và các thành phần thuốc. Có mùi vị và mầu sắc thích hợp với trẻ em.
Chi phí thấp.
Dựa trên những tiêu chí trên chúng tơi đã lựa chọn sản phẩm véc-ni fluor 5% (NaF) có tên thương mại là Enamelast – NaF 5% do hãng Ultraden (Mỹ) sản xuất, đây là sản phẩm thương mại đạt tiêu chuẩn FDA, Châu Âu và hiện đang được cấp phép lưu hành tại Việt Nam cùng nhiều các sản phẩm véc-ni fluor khác, véc-ni fluor Enamelast màu trắng với hương vị dâu rừng Các thành phần hoạt động của véc-ni florua thường là 5% natri florua. Các thành phần khác về cơ bản là để cung cấp một số hương vị và để đảm bảo rằng fluor dính vào bề mặt răng. Thành phần
Saccharin được sử dụng như một chất làm ngọt. Tinh chất Raspberry essence được thêm vào để cho một hương vị hấp dẫn. Ethanol và sáp ong hoặc sáp trắng có thể được sử dụng để tạo thành một cấu trúc dạng gel để ổn định các ion natri. Shellac và mastic thường được sử dụng để cung cấp một bề mặt cứng linh hoạt, dễ thấm, ngăn véc-ni hịa tan nhanh chóng trong nước bọt. Kolophonium hoặc colophony thường được thêm vào vecni như một chất tăng cường dòng chảy [72]. Theo nghiên cứu của Godoi, Fernanda Alvarez de và cộng sự năm 2018 cho thấy hiệu quả vượt trội của Enamelast trong nồng độ fluor hòa tan và khơng hịa tan cao hơn so với các véc-ni Duraphat ( Colgate) và Clinpro (3M ESPE) [109].
Lựa chọn kem chải răng cho nhóm chứng, chúng tơi lựa chọn loại kem Colgate trẻ em có hàm lượng 500ppm fluor do tính thơng dụng và đa số trẻ em thường xuyên được hướng dẫn chải răng tại trường bằng loại kem này, kết hợp các chương trình “Nụ cười rạng rỡ - Tương lai tươi sáng”, một chương trình của Bộ Giáo dục và Đào tạo phối hợp với công ty Colgate – Palmolive triển khai khắp cả nước.
Kỹ thuật can thiệp, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật can thiệp bằng cách để học sinh tự chải răng dưới sự hướng dẫn và kiểm soát của bác sỹ nha khoa nhằm:
Hạn chế tối đa khả năng gây ngộ độc cấp khi can thiệp bằng véc-ni fluor, tổng lượng véc-ni tối thiểu cho một lần bôi véc-ni là 0,4ml véc-ni (đây là liều có thể gây ngộ độc cấp cho trẻ nếu khơng kiểm sốt được phản xạ nuốt) [129], với kỹ thuật bơi véc-ni fluor chúng tôi đã loại bỏ khả năng này (lượng véc-ni lấy cho mỗi lần bôi là 0,4 ml = 9,04 mg fluoride, hàm lượng này thấp hơn so với hàm lượng độc hại PTD 5mg/kg, trong cả trường hợp nuốt vào).
Hạn chế tối đa sự khó chịu cho học sinh, do đối tượng là trẻ em nên việc ngậm cả hai khay mang thuốc vào một khoang miệng là rất khó khăn, trong khi việc bơi lên răng thì đa số trẻ ở lứa tuổi này đã tương đối chấp nhận.
Giảm thiểu chi phí, do việc làm khay mang thuốc cũng như lượng thuốc tiêu tốn khi dùng khay lớn hơn nhiều so với việc chải răng.
Tăng hiệu quả của véc-ni fluor. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tác dụng của fluor phụ thuộc vào nồng độ và thời gian tiếp xúc của fluor với men răng [58], hơn nữa hiệu quả làm tái khống hóa men răng khơng chỉ phụ thuộc vào một
mình ion fluor mà còn phụ thuộc vào lượng ion canxi và phosphat của nước bọt (hai chất này chỉ được cung cấp một các đều đặn và từ từ từng ngày), chính vì vậy việc bơi Véc-ni fluor lên răng cho mỗi đợt là cần thiết và hợp lý, nhằm duy trì lượng ion fluor đủ để cho q trình khống hóa men răng tổn thương.
Sau đợt can thiệp thứ nhất chúng tôi đề nghị học sinh phát biểu ý kiến về những khó khăn gặp phải, 100% học sinh đều khơng thấy có phản ứng buồn nơn hay khó chịu khi chải, 100% học sinh thấy không cần phải nhổ nước bọt trong thời gian 4 phút chải răng. Qua khảo sát và quan sát đánh giá đợt can thiệp thứ nhất, chúng tôi nhận thấy vấn đề quan trọng nhất cần đảm bảo là duy trì thời gian giữ véc-ni fluor trong miệng được đảm bảo (2-4 phút theo khuyến cáo của FDA) và khơng khó khăn gì.
2.2.4.3. Biện pháp vơ khuẩn
Trang phục bảo vệ gồm: áo blouse, mũ, khẩu trang, găng vô khuẩn.
Rửa tay trước khi mang găng bằng xà phịng nước có chất khử khuẩn, khơng kích thích da của Lifebuoy.
Sử dụng Hydroperoxyde 6% để khử khuẩn dụng cụ (ngâm dụng cụ 30 phút). Sử dụng Autoclave để tiệt khuẩn dụng cụ.
Bảo quản từng loại dụng cụ trong những hộp đựng bằng kim loại. 2.2.4.4. Quy trình thực hiện khám lâm sàng và can thiệp
Bước 1: Hướng dẫn vệ sinh răng miệng bằng bàn chải, kem đánh răng và nước trước khi vào bàn khám.
Bước 2: Khám phát hiện sâu răng bằng phương pháp quan sát thông thường theo tiêu chuẩn của hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế ICDAS tại thời tiểm T0, T1, T2, T3. Quan sát những thay đổi trên bề mặt răng ướt, nếu khơng phát hiện tổn thương thì dùng tay xịt hơi thổi khơ để quan sát những thay đổi có thể có trên bề mặt răng khơ. Cây thăm dị đầu trịn có thể hỗ trợ để phát hiện sự mất liên tục trên bề mặt men.
Bước 3: Tại thời điểm T0, những răng sâu vĩnh viễn có tổn thương D1, D2 được theo dõi liên tục trong những lần sau T1, T2, T3 để theo dõi tiến triển tổn thương. Bước 4: Tiến hành can thiệp bơi véc-ni fluor cho nhóm can thiệp tại các thời điểm sau bắt đầy (T0) 6 tháng (T1), 12 tháng, 18 tháng (T2), và 24 tháng (T3).
2.3. Nội dung nghiên cứu của nghiên cứu cắt ngang mô tả và nghiên cứu can thiệp
2.3.1. Các tiêu chuẩn sử dụng trong đánh giá tổn thương sâu răng
Chúng tôi đã xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá và ghi nhận sâu răng, nhất là sâu răng giai đoạn sớm dựa trên cơ sở kết hợp: tiêu chuẩn của hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế ICDAS trên lâm sàng.
Nguyên tắc chung
Dùng bông ướt lau sạch mặt răng.
Khám và ghi nhận 5 mặt răng của tất cả các răng.
Mã số ghi từ D0 đến D3 tùy thuộc mức độ trầm trọng của tổn thương. Khám và ghi nhận riêng: mặt nhai, mặt gần và xa, mặt ngoài và trong, sâu răng kết hợp miếng trám.
2.3.2. Nhận định kết quả
Kết quả sau khi khám lâm sàng được nhận định như sau: D0: khơng sâu răng.
D1, D2, D3: có sâu răng.
D1, D2: có sâu răng giai đoạn sớm. D3: có sâu răng giai đoạn muộn.
Răng vĩnh viễn có sâu: có ít nhất 1 mặt răng khi khám có chỉ số từ D1 trở lên.
Học sinh có mắc sâu răng số 6: có ít nhất 1 răng có sâu răng.
Tỷ lệ học sinh sâu răng số 6: số học sinh mắc sâu răng số 6 trên tổng số học sinh được khám.
Tỷ lệ sâu răng số 6: số răng số 6 có sâu/tổng số răng số 6 được khám.
2.3.3. Các biến số nghiên cứu
Các biến nghiên cứu:
Các thông tin về tuổi, địa chỉ liên lạc được ghi nhận theo mẫu bệnh án
* Biến số độc lập:
Tuổi. Giới.
Nhóm can thiệp. Nhóm chứng.
* Biến số phụ thuộc:
Tỷ lệ học sinh sâu răng vĩnh viễn chung gồm tất cả các mức độ tổn thương sâu răng: D1, D2, D3.
Tỷ lệ học sinh sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm tính từ mức D1. Tỷ lệ học sinh sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm tính từ mức D2. Tỷ lệ học sinh sâu răng vĩnh viễn giai đoạn muộn tính từ mức D3.
Tỷ lệ học sinh sâu răng số 6 chung gồm tất cả các mức độ tổn thương sâu răng: D1, D2, D3.
Tỷ lệ học sinh sâu răng số 6 giai đoạn sớm tính từ mức D1. Tỷ lệ học sinh sâu răng số 6 giai đoạn sớm tính từ mức D2. Tỷ lệ học sinh sâu răng số 6 giai đoạn muộn tính từ mức D3.
Tỷ lệ học sinh sâu mặt răng số 6 chung gồm tất cả các mức độ tổn thương sâu răng: D1, D2, D3.
Tỷ lệ học sinh sâu mặt răng số 6 giai đoạn sớm tính từ mức D1. Tỷ lệ học sinh sâu mặt răng số 6 giai đoạn sớm tính từ mức D2. Tỷ lệ học sinh sâu mặt răng số 6 giai đoạn muộn tính từ mức D3. Tỷ lệ sâu mặt nhai răng 6.
Tỷ lệ sâu mặt gần răng 6. Tỷ lệ sâu mặt má răng 6. Tỷ lệ sâu mặt xa răng 6. Tỷ lệ sâu mặt lưỡi răng 6.
Chỉ số hiệu quả (CSHQ) và chỉ số can thiệp (CSCT)
Sử dụng CSHQ để đánh giá một số chỉ số (tỷ lệ %) thay đổi sau can thiệp so với trước can thiệp. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng CSHQ để đánh giá tỷ lệ bệnh sâu răng thay đổi sau can thiệp so với trước can thiệp ở nhóm trẻ bơi véc-ni fluor NaF 0.05% (nhóm can thiệp) và kem chải răng Colgate trẻ em (nhóm đối chứng).
Cơng thức tính CSHQ:
CSHQct : Chỉ số hiệu quả của nhóm can thiệp CSHQđc : Chỉ số hiệu quả của nhóm đối chứng
p1ct : Tỷ lệ trước can thiệp bệnh sâu răng của nhóm can thiệp p2ct : Tỷ lệ sau can thiệp bệnh sâu răng của nhóm can thiệp p1đc : Tỷ lệ trước can thiệp bệnh sâu răng của nhóm đối chứng p2đc : Tỷ lệ sau can thiệp bệnh sâu răng của nhóm đối chứng
Sử dụng CSCT (tỷ lệ %) để đánh giá hiệu quả can thiệp giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng:
CSCT (%) = CSHQct - CSHQđc
So sánh kết quả các chỉ số thu thập được trước và sau can thiệp và rút ra kết
luận cần thiết. Hiệu quả của can thiệp cộng đồng được đánh giá dựa vào so sánh sự khác biệt về tỷ lệ bệnh giữa nhóm trẻ ở trường đã can thiệp và trường đối chứng trước và sau thời điểm can thiệp.
2.3.4. Theo dõi, quản lý bệnh nhân và thu thập số liệu nghiên cứu
Thu thập số liệu vào thời điểm trước can thiệp, sau can thiệp 6 tháng, sau 12 tháng và 24 tháng thông qua khám quan sát thơng thường theo hệ thống tiêu chí phát hiện sâu răng sớm, được xây dựng trên cơ sở của hệ thống ICDAS, số liệu được ghi lại chi tiết trên phiếu theo dõi nhằm:
Xác định tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm mức D1 ở nhóm chứng: tiến triển nặng lên sang giai đoạn D2, D3, không thay đổi vẫn ở giai đoạn D1; tiến triển hoàn nguyên về giai đoạn D0.
Xác định tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm mức D2 ở nhóm chứng: tiến triển nặng lên sang giai đoạn D3, không thay đổi vẫn ở giai đoạn D2; tiến triển hoàn nguyên về giai đoạn D0, D1.
Xác định tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn gia đoạn sớm mức D1 ở nhóm can thiệp: tiến triển nặng lên sang giai đoạn D2, D3, không thay đổi vẫn ở giai đoạn D1, tiến triển hoàn nguyên về giai đoạn D0.
Xác định tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm mức D2 ở nhóm can thiệp: tiến triển nặng lên sang giai đoạn D3, khơng thay đổi vẫn ở giai đoạn D2, tiến triển hồn nguyên về giai đoạn D0, D1.
Tất cả học sinh sau khi đưa vào đối tượng nghiên cứu đều được ghi nhận đầy đủ, chính xác thơng tin như: địa chỉ liên lạc, địa chỉ gia đình, số điện thoại của phụ huynh học sinh... để tiện việc liên lạc với bệnh nhân khi cần thiết.
Tất cả học sinh là đối tượng nghiên cứu đều được hướng dẫn về cách phòng và chữa bệnh răng miệng: về chế độ ăn thích hợp, chế độ chăm sóc răng miệng để đạt kết quả tốt, được tư vấn từ bỏ các yếu tố nguy cơ để phòng và tránh bệnh răng miệng.
Tất cả học sinh là đối tượng nghiên cứu đều được khám tại thời điểm trước can thiệp, tái khám sau 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng để theo dõi, đánh giá.
2.3.5. Độ tin cậy
Trong khi khám có 5 - 10% các mẫu được khám lại bởi cùng một người khám và bởi một người khác để đánh giá độ tin cậy trên cùng người khám và giữa những người khám khác nhau, phiếu khám được ghi lại như bình thường. Sau đó lập bảng tính chỉ số Kappa và so sánh với phân loại chuẩn [18]:
0,0 - 0,2 : khơng phù hợp, phù hợp rất ít. 0,2 - 0,4 : phù hợp nhẹ, phù hợp yếu.
0,4 - 0,6 : phù hợp mức trung bình, phù hợp vừa. 0,6 - 0,8 : phù hợp chặt chẽ.
0,8 - 1,0 : phù hợp hầu như hoàn toàn.
Kết quả thu được: chỉ số Kappa = 0,8 đạt mức độ phù hợp chặt chẽ trong khám răng miệng.
2.3.6. Hạn chế sai số trong nghiên cứu
Số liệu đã thu thập được, được làm sạch thơ sau đó nhập trên chương trình Epi info
6.04 có sử dụng bước nhảy và phần mềm CHECK để hạn chế sai số do nhập số liệu. Nhóm nghiên cứu gồm các bác sỹ có trình độ chun mơn cao, được tập huấn kỹ về cách khám và cách ghi phiếu.
2.4. Nghiên cứu thực nghiệm
2.4.1. Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm
Đối tƣợng nghiên cứu là các răng 4 - 5 (răng hàm nhỏ vĩnh viễn thứ nhất và
thứ hai) được nhổ để chỉnh nha thu thập từ các phòng khám trên địa bàn Hà Nội.
Tiêu chuẩn lựa chọn: răng không bị sâu vỡ, thân và chân răng cịn ngun
vẹn. Quan sát dưới kính lúp thấy lớp men mặt ngồi cịn ngun vẹn. Chỉ số Diagnodent < 13.
Tiêu chuẩn loại trừ: Có vết trắng hoặc đốm nâu trên bề mặt, thiểu sản men,
răng bị nhiễm màu tetracycline, răng nhiễm fluor, răng có lỗ sâu chẩn đốn theo ICDAS, thân hoặc chân răng bị gãy, vỡ hoặc răng có chỉ số Diagnodent > 13.
2.4.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Viện 69 - Bộ Tư Lệnh Lăng.
2.4.3. Phương pháp nghiên cứu
Là nghiên cứu invitro – nghiên cứu thực nghiệm trong phịng thí nghiệm, can thiệp, có đối chứng. Nhằm xác định những bằng chứng ngấm fluor vào men và ngà răng về mặt mơ học. Mơ tả hình thái dưới kính hiển vi điện tử quét.
2.4.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu
2.4.4.1. Vật liệu và công cụ thu thập thông tin: Dụng cụ và vật liệu chuẩn bị mẫu răng
Máy lấy cao răng siêu âm Khay quả đậu, gắp
Tay khoan chậm đầu thẳng
Đĩa cắt kim cương kích thước 15x0.1mm, 20x0.1mm Bàn chải lơng mềm
Lọ thủy tinh nút mài
Sơn chống axit (nail polish, Revlon – USA): màu xanh và màu nâu Thiết bị Diagnodent 2190-KaVo (Đức).
Dụng cụ và vật liệu phịng thí nghiệm Kính hiển vi điện tử quét
Khay thủy tinh có chia ơ Cốc Thủy tinh các loại. Hóa chất
Nước bọt nhân tạo Biotene Axit Phosphoric 37%
Kem đánh răng Colgate trẻ em Véc-ni fluor Enamelast
Cồn 50°, 70°, 85°, 96°, 100°. Ether nguyên chất.
Vàng (DeskII, Dentor Moorestown, NJ, United States). 2.4.4.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bƣớc 1: Chuẩn bị mẫu răng nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm 60 răng các loại đã nhổ, được bảo quản trong lọ đựng nước bọt nhân tạo.
Răng được vệ sinh sạch, lấy bỏ hết những tổ chức phần mềm cịn dính trên thân răng chân răng, và đánh bóng bằng chổi cước.
mỗi nhóm 30 răng.
Đo chỉ số Diagnodent trước lúc khử khống.
Đánh dấu thống nhất vị trí đo và can thiệp trên các răng bằng tay khoan chậm và đĩa cắt kim cương kích thước 15 x 0,1 mm.
Khử khoáng vùng can thiệp bằng axid Phosphoric 37% trong 15 giây. Rửa sạch bằng tay xịt hơi nước của ghế nha khoa.
Thổi khô. Đo chỉ số Diagnodent sau lúc khử khoáng tại cửa sổ men.
Ngâm răng trong nước bọt nhân tạo, ở nhiệt độ phòng cho đến khi được sử dụng.